KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUD PADANGAN KAB. BOJONEGORO
INSTALASI PUSAT PELAYANAN STERILISASI
PENITIPAN / PEMINJAMAN ALAT
NAMA / UNIT : ................................. DATANG TGL : ............................ DIAMBIL TGL : ........................
TELP : ................................. PK : ............................ I. PK : 07.30 s/d 09.00
LANTAI : II. PK : 13.00 s/d 14.00
III. PK : 15.00 s/d 16.00
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BERAT KETERANGAN
PENERIMAAN PENGAMBILAN
UNIT IP2S IP2S UNIT
(.......................................) (.......................................) (.....................................) (.....................................)
Keterangan :
1. Pengambilan barang tanpa bukti tidak dilayani 3. Kemasan cacat / rusak jangan diterima
2. Pengeluaran barang harus sesuai dengan 4. Kemasan melampaui batas ED serahkan kembali ke
penerimaan IP2S
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUD PADANGAN KAB. BOJONEGORO
INSTALASI PUSAT PELAYANAN STERILISASI
PENITIPAN / PEMINJAMAN ALAT
NAMA / UNIT : ................................. DATANG TGL : ............................ DIAMBIL TGL : ........................
TELP : ................................. PK : ............................ I. PK : 07.30 s/d 09.00
LANTAI : II. PK : 13.00 s/d 14.00
III. PK : 15.00 s/d 16.00
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BERAT KETERANGAN
PENERIMAAN PENGAMBILAN
UNIT IP2S IP2S UNIT
(.......................................) (.......................................) (.....................................) (.....................................)
Keterangan :
1. Pengambilan barang tanpa bukti tidak dilayani 3. Kemasan cacat / rusak jangan diterima
2. Pengeluaran barang harus sesuai dengan 4. Kemasan melampaui batas ED serahkan kembali ke
penerimaan IP2S