7.
Lembar Observasi Pasien : PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
Paraf &
Tgl / Jam Follow Up Pemeriksaan Terapi Nama PUSKESMAS WOHA
Petugas Alamat : Jl. BUYA HAMKA KEC. WOHA – KAB. BIMA. Telp. (0374) 81675
Email : puskesmaswoha@[Link]
REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Nama : Umur :
No RM :
Tgl Lahir : Pekerjaan :
Agama :
Telp : L/P : Status : Menikah/Belum/Janda/Duda.
Alamat :
Cara Bayar : BPJS / Umum
Kecamatan : Kab/Kota :
Lain-lain : ...................................
Pendidikan : Belum/Tidak Tamat SD SD SLTA Diploma Sarjana
Nama Suami / Ayah : .......................................................... Pekerjaan : .....................................................
Rujukan : Ya dari Dokter / Bidan / Paramedis : ...............................................................
Puskesmas/Pustu/Polindes : ................................................................
RS Lain : .....................................................
Penyebab Cedera/Trauma : Kecelakaan Lalu Lintas ( KLL ) Ya / Tidak Kode Trauma :
Melibatkan ........................................... Dengan ...........................
ALERGI OBAT : .................................................... PERAWAT JAGA : ...............................................
1. Masuk IGD tanggal : .......................... Jam .................... Diperiksa Dokter Jaga ....................................................
2. JENIS KASUS : Bedah Trauma Non Trauma
Non Bedah Internal Anak Obgyn THT
Mata Lainnya ........................................
3. ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK :
8. LAIN-LAIN : Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan tindakan ...................................................... S : Anamnesa :
Pada diri sendiri / anak / orang tua / .......................................................................................................
Yang tujuan dan resikonya telah dijelaskan oleh petugas medis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter
Nama / Tanda Tangan
Beri Tanda silang (X) pada kotak yang dipilih
( .................................................. ) ( ............................................ )
PA : DIAGNOSE KERJA : ............................................................................. Kode ICD
O : Pemeriksaan Fisik : - KU : BB : ................ Kg.
. ............................................................................... Kode ICD
- Kesadaran : GCS : Pupil : Isokor Anisokor.
. P : TERAPI/TINDAKAN
- Tensi : ..........mmHg. Nadi :........ x/mmt Suhu :.. ........ Respirasi ..........x/mmt
Tindakan Resusitasi Ya Tidak
- Air Way & Breathing : Jalan Napas : bebas Tersumbat NAMA &
TERAPI / TINDAKAN JAM TTD
Gerakan Dinding Dada : Simetris Tidak Simetris PETUGAS
Sesak Tidak Sesak
Suara Nafas Tambahan : Ada ............................... Tidak Ada
- Sirkulasi : Warna Kulit Pucat Normal
Nadi : Kuat Teratur
Kecil Tidak Teratur
Akral : Hangat Dingin Lembab/Diaphoresis
- Status Lokalis
6. TINDAKAN LANJUT :
Konsul Dokter Spesialis : Jam : ................ Dijadwalkan Jam : .....................
Instruksi : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Selesai / Keluar dari IGD jam : ................................................................
Keadaan : Membaik, Kontrol Poli ....................................... Tgl : .............................
Belum Membaik Ke Ruangan ........................ Tgl : ............ Jam ............
Alasan ..................................................................................................................
Menolak dirawat, Tanda Tangan : ....................... Nama Terang : ............................
Kategori Pasien : Merah Kuning Hijau Hitam Dirujuk Ke :........................................................... Atas Dasar :.....................................
a. Pemeriksaan Laboratorium : ........................................................................................................................... Meninggal Dunia hari : ........................... Tanggal : .................. Jam : ....................
b. Pemeriksaan Radiologi : ............................................................................................................................ Sebab Kematian : ...................................................................................................................
c. Pemeriksaan Lainnya : ...........................................................................................................................