RM 11.
2/OBC/RSSR/2017
Nama :
OBSERVASI BALANCE CAIRAN
Tgl. Lahir : (L/P)
RSU SEMARA RATIH No. RM :
TANDA-TANDA VITAL
GCS PEMASUKAN/INTAKE PENGELUARAN/OUTPUT
Hari/tgl
ORAL ENTERAL PARENTERAL Total BAK Total CVP CM-CK
/jam Muntah Drain NGT IWL
T N R [Link] E V M Jml Jml Jenis Jml cairan (cc) BAB cairan
Jenis Jenis warna WSD (cc) (cc)
(cc) (cc) cairan (cc) masuk Warna keluar
KETERANGAN PENJELASAN : Jumlah kebutuhan cairan/24 jam :………………….cc
- Setiap petugas wajib mengisi format ini sesuai dengan kegiatan dan pengamatan selama bertugas Jumlah pemasukan cairan/24 jam :………………….cc
- Setiap penggantian jaga wajib dihitung cairan masuk dan cairan keluar Jumlah pengeluaran cairan/24 jam :…………………..cc
- Balance cairan wajib dihitung setiap 24 jam (jam 06.00)
BALANCE CAIRAN DALAM 24 Kekurangan :………….cc
JAM Kelebihan :…………….cc
(07.00-06.00) Balance seimbang