RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45 C Nanga Pinoh
Telp. (0568) 22355 Fax. (0568) 21645
Email : rscitrahusadangp@[Link]
MELAWI – KALBAR
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : /SKD/RSCH/IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Citra Husada menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Lk / Pr
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan kesehatan fisik (vital sign) dengan
cermat oleh dokter, dan dinyatakan ………………………………………….. untuk saat ini.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Nanga Pinoh, ………………………………..
Dokter yang menerangkan
____________________
Keterangan lainnya :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :