RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT

TAHUN ANGGARAN 20….

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk Tahun
Volume Kondisi Merk/model an
Perolehan
Modal
Kursi kursi lipat citose m2 2 rusak citose m2 2014 5
 Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk an

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Volume
Merk Tahun
Volume Kondisi Merk/model Perolehan
 Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk an

Total Keb

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]
Satuan Kisaran Harga Total Harga

unit Rp 500,000 Rp 2,500,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Satuan Kisaran Harga Total Harga
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Satuan Kisaran Harga Total Harga

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Satuan Kisaran Harga Total Harga
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : Ambulance

Exsisting
No Nama barang/ Jasa display Spesifikasi
3.2" TFT LCD Model/ Merk
Multipurpose
(Resolution: 240 x 400
emergency Volume Kondisi Merk/model
pixel), SpO2,strecher
BPM, SpO2
YDC-3D (model
limit, Level Bar, duduk),
Barang/jasa warna orange,
screen
Heartbeat sizewave, bahan
5 inch, Time
aluminium,
resolusi
and Date, ukuran
480x272
Alarm volume, BIONET
pixel, Gesunde BIONET
Gesunde
1 Brankart 197x56xadjustable
parameter NIBP, SPO2, medicalOXY9WAVE 0 baru OXY9WAVE
medical
Beneview T1
Battery status and VET VET
ECG, temp, PR,
brightness, Sensor RR, PORTABLE Portable
PORTABLE
2 Monitor portable dimensi 16x9x11
seperation, alarmcm VETERINAR 0 baru mindry
VETERINARY
silence,
BOX
Tabung
Head charging
AULDEY
oksigen
immobillizer status
original
kecil 2
adult, Y PULSE PULSE
3 oxymeter portable and
liter,power
(Transparan)
tahan regulator,connection
P =gelas
air, memiliki 30 cm.. OXIMETER 0 baru OXIMETER
L = 16 cm
regulator
lubang +T flow
telinga= 14 cm,
meter,
yang Tol-Box Tamiya Tol-Box Tamiya
4 Box kit bertangga
NK selang,
besar, dapatbaut, kunci Auldey
mengapung 0 baru Auldey
pasair,
di untuk regulator,
terdapat box Gesunde
dua sisi Gesunde
5 Oksigen portable penyimpankepala, ukuran medical
penompa 0 baru medical
25,2 x 40 x 16 cm, bahan Gesunde Gesunde
6 Head Imobile busa, medical 0 baru medical
bahan plyester, ukuran
7 Tas emergency 55x31,5x33 cm Tianyi bags 0 baru Tianyi bags
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU Disetujui oleh :

2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

1 unit Rp 12,500,000 Rp [Link]

12,500,000 BLUD

1 unit Rp 26,680,500 Rp 26,680,500 [Link] BLUD

1 unit Rp 7,150,000 Rp [Link] BLUD

7,150,000

1 unit Rp 325,500 Rp 325,500 [Link] BLUD

1 unit Rp 1,200,000 Rp [Link]

1,200,000 BLUD

1 unit Rp 1,470,000 Rp [Link]

1,470,000 BLUD

1 unit Rp 121,940 Rp [Link] BLUD

121,940

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : ambulan
Home Mighty Shears
Gunting, Dapat dipisah
untuk digunakan sebagai Exsisting
pisau ataupun gunting,
No Nama barang/ Jasa MemilikiSpesifikasi
10 fungsi yaitu Model/ Merk
pembuka tutup botol, Volume Kondisi Merk/model
obeng, kacang cracker,
gunting, kawat stripper,
ART pengupas sayuran, scaler
tissue softpack
ikan, pisau, cutterisi 250
tulang
1 Tissue set
dan pisau pemotong paseo tissue 0 0 paseo tissue
Memiliki 10 fungsi yaitu
2 Pewangi mobil pembuka tutup
Energyc Car botol, PenghStella
Freshener 0 0 Stella
obeng, kacang cracker,
gunting, kawat stripper,
3 Spray Aerosol
pengupas Apple scaler R Stella
Pengharum
sayuran, 0 0 Stella
ikan, pisau, cutter tulang Tokokadounik 0
4 Gunting dan pisau pemotong 0 Tokokadounik
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU Disetujui oleh :

2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

24 box Rp 11,900 Rp 285,600 [Link] BLUD

2 box Rp 130,800 Rp 261,600 [Link] BLUD

4 unit Rp 20,610 Rp 82,440 [Link] BLUD

2 unit Rp 80,000 Rp 160,000 [Link] BLUD

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Bolpen
Mata pena Exsisting
No Nama barang/ Jasa menggunakan teknologi
Spesifikasi Model/ Merk
orbit cut dan space ball
Pegangan tidak licin, Volume Kondisi Merk/model
Mata pena
ATK Isi 100 Lembar, Dimensi
menggunakan teknologi Standard Ball Standard Ball
Pack (P x L x T) : 18 x 25 x 5,
orbit
DimensicutPcs
dan: 18space
x 25 xball,
0.50 Point AE7 0.5 Point AE7 0.5
Pulpen isi 12
cm, pcsPack : 1.55 kg,
Berat Bolpen Buku 0
Mirage 0 Bolpen
Dilengkapi dengan Hard Tulis Mirage Buku
Buku Cover Ekspedisi 0 0 Tulis Ekspedisi

Tipex Penghapus pena (tip-ex), TypJoyko 0 0 Joyko

 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2 box Rp 29,900 Rp 59,800 [Link] BLUD

4 unit Rp 20,900 Rp 83,600 [Link] BLUD

1 box Rp 63,900 Rp 63,900 [Link] BLUD

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Cetakan
ukuran F4 dengan print
1 Form observasi observasi ambulan Paper one 0 0 Paper one
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

12 rim Rp 39,900 Rp 478,800 [Link]

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : AMBULAN/UGD

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

ObatEpinefrin (Adrenalin)
injeksi i.v s.k. i.m 1 mg
1 ml

2 Atropin Injeksi I.M / I.V / S.K 0,25 Mg /Ml ( Sulfat )

3 Diazepam Inj 5Mg/ Ml

4 Fitomenadion (Vit K1) Inj.10 Mg/ Ml

5 Asam Traneksamat Inj 50mg/ml

6 Deksametason Inj. 5Mg/Ml (I.V./I.M.)

7 Furosemid Injeksi I.V./I.M. 10 Mg/Ml

8 Tramadol Injeksi

9 Ondansetron 4 Mg Injeksi

10 Parasetamol Rect Tube 125mg (Dumin)

11 Diazepam Rectal 10 Mg

12 Issosorbit Dinitrate (Isdn) 5 Mg Tab

13 Asetylsisteine 200 Mg Kaplet

14 Nifedipine 10 Mg Tab

15 captropil 25 mg tab
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 NIOSH approved N95
particulate respirator, isi
1 box 20 pcs Meets
NIOSH 42 CFR 84 N95
requirements for a
minimum 95% filtration RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
efficiency against solid
and liquid aerosols that TAHUN ANGGARAN 20….
do not contain oil. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
- NIOSH approval
number: TC-84A-0007
Unit -:OSHA Assigned
AMBULANCE/UGD
Protection Factor (APF)
10
NIOSH approved N95
particulate respirator Exsisting
No Nama barang/ Jasa - MeetsSpesifikasi
NIOSH 42 CFR Model/ Merk
84 N95 requirements for Volume Kondisi Merk/model
a minimum 95%
filtration efficiency
Bahan Habis Pakai Kesehatan
against (BHP)
solid and liquid
Ukuran
aerosolsMthat powder,
do notisi
1 Handscon 100
contain oil. Sensi gloves 100 0 Sensi gloves
Bertali,
-Bertali isi 50 3lembar,
NIOSHkaret,
approval ply 3
2 Masker ply construction
construction,
number: isi 50
TC-84A-0007 Sensi mask 50 0 Sensi mask
-lembar
OSHA Assigned
3 Masker Protection Factor (APF) Sensi mask 50 0 Sensi mask
10 3M masker 3M masker
4 Masker N95 0 0 N95

5 Nasal kanul Dewasa

6 Nasal kanul Anak

7 Nasal kanul Bayi

8 non rebrithing mask anak

9 non rebrithing mask dewasa

10 Gudel 40 mm

11 Gudel 60 mm

12 Gudel 90 mm

13 ETT balon no.3

14 ETT balon no.5

15 ETT balon no.7

16 Suction canul no.8

17 Suction canul no.10

18 Suction canul no.12

19 Urine bag 500cc

20 Folley kateter no. 16

21 Infus Set Makro

22 Infus Set Mikro

23 Mikropor 1 inch

24 Hipafix 1 gulung

25 Spuit 10 cc
26 Spuit 5 cc

27 Spuit 3 cc

28 Spuit 1 cc

29 Abocath no. 18

30 Abocath no. 20

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

31 Abocath no.22

32 Abocath no.24

33 Abocath no. 26

34 Alkohol swabs

35 kassa steril

36 kassa gulung

37 iodiodyn
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2017 12 box Rp 48,000 Rp 576,000 [Link] Belanja BLUD

2017 12 box Rp 28,000 Rp 336,000 [Link] Belanja BLUD

2017 12 box Rp 20,000 Rp 240,000 [Link] Belanja BLUD

6 box Rp 229,000 Rp 1,374,000 [Link] Belanja BLUD

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Linen
berbahan epoxy duco Gesunde Gesunde
1 Bed screen finishing steel medical 2 bagus medical
surgical
2 Duk kain Ukuran 25 x 25 cm, diamet
drapes 0 Baru surgical drapes
Gesunde Gesunde
3 Penutup alat instrume Ukuran 90x125 cm, bahanmedical 0 baru medical
kiddy
4 washlap 1 washlap segiempat, 1 wa
washlap 0 Baru kiddy washlap
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2017 2 Unit Rp 1,000,000 Rp [Link]

2,000,000

1 Pack Rp 150,000 Rp 150,000 [Link]

6 Unit Rp 115,000 Rp [Link]

690,000

10 Pack Rp 19,900 Rp 199,000 [Link]

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : UGD

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi

Pelatihan
1 Pelatihan EKG Unlimited Diklat RS HarKit 1 Unlimited
Diklat RS
2 Pelatihan kardiologi dasar 5 SKP HarKit/RSCM 0 Unlimited
ProEm/Perki
3 Pelatihan BTCLS 5 SKP 2 3 tahun

4 Pelatihan BTCLS 3 SKP Emergency 119 1 3 tahun

5 Pelatihan BTCLS 3 SKP AGD 118 1 3 tahun

 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi
Diketahui Oleh :
No Pejabat Berwenang Nama Tanda Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
2 [Link] TU/ [Link]

Disetujui oleh :

No Pejabat Berwenang Nama Tanda Tangan

1 [Link] TU

2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
Untuk pengajuaan pelatihan sertakan 'GAP KOMPETENSI'
KEBUTUHAN BARANG UNIT
UN ANGGARAN 20….
T UMUM DAERAH JAGAKARSA

Exsisting
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga
Tahun
Merk/model Perolehan

Diklat RS HarKit 2013 1 Unit Rp 2,500,000 Rp 2,500,000

Diklat RS HarKit/RSCM 1 Unit Rp 15,000,000 Rp 15,000,000

Proemergency/Perki
2013 2 Unit Rp 2,000,000 Rp 4,000,000
Emergency 119 2014 1 Unit Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

AGD 118 2016 1 Unit Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Exsisting
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga
Tahun
Merk/model Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama
NIP

Diterima oleh :

Disetujui oleh :

n dari kolom nama barang/jasa

m nama barang/jasa
kolom nama barang/jasa
 --> Di isi tahun

hal.1

Keterngan
Keterangan Sumber
Anggaran

Kampus Poltekkes JKT 1 Belanja BLUD

RS HarKit Belanja BLUD

ProEm Belanja BLUD

Emergency 119 Belanja BLUD

AGD 118 Belanja BLUD

 --> Jika permintaan hanya 1
Paraf Kasie halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

hal. 2
Keterngan
Sumber
Keterangan Anggaran
a, ………………. --> Di isi tanggal pembuatan
ggung Jawab --> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal
ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Makan Minum Rapat/Kegiatan

 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
[Link] TU/
2
[Link]

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 [Link] TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20….
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, ……………….
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1