MR.
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER PELAKSANA TINDAKAN :
NAMA PENERIMA INFORMASI :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. DIAGNOSIS :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. TINDAKAN KEDOKTERAN :
4. INDIKASI TINDAKAN :
5. TATA CARA :
6. TUJUAN :
7. RISIKO :
8. KOMPLIKASI :
9. PROGNOSIS :
[Link] :
Makassar,
Nama & tandatangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Nama & tandatangan pasien/&keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari
informasi tsb dan telah memahaminya.
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
...................................................................................................................................................
terhadap saya.:
Saya memahami pentingnya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa
Makassar, tanggal pukul:
Yang menyatakan* Saksi :
( ) ( )()
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan
persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................
terhadap saya.
Saya memahami pentingnya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Makassar, tanggal pukul:
Yang menyatakan Saksi :
( ) () ()
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan penolakan
tindakan, maka yang menyatakan penolakan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER YANG MERAWAT :
NAMA PENERIMA INFORMASI :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. DIAGNOSIS (WD & DD) :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. USULAN PERAWATAN :
4. MANFAAT :
5. RISIKO :
6. KOMPLIKASI :
7. PROGNOSIS :
8. ALTERNATIF LAIN :
Makassar, tanggal pukul : Nama & tandatangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.
Nama & tandatangan pasien/&keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari informasi tsb dan telah
memahaminya.
MR.
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
dengan ini menyatakan persetujuan umum untuk pemeriksaan medis rutin dan perawatan secara
umum terhadap saya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa
Makassar, tanggal pukul:
Yang menyatakan Saksi :
( ) ( ) ()
MR.
PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER YANG MERAWAT :
NAMA PENERIMA INFORMASI :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. DIAGNOSIS (WD & DD) :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. TINDAKAN KEDOKTERAN :
4. INDIKASI TINDAKAN :
5. TATA CARA :
6. TUJUAN :
7. RISIKO :
8. KOMPLIKASI :
Makassar, tanggal pukul : Nama & tandatangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.
Nama & tandatangan pasien/&keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari informasi tsb dan telah
memahaminya.
MR.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan.............................................
....................................................................................................................................................
terhadap saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa
Makassar, tanggal pukul:
Yang menyatakan Saksi :
( ) ( ) ()
MR.
INFORMED CONSENT TRANSFUSI DARAH
NAMA PASIEN : TGL LAHIR :
[Link] MEDIS : RUANGAN :
1. Dengan inisaya memberikan wewenangkepada [Link] Sudirohusodo
untuk melakukantransfusidarah atau produk darahkepada saya/diri
pasienjikadianggap perluatau dianjurkanselamaperawatan saya/pasien.
2. Saya memahami bahwaindikasi untuktransfusidarah adalahkarena
saya/pasienmemilikikebutuhan medisuntukdarah atauproduk darah tsb.
3. Saya memahami bahwa transfusi darahdiberikan melalui pembuluh darah vena,
paling sering di lengan dengan menggunakan jarumsteril.
4. Sayamemahami manfaatdaritransfusidarah mungkinmencakup satu ataulebih hal
berikut: meningkatnya suplaioksigenke tubuh,menjagatekanan darah,
memperbaikialiran darah, dan mempertahankanhidup.
Untuk pasiendengan gangguanpembekuan darah, pemberian transfusitrombosit,
plasma, dan/atau produkdarah lainnyadapat mencegahatau mengurangiperdarahan
abnormal.
5. Saya mengerti bahwa ada kemungkinan risiko dari pemberian transfusi darah yaitu
Risiko umum dapat mencakup satu atau lebih hal-hal berikut : demam, ruam,
sakit kepala dan memar ringan atau reaksi lokal pd pembuluh darah di daerah
transfusi diberikan.
Risiko lain yang lebih serius jarang terjadi dan mungkin termasuk yang berikut :
reaksi alergi serius, infeksi bakteri atau infeksi virus seperti virus hepatitis dan
virus HIV (Human Immunodeficiency Virus).
Saya memahami bahwa resiko tertular penyakit menular dari transfusi darah
rendah karena darah/ produk darah tsb diuji di laboratorium yang sudah
terstandar.
6. Saya mengerti konsekuensi yang mungkin terjadi jika menolak transfusi darah
dapat menyebabkan penyakit/trauma bertambah serius atau kematian.
7. Saya mengakui dan telah menerima bahwa tidak ada jaminan terhadap manfaat
dan konsekuensi dari transfusi darah.
8. Saya mengakui telah membaca semua informasi diatas dan telah memahami
informasi tsb serta telah diberi kesempatan untuk bertanya kemudian telah dijawab
oleh dokter/tenaga kesehatan lain.
Makassar,tgl pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat
:
dengan ini menyatakan persetujuan untuk transfusi darah terhadap saya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa
Yang menyatakan Saksi :
( ) ( ) ()
Nama lengkap Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan
persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
INFORMED CONSENT HEMODIALISIS
1. Saya, ………….(nama pasien)……. telahdiberitahu bahwaginjal saya
tidak berfungsidengan baik dan memerlukanhemodialisisuntuk
[Link] memahamibahwa hemodialisismerupakan
prosedur untuk mempertahankan kelangsungan hidup saya dan bukan untuk
mengobati gagal ginjal.
2. Prosedurhemodialisis diperlukan untuk menangani kondisi saya,hal tsb telah
dijelaskankepada saya olehdokterdan memahami prosedurtersebut sebagai berikut:
Hemodialisisakan membersihkan darahdenganmemompamelaluialat yang
akanmembuang sisa metabolismedankelebihan [Link] memahami
prosedurhemodialisisyaitumemasukkantabung dan/ ataujarumke dalam pembuluh
darahatau melaluikateterdan menggunakanginjalbuatanuntuk menyaringdarah.
Saya juga mengerti bahwa dengan melakukan prosedurhemodialisis, saya mungkin
perlutes laboratorium, radiologi danprosedurpembedahanuntuk
memastikanperalatan berfungsi dengan baik serta efektivitas dari pengobatan.
3. Saya telahdiberitahubahwa risikoyang berhubungan denganhemodialisis tsb jarang
terjadi yaitu :
-Kontaminasibakteri dan/virus(mis :HepatitisB atau C) dapat menyebabkan
infeksi yang disebutSepsis.
-Perdarahan akibatmasalah pembekuan darah ataupemutusantabungdarah.
- Kerusakan seldarah merah, yang dikenal sebagai hemolisis.
- Perdarahaninternal atau perdarahan pada tempat masuknya tabung/jarum.
-Infeksipada kateter atau fistula.
-Masuknya udara/embolike dalam aliran darah.
-Shock atauserangan jantung.
-Reaksialergiterhadap obat, cairan/solution, ginjal buatan atauperalatan lain yang
digunakanselamahemodialisis.
-Pembekuanpada tempat masuknya tabung/jarum.
4. Saya juga telah diberitahu bahwa mungkin ada beberapa efek samping yang
berhubungan dengan hemodialisis akibat perubahan cairan dan kimia selama atau
setelah pengobatan hemodialisis. Beberapa efek samping tersebut yaitu
osteoporosis, ketidakseimbangan elektrolit, sakit kepala, mual, pusing, pingsan,
denyut jantung tidak teratur, penurunan tekanan darah, kram otot dan kebingungan
ringan.
5. Prosedur hemodialisis dan alternatif hemodialisis telah dijelaskan kepada saya.
Saya memahami alternatif untuk hemodialisis yaitu : dialisis peritoneal, atau
transplantasi.
6. Saya mengerti bahwapenting untuk mengikuti pembatasan makanan [Link]
tersebut menjadi tanggung jawab saya untuk mengikuti pembatasan diet dan jika
dilaksanakan maka dapat menyebabkan penyakit tulang, kalsifikasi hati , pembuluh
darah dan kulit, gagal jantung dan bahkan kematian mendadak. Di samping itu,saya
mengerti bahwa menjadi tanggung jawab saya untuk minum obat sesuai yang
diresepkan oleh dokter. Keberhasilan hemodialisis juga tergantung persetujuan
pengobatan jangka waktu yang ditentukan sehingga darah saya dapat dibersihkan
secara adekuat.
7. Saya akan segera memberitahu dokter jika terdapat reaksi yang merugikan atau
masalah yang berhubungan dengan hemodialisis.
8. Saya memberikan wewenang untuk hemodialisis selanjutya, kecuali saya
mencabut persetujuan ini. Persetujuan ini dapat diperpanjang setiap tahun.
9. Saya telah membaca dan memahami isi dari persetujuan ini. Saya telah diberi
kesempatan untuk bertanya dan mengerti jawaban yang diberikan dokter.
Makassar,tgl pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat
:
dengan ini menyatakan persetujuan untuk hemodialisis terhadap saya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa
Yang menyatakan Saksi :
( ) ( ) ()
Nama lengkap Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan
persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai
penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh.................................................................
yang berjudul :
dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan
yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin
akan dijumpai,saya :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
[Link] :
Pekerjaan :
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian/penapisan dan/atau uji
klinik di atas dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun,
berhak membatalkan persetujuan ini.
Makassar, tgl
Mengetahui Yang menyetujui
Penanggung jawab penelitian Peserta Penelitian/uji klinik
() ()
Saksi :
( )
MR.
PERSETUJUAN WALI SUBYEK PENELITIAN/ UJI KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
[Link] :
Pekerjaan :
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan secukupnya mengenai
penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh.................................................................
yang berjudul :
dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan
yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin
akan dijumpai,dengan sukarela menyetujui diikutsertakan : anak/....................................
(Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan
persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat)
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
[Link] :
Pekerjaan :
Dalam penelitian/penapisan dan/atau uji klinik tersebut dengan catatan bila suatu waktu
merasa dirugikan, berhak membatalkan persetujuan ini.
Makassar, tgl
Mengetahui Yang menyetujui
Penanggung jawab penelitian Wali Peserta Penelitian/uji klinik
() ()
Saksi :
( )
MR.
INFORMED CONSENT ANESTESI
NAMA PASIEN : TGL LAHIR :
[Link] MEDIS : RUANGAN :
NAMA JENIS OPERASI/PROSEDUR :..........................................................................
1. Dengan ini memberikan wewenang kepada dr................................................. untuk
melakukan proses pembiusan/anestesi (lokal, regional atau general) yang
dibutuhkan untuk tujuan tindakan/prosedur pembedahan terhadap diri saya/...........
2. Saya memahami bahwa prosedur tersebut sesuai dengan indikasi dan observasi
klinis yang telah [Link] telah diberitahu hal-hal sebagai berikut:
Penjelasan dari prosedur anestesi tersebut.
Indikasi prosedur anestesi.
Risiko dan manfaat bagi pasien terkait dengan prosedur anestesi tersebut
berdasarkan informasi klinis yang tersedia.
Kemungkinan keberhasilan prosedur anestesi tsb.
Prosedur anestesi alternatif, termasuk risiko dan manfaatnya.
Siapa yang akan melaksanakan prosedur anestesi tsb.
Saya telah memahami informasi yang diberikan dan memberikan persetujuan ini
secara sukarela.
3. Saya menyetujui pemberian transfusi atau produk darah yang lain yang dianggap
penting selama periode peri-operatif.
4. Saya telah memberitahukan sepanjang pengetahuan saya tentang riwayat alergi
zat atau obat-obatan tertentu :
(jika tidak ada, dikosongkan) ...................................................................................
Makassar,tgl pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat
:
dengan ini menyatakan persetujuan untuk transfusi darah terhadap saya/ saya*,
bernama : , umur: tahun,laki-laki/perempuan*,alamat :
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa
Yang menyatakan Saksi :
( ) ( ) ()
Nama lengkap Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan
persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.