Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB I
PENDAHULUAN

Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan upaya meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit
sudah merupakan suatu gerakan universal. Di Negara maju telah menggeser paradigma quality ke arah
paradigma baru quality-safety. Ini berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tapi juga
harus menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari suatu proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Saat ini perkembangan masyrakat yang semakin kritis
mengharuskan mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya. Tujuan keselamatan pasien di
rumah sakit adalah mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan visi, misi dan moto Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bitung, maka program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, mengurangi risiko Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) sehingga mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat ditingkatkan dan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat ditingkatkan. Upaya untuk mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf dilakukan secara terus menerus. Risiko dapat muncul dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik rumah sakit.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, padat
modal. Kompleksitas ini terjadi karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknik medis maupun administrasi
kesehatan.
Upaya peningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Oleh karena
itu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya tersebut dilaksanakan
melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak
lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula
masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan
sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan dunia kedokteran dan kesehatan
yang semakin pesat.
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah, masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum
yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bitung tercapai seperti yang
diharapkan maka dirasa perlu disusun program upaya peningkatan mutu rumah sakit yang merupakan
konsep dan prinsip peningkatan mutu rumah sakit. Program ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi
rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Bitung.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang disusun
secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Bitung menetapkan indikator rumah sakit
yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari akreditasi Pelayanan
KARS Versi 2012 dan mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2013. Indikator
kunci yang ditetapkan oleh RSUD Bitung diantaranya berdasarkan pada indikator mutu yang ada di
masing-masing unit dan skoring high risk, high volume dan problem prone.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB III
TUJUAN

A. TUJUAN UMUM
- Memberikan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien,
dan memberikan kepuasan kepada pasien.
- Meningkatkan mutu terus-menerus secara keseluruhan.

B. TUJUAN KHUSUS
 Dipilih dan ditetapkan indikator mutu di area klinis, area manajerial, area sasaran keselamatan
pasien, dan indikator International Library of Measures
 Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas
 Dilakukannya validasi data
 Dilakukannya benchmark
 Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
 Diselenggarakannya manajemen resiko
 Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
 Dimonitornya indikator dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
 Dianalisisnya secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien,
kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan International Library of Measures periode tahun
2016-2017 di tiap-tiap unit perawatan dan bagian, dengan membandingkan hasil pencapaian
dengan standar atau target yang telah ditetapkan.
 Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik
kepada Direkturdan Satuan Pengawas Internal.
 Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara periodik dari Direktur dan Satuan Pengawas Internal.
 Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
 Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
I. Penentuan prioritas
II. Pemilihan indikator mutu
III. Pemantauan Indikator mutu
IV. Pemantauan 5 area prioritas
V. Pemantauan Program Keselamatan Pasien
VI. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
VII. Pendidikan Staf
VIII. Penilaian Kinerja
IX. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
X. Pencatatan dan Pelaporan

B. RINCIAN KEGIATAN
I. Penentuan prioritas
Penentuan prioritas masalah dilakukan dengan tujuan untuk menentukan masalah apa yang
akan diprioritaskan untuk segera ditangani. Masalah yang telah dipilih kemudian dibuatkan indikator
untuk memudahkan memantau dan mengukur perubahan sesuai dengan yang diharapkan/
ditargetkan. Pemantauan harus dilakukan pada area klinis, manajerial, dan area sasaran
keselamatan pasien serta terhadap indikator International Library of Measures. Pemantauan
terhadap indikator-indikator ini dilakukan untuk periode setahun dan akan dievaluasi pada tahun
berikutnya.
a. Penyusunan program upaya peningkatan mutu oleh setiap unit/ instalasi
Kegiatan dilakukan di tingkat unit/instalasi dimana setiap unit/ instalasi membuat program
mengenai upaya peningkatan mutu.
b. Penentuan prioritas RSUD Bitung
Penentuan prioritas dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien bersama
Manajemen dan unit/ bagian terkait.
Prioritas ditentukan berdasarkan metode skoring dengan menggunakan nilai dan bobot. Nilai
ditentukan dengan rentang nilai 1-5, sedangkan bobot ditentukan berdasarkan :
 High volume
 High risk
 Problem Prone
Hasil penentuan prioritas masalah di tingkat unit/bagian akan dikaji berdasarkan matriks skoring.
Metode skor yang digunakan menggunakan rumus :

SKOR = NILAI X BOBOT

 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

II. Pemilihan Indikator Mutu

a. Indikator Klinis
Masing-masing area minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area klinis ditentukan
minimal ada sebelas (11) indikator klinis yang akan dievaluasi.
UNIT
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS KODE STANDAR
PELAYANAN
1. Asesmen Pasien Asesmen awal medis IAK1.1 100% Ruang rawat inap
dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK2.1 ≤ 140 menit Instalasi
Laboratorium pelayanan laboratorium kimia darah Laboratorium
& darah
rutin
3. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK3.1 ≤ 3 jam Instalasi Radiologi
radiologi pelayanan thoraks foto
4. Prosedur bedah Waktu tunggu operasi IAK4.1 ≤ 2x 24 jam Ruang rawat inap
elektif Kamar operasi
dan Kebidanan
5. Penggunaan Penulisan resep sesuai IAK5.2 ≥ 80% Instalasi Farmasi
antibiotik dan formularium
obat lainnya
6. Kesalahan Kesalahan Penulisan IAK6.1 0% Instalasi Farmasi
medikasi Resep (Prescription
(medication Errors)
error)dan
kejadian nyaris
cedera (KNC)
7. Penggunaan Pengkajian pre anestesi IAK7.1 100 % Instalasi Bedah
anestesi dan dilaksanakan untuk Sentral
sedasi pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
8. Penggunaan Kebutuhan darah bagi IAK8.1 100 % Bank Darah
darah dan produk setiap pelayanan tranfusi
darah
9. Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian IAK9.1 100 % Ruang rawat inap
dan penggunaan rekam medik 24 jam
rekam medis setelah selesai
pasien pelayanan rawat inap
10. Pencegahan dan Angka Phlebitis IAK10.5 5% Ruang rawat inap
pengendalian
infeksi,
surveilans dan
pelaporan
11. Riset klinis Penelitian dengan IAK11.3 ≥ 90% Sub Bidang
Informed Consent Kepegawaian,
Pendidikan dan
Pelatihan
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Indikator Manajemen
Masing-masing area manajemen minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area
manajemen ditentukan minimal ada sembilan (9) indikator manajemen yang akan dievaluasi.
AREA INDIKATOR
NO KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
MANAJEMEN MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin Ketersediaan obat di RS IAM.1.2 100 % Instalasi Farmasi
peralatan
kesehatan dan
obat yang penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan Ketepatan waktu IM2.1 100 % Sub Bidang
aktivitas yang penyampaian keuangan Perencanaan dan
diwajibkan oleh sesuai Pedoman Keuangan
peraturan Akuntansi Rumah Sakit
perundang – (PARS)
undangan
3. Manajemen Kejadian pasien pulang IM3.3 0% Ruang rawat inap
Resiko APS
4. Manajemen Utilisasi ruang VIP IM4.3 100 % Ruang rawat inap
Penggunaan VIP
Sumberdaya
5. Harapan dan Tingkat kepuasan pasien IM5.1 ≥ 80 % Ruang rawat inap
kepuasan pasien terhadap perawat
dan keluarga
6. Harapan dan Tingkat kepuasan perawat IM6.3 ≥ 80 % Sub Bidang
kepuasan staf terhadap manajemen Kepegawaian,
Pendidikan dan
Pelatihan
7. Demografi pasien diagnosis pasien dengan IM7.2 100 % Sub Bidang
dan diagnosis klinis DHF Rekam Medis
klinis
8. Manajemen Cost recovery rate IM8.1 ≥ 70% Sub Bidang
Keuangan Perencanaan dan
Keuangan
9. Pencegahan dan Edukasi Hand Hygiene IM9.1 100 % Ruang rawat inap
pengendalian dari
kejadian yang
dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien, dan staf
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Masing-masing area sasaran keselamatan pasien minimal ada satu (1) indikator, akan
dievaluasi sehingga dalam area klinis terdapat enam (6) indikator sasaran keselamatan pasien

AREA SASARAN
INDIKATOR SASARAN
NO KESELAMATAN KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
1. Ketepatan Persentase ISKP1 100 % IGD
identifikasi pelaksanaan prosedur Ruang Rawat
pasien identifikasi pada Inap
pemberian tranfusi
darah dan produk darah
2. Peningkatan Verifikasi pelap[oran ISKP2 100 % Ruang Rawat
komunikasi yang hasil kritis pemeriksaan Inap
efektif Laboratorium dengan
teknik READBACK dari
petugas rawat inap
kepada DPJP dan
ditandatangani dalam
24 jam
3. Peningkatan Persentase ISKP3 100 % Instalasi Farmasi
keamanan obat pemantauan
yang perlu penggunaan KCl 7,46%
diwaspadai yang diencerkan
4. Kepastian tepat Kelengkapan pengisian ISKP4 100 % Instalasi Bedah
lokasi, tepat format check list Sentral
prosedur, tepat keselamatan pasien
pasien operasi operasi
5. Pengurangan Persentase kepatuhan ISKP5 ≥ 80% Semua area klinis
infeksi terkait petugas kesehatan
pelayanan dalam melakukan
kesehatan kebersihan tangan
metode enam langkah
dan lima momen
6. Pengurangan Insiden pasien jatuh ISKP6 0% IGD
risiko pasien selama perawatan Ruang Rawat
jatuh rawat inap di rumah Inap
sakit
yang akan dievaluasi.

d. International Library of Measures

International Library of Measures terdiri dari 100 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai 8
indikator proses dan outcome.
AREA INDIKATOR
IINTERNATION INTERNATIONAL UNIT
NO KODE STANDAR
AL LIBRARY LIBRARY OF PELAYANAN
OF MEASURES MEASURES
1. Heart Failure Pemberian ACEI atau I-HF-3 100% Ruang Rawat
(HF) ARB untuk LVDS Inap

2. Stroke (STK) Pasien Stroke yang I-STK-10 100% Ruang rawat inap
diperiksa untuk
mendapatkan
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pelayanan rehabilitasi

3. Children’s Pemberian I-CAC-2 100 % Ruang rawat inap

Asthma Care Kortikosteroid untuk Anak (Melati)
(CAC) pasien asma anak yang
dirawat di rumah sakit
4. Nursing Angka kejadian gr II/ I-NSC-2 100% Ruang rawat inap
Sensitive Care lebih akibat perawatan
(NSC) di rumah sakit
5. Perawatan Persalinan elefktif I-PC-1 100 % Ruang rawat inap
Perinatal pervaginam atau sectio Nifas;
(Perinatal Care) Ruang NICU

e. Penyusunan Kamus Indikator Mutu

III. Pemantauan Indikator Mutu

a. Pengumpulan data indikator mutu
b. Analisa Data Indikator Mutu
c. Pelaksanaan Validasi Data Indikator Mutu
d. Trend di dalam rumah sakit (pemantauan data antar ruangan)
e. Pelaksanaan Benchmark

IV. Pemantauan Lima Area Prioritas

a. Pemilihan dan Pemantauan Clinical Pathway
RSUD Bitung berupaya memastikan terlaksananya perawatan yang efektif dan penggunaan
sumber daya yang efisien dalam upaya mencapai hasil pelayanan yang diharapkan.
Salah satu impelementasi penerapan 5 area prioritas ini adalah dengan penyusunan clinical
pathways yang merupakan algoritma perawatan pasien yang bertujuan untuk mengendalikan
variasi kasus, meningkatkan efisiensi, dan memperbaiki mutu pelayanan medis. Adapun ke-5
area yang menjadi prioritas tersebut adalah sebagai berikut:
1. Area Penyakit Dalam : Tuberkulosis Paru
2. Area Neurologi : Stroke Iskemik
3. Area Bedah : Appendicitis
4. Area Pediatri : Bronchopneumonia
5. Area Obstetri dan Ginekologi : Preeklampsia Berat
b. Audit Clinical Pathway

V. Pemantauan Program Keselamatan Pasien

Program Keselamatan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien yang akan dilaksanakan
berupa :
a. Pelaksanaan Manajemen Risiko
 Penetapan Manajemen Risiko di setiap Kelompok Staf Medis (KSM)/ Bagian/ Instalasi
 Pembuatan Register Manajemen Risiko RSUD Bitung Tahun 2016
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Monitoring Insiden Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, dan Kejadian Nyaris Cedera
c. Root Cause Analysis (RCA)
Pembuatan RCA berdasarkan laporan insiden yang masuk ke Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien dengan grading risiko warna kuning dan merah.
d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)/Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD)
FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk. RSUD Bitung membuat
FMEA/ AMKD 1 tahun sekali.

VI. Pencegahan dan pengendalian infeksi

Tim PMKP berkoordinasi dengan Komite PPI dan Tim IPCN dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Adapun monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Komite PPI dan Tim IPCN terhadap
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap beberapa kegiatan meliputi:
a. Melaksanakan surveilans
b. Melakukan investigasi outbreak
c. Membuat infection control risk assessment (ICRA)
d. Monitoring sterilisasi di rumah sakit
e. Monitoring manajemen laundry dan linen
f. Monitoring peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
g. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
h. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
i. Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
j. Monitoring pembokaran, pembangunan dan renovasi
k. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien
l. Monitoring hand hygiene kepada pasien, pengunjung, dan staf
m. Monitoring kepatuhan penggunaan APD

VII. Pendidikan Staf

Pendidikan dan pelatihan diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan kewaspadaan petugas
serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap Program PMKP. Rencana pelatihan yang
diberikan selama tahun 2016 adalah sebagai berikut:
a. Pelatihan yang terkait Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien:
 Pelatihan Pengumpulan Data Indikator Mutu dan Analisa Data
 Workshop Manajemen Risiko
 Workshop Gugus Kendali Mutu
 Pelatihan Komunikasi Efektif
 Bantuan Hidup Dasar
b. Pelatihan yang terkait Kesehatan dan Keselamatan Kerja
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Pelatihan Patient Safety

 Pelatihan K3RS
c. Pelatihan yang terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

VIII. Penilaian Kinerja

a. Penilaian Kinerja Individu
b. Penilaian Kinerja Unit
.
IX. Evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama lainnya
Setiap kontrak dan perjanjian kerjasama yang dilaksanakan di rumah sakit RSUD Bitung, harus
dilakukan evaluasi terhadap setiap kontrak dan perjanjian yang dilaksanakan.
Adapun kerjasama dengan pihak ketiga meliputi kerjasama :
1. Penggunaan alat kesehatan/ penunjang
2. Pemberian pelayanan kesehatan
3. Penyewaan lahan/ tanah/ bangunan untuk kegiatan bisnis
4. Rujukan dengan rumah sakit jejaring
5. Administrasi dan keuangan

X. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pencatatan
- Pencatatan Data Monitoring Indikator Mutu
- Pencatatan Analisa Data Indikator Mutu
- Pencatatan Validasi Data Indikator Mutu
- Pencatatan Laporan Insiden
b. Pelaporan
- Pelaporan Data Indikator Mutu
- Pelaporan Analisa Data Indikator Mutu
- Pelaporan Benchmark
- Pelaporan Insiden
- Pelaporan FMEA
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Dalam melaksanakan program Tim PMKP agar dapat berjalan dengan lancar dan sinergis,
maka dilakukan antara lain :
I. Penentuan prioritas
Pemantauan harus dilakukan pada area klinis, manajemen, dan area sasaran keselamatan pasien,
serta indikator Internasional Library of Measure. Pemantauan terhadap indikator-indikator ini
dilakukan untuk periode setahun dan akan dievaluasi pada tahun berikutnya.
a. Penyusunan program upaya peningkatan mutu oleh setiap unit/ instalasi
- Kegiatan dilakukan di tingkat unit/ instalasi dimana setiap unit/ instalasi membuat program
mengenai upaya peningkatan mutu.
- Program unit dipresentasikan kepada Direktur dan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien untuk selanjutnya dibuat area prioritas untuk RSUD Bitung untuk satu tahun berjalan.
b. Penentuan prioritas RSUD Bitung
- Penentuan prioritas dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien bersama
Direktur dan unit/ bagian terkait.
- Hasil penentuan prioritas masalah di tingkat unit/ bagian akan dikaji berdasarkan matriks
skoring. Proses pemberian skor dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien bersama direktur dan unit/ instalasi terkait.
- Dalam menentukan proses pemilihan penetapan indikator kunci kita menentukan skala
prioritas berdasarkan total skor tertinggi.
- Prioritas ditentukan berdasarkan nilai dan bobot.
Nilai ditentukan dengan rentang nilai 1-5.
Bobot ditentukan berdasarkan :
 High risk
1. Tidak berisiko
2. Risiko ringan
3. Risiko sedang
4. Risiko tinggi
5. Risiko sangat tinggi
High risk dengan bobot 40

 High volume
1. Tidak ada volume
2. Volume sedikit
3. Volume sedang
4. Volume banyak
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Volume sangat banyak

High volume dengan bobot 35

 Problem Prone
1. Hampir tidak pernah terjadi
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2. Jarang
Dapat dalam 2-5 tahun
3. Kadang
Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4. Sering
Dapat terjadi dalam minggu atau bulan
5. Sangat sering dan pasti
Terjadi dalam minggu atau bulan
Problem Prone dengan bobot 25
Penentuan dengan metode skor menggunakan rumus :

SKOR = NILAI X BOBOT

II. Pemilihan Indikator Mutu

- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat dengan Direktur dan pejabat
struktural/ Ketua KSM/ Bagian/ Kepala instalasi terkait dalam menentukan indikator prioritas.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyusun matriks indikator mutu di area klinis,
area manajerial, dan area sasaran keselamatan pasien.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memasukkan matriks indikator yang telah
tersusun ke dalam Program PMKP rumah sakit.
a. Indikator Klinis
Langkah penentuan indikator klinis oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien :
1. Mengacu pada indikator yang ada di Standar Pelayanan Minimal RS tahun 2013.
2. Indikator klinis dipilih berdasarkan salah satu indikator mutu unit dan juga berdasarkan
indikator standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2013 yang telah melalui proses
skoring di Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dan memiliki skor tertinggi.
3. Indikator yang sudah dipilih, ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi dengan profil/ kamus
indikator, formulir pencatatan harian, dan formulir untuk rekapitulasi data.
Masing-masing area klinis minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area klinis ditentukan
minimal ada sebelas (11) indikator klinis yang akan dievaluasi.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

UNIT
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS KODE STANDAR
PELAYANAN
1. Asesmen Pasien Asesmen awal medis IAK1.1 100% Ruang rawat inap
dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK2.1 ≤ 140 menit Instalasi
Laboratorium pelayanan laboratorium kimia darah Laboratorium
& darah
rutin
3. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK3.1 ≤ 3 jam Instalasi Radiologi
radiologi pelayanan thoraks foto
4. Prosedur bedah Waktu tunggu operasi IAK4.1 ≤ 2x 24 jam Ruang rawat inap
elektif Kamar operasi
dan Kebidanan
5. Penggunaan Penulisan resep sesuai IAK5.2 ≥ 80% Instalasi Farmasi
antibiotik dan formularium
obat lainnya
6. Kesalahan Kesalahan Penulisan IAK6.1 0% Instalasi Farmasi
medikasi Resep (Prescription
(medication Errors)
error)dan
kejadian nyaris
cedera (KNC)
7. Penggunaan Pengkajian pre anestesi IAK7.1 100 % Instalasi Bedah
anestesi dan dilaksanakan untuk Sentral
sedasi pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
8. Penggunaan Kebutuhan darah bagi IAK8.1 100 % Bank Darah
darah dan produk setiap pelayanan tranfusi
darah
9. Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian IAK9.1 100 % Ruang rawat inap
dan penggunaan rekam medik 24 jam
rekam medis setelah selesai
pasien pelayanan rawat inap
10. Pencegahan dan Angka Phlebitis IAK10.5 5% Ruang rawat inap
pengendalian
infeksi,
surveilans dan
pelaporan
11. Riset klinis Penelitian dengan IAK11.3 ≥ 90% Sub Bidang
Informed Consent Kepegawaian,
Pendidikan dan
Pelatihan

b. Indikator Manajemen
Langkah penentuan indikator manjemen oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien :
1. Mengacu pada indikator yang ada di Standar Pelayanan Minimal RS tahun 2013.
2. Indikator manajemen dipilih berdasarkan salah satu indikator mutu unit dan juga
berdasarkan indikator standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2013 yang telah
melalui proses skoring di Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dan memiliki
skor tertinggi.
3. Indikator yang sudah dipilih, ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi dengan profil/ kamus
indikator, formulir pencatatan harian, dan formulir untuk rekapitulasi data.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Masing-masing area manajemen minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area
manajemen ditentukan minimal ada sembilan (9) indikator manajemen yang akan dievaluasi.
AREA INDIKATOR
NO KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
MANAJEMEN MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin Ketersediaan obat di RS IAM.1.2 100 % Instalasi Farmasi
peralatan
kesehatan dan
obat yang penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan Ketepatan waktu IM2.1 100 % Sub Bidang
aktivitas yang penyampaian keuangan Perencanaan dan
diwajibkan oleh sesuai Pedoman Keuangan
peraturan Akuntansi Rumah Sakit
perundang – (PARS)
undangan
3. Manajemen Kejadian pasien pulang IM3.3 0% Ruang rawat inap
Resiko APS
4. Manajemen Utilisasi ruang VIP IM4.3 100 % Ruang rawat inap
Penggunaan VIP
Sumberdaya
5. Harapan dan Tingkat kepuasan pasien IM5.1 ≥ 80 % Ruang rawat inap
kepuasan pasien terhadap perawat
dan keluarga
6. Harapan dan Tingkat kepuasan perawat IM6.3 ≥ 80 % Sub Bidang
kepuasan staf terhadap manajemen Kepegawaian,
Pendidikan dan
Pelatihan
7. Demografi pasien diagnosis pasien dengan IM7.2 100 % Sub Bidang
dan diagnosis klinis DHF Rekam Medis
klinis
8. Manajemen Cost recovery rate IM8.1 ≥ 70% Sub Bidang
Keuangan Perencanaan dan
Keuangan
9. Pencegahan dan Edukasi Hand Hygiene IM9.1 100 % Ruang rawat inap
pengendalian dari
kejadian yang
dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien, dan staf

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Langkah penentuan indikator klinis oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien :
1. Mengacu pada indikator yang ada di Standar Pelayanan Minimal RS tahun 2013.
2. Indikator sasaran keselamatan pasien dipilih berdasarkan salah satu indikator mutu unit dan
juga berdasarkan indikator standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2013 yang telah
melalui proses skoring di Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dan memiliki
skor tertinggi.
3. Indikator yang sudah dipilih, ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi dengan profil/ kamus
indikator, formulir pencatatan harian, dan formulir untuk rekapitulasi data.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Masing-masing area sasaran keselamatan pasien minimal ada satu (1) indikator, sehingga
dalam area sasaran keselamatan pasien terdapat enam (6) indikator sasaran keselamatan
pasien yang akan dievaluasi.

AREA SASARAN
INDIKATOR SASARAN
NO KESELAMATAN KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
1. Ketepatan Persentase ISKP1 100 % IGD
identifikasi pelaksanaan prosedur Ruang Rawat
pasien identifikasi pada Inap
pemberian tranfusi
darah dan produk darah
2. Peningkatan Verifikasi pelap[oran ISKP2 100 % Ruang Rawat
komunikasi yang hasil kritis pemeriksaan Inap
efektif Laboratorium dengan
teknik READBACK dari
petugas rawat inap
kepada DPJP dan
ditandatangani dalam
24 jam
3. Peningkatan Persentase ISKP3 100 % Instalasi Farmasi
keamanan obat pemantauan
yang perlu penggunaan KCl 7,46%
diwaspadai yang diencerkan
4. Kepastian tepat Kelengkapan pengisian ISKP4 100 % Instalasi Bedah
lokasi, tepat format check list Sentral
prosedur, tepat keselamatan pasien
pasien operasi operasi
5. Pengurangan Persentase kepatuhan ISKP5 ≥ 80% Semua area klinis
infeksi terkait petugas kesehatan
pelayanan dalam melakukan
kesehatan kebersihan tangan
metode enam langkah
dan lima momen
6. Pengurangan Insiden pasien jatuh ISKP6 0% IGD
risiko pasien selama perawatan Ruang Rawat
jatuh rawat inap di rumah Inap
sakit

d. Indikator International Library of Measures

International Library of Measures terdiri dari 100 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai 8
indikator proses dan outcome.
AREA INDIKATOR
IINTERNATION INTERNATIONAL UNIT
NO KODE STANDAR
AL LIBRARY LIBRARY OF PELAYANAN
OF MEASURES MEASURES
1. Heart Failure Pemberian ACEI atau I-HF-3 100% Ruang Rawat
(HF) ARB untuk LVDS Inap

2. Stroke (STK) Pasien Stroke yang I-STK-10 100% Ruang rawat inap
diperiksa untuk
mendapatkan
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pelayanan rehabilitasi

3. Children’s Pemberian I-CAC-2 100 % Ruang rawat inap

Asthma Care Kortikosteroid untuk Anak (Melati)
(CAC) pasien asma anak yang
dirawat di rumah sakit
4. Nursing Angka kejadian gr II/ I-NSC-2 100% Ruang rawat inap
Sensitive Care lebih akibat perawatan
(NSC) di rumah sakit
5. Perawatan Persalinan elefktif I-PC-1 100 % Ruang rawat inap
Perinatal pervaginam atau sectio Nifas;
(Perinatal Care) Ruang NICU

e. Penyusunan Kamus Indikator Mutu

- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat pertemuan dalam pembahasan
Kamus Indikator
- Kamus indikator dibuat mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Tahun 2013, Akreditasi
KARS, dan JCI, serta literatur lainnya yang dapat dipercaya.
- Kamus indikator yang telah selesai dilaporkan kepada direktur.
- Kamus indikator yang sudah disahkan oleh Direktur dibagikan kepada seluruh pengumpul
data dan kepala instalasi yang ada di setiap unit.

III. Pemantauan Indikator Mutu

a. Pengumpulan Data Indikator Mutu
- Pengumpul data yang ada di setiap unit melakukan kegiatan pengumpulan data indikator
pada area klinis, area manajemen, dan area sasaran keselamatan pasien berupa sensus
harian pada formulir sensus harian yang dibagikan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien .
- Pengumpul data I dan II mengumpulkan data indikator mutu masing-masing dan tidak saling
memberitahukan data mereka satu sama lain.
- Setiap bulan hasil sensus harian dari pengumpul data I dan pengumpul data II dilaporkan
kepada Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
b. Pelaksanaan Validasi Data Indikator Mutu
- Pengumpul data I dan II melakukan validasi data di unit masing-masing bersama dengan
Kepala Instalasi dan Case Manager unit tersebut.
- Hasil data validasi di setiap unit dimasukkan ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien bersama-sama dengan Kepala Instalasi,
Case Manager dan Pengumpul data melakukan verifikasi data hasil validasi unit.
c. Analisa Data Indikator Mutu
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan data indikator mutu di area
klinis, area manajemen, keselamatan pasien dari pengumpul data di setiap unit yang telah
tervalidasi dan terverifikasi.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menginput data indikator mutu ke dalam
sistem komputer
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien merekap dan menganalisa hasil
pemantauan indikator mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali.
- Data yang dianalisa disajikan dalam bentuk grafik.
- Hasil analisa data indikator mutu dilaporkan kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit
(Satuan Pengawas Internal).
d. Trend di dalam rumah sakit (pemantauan data antar ruangan)
- Data indikator mutu setiap unit yang telah tervalidasi dan terverifikasi dilakukan analisa.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membandingkan hasil analisa data indikator
mutu antara unit satu dengan lainnya.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat analisa trend terhadap
pencapaian indikator.
e. Pelaksanaan Benchmark
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyiapkan surat permohonan benchmark
dan mengirim surat permohonan yang telah ditandatangani oleh Direktur ke Rumah Sakit
yang akan dilakukan benchmarking.
- Data indikator mutu RSUD Bitung 3 bulan terakhir dilakukan benchmark dengan data
indikator mutu Rumah Sakit tersebut.
f. Melakukan Publikasi Data
 Internal
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat triwulan
pencapaian program PMKP RSUD Bitung.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat dan mengedarkan analisa
data pencapaian program PMKP RS ke unit/ bagian/ instalasi terkait dalam bentuk
grafik tren.
 Eksternal
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan berupa grafik tren pencapaian indikator mutu RSUD Bitung.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan data mutu PMKP dan
meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur.
- Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyampaikan surat permohonan
publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur dengan dilengkapi data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan kepada Sub Bagian Humas untuk dipublikasikan melalui website
RSUD Bitung dan kepada Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit untuk dipublikasikan..
- Sub Bagian Humas mengunggah data mutu PMKP ke website resmi RSUD Bitung.
- Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit RSUD Bitung mempublikasikannya.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

IV. Pemantauan Lima Area Prioritas

a. Pemilihan dan Pemantauan Clinical Pathway berdasarkan lima area prioritas
RSUD Bitung berupaya memastikan terlaksananya perawatan yang efektif dan penggunaan
sumber daya yang efisien dalam upaya mencapai hasil pelayanan yang diharapkan.
Banyak hal yang dapat diukur dan diperbaiki, maka perlu untuk ditetapkan prioritas kegiatan
pengukuran dan perbaikan mutu. Prioritas ditetapkan berdasarkan beberapa hal yang
berhubungan langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan, yaitu :
- bersifat kritis
- berisiko tinggi
- rawan masalah
Di area prioritas tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak
terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien, serta dapat mengurangi terjadinya
variasi hasil yang tidak diinginkan.
Salah satu impelementasi penetapan 5 area prioritas ini adalah dengan penyusunan clinical
pathway yang merupakan algoritma perawatan pasien yang bertujuan untuk mengendalikan
variasi kasus, meningkatkan efisiensi, dan memperbaiki mutu pelayanan medis. RSUD Bitung
menetapkan 5 (lima) area prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway
(alur klinis), dan/ atau protokol klinis akan difokuskan.
Pemilihan clinical pathway yang akan menjadi prioritas menggunakan metode skoring.
Skoring dibuat berdasarkan pada dimensi nilai dan bobot, dimana dimensi nilai ditentukan
dengan rentang nilai 1-5, dan bobot ditentukan berdasarkan pada :
 High risk, dengan bobot 40.
1. Tidak berisiko
2. Risiko ringan
3. Risiko sedang
4. Risiko tinggi
5. Risiko sangat tinggi

 High volume, dengan bobot 35

1. Tidak ada volume
2. Volume sedikit
3. Volume sedang
4. Volume banyak
5. Volume sangat banyak

 Problem Prone, dengan bobot 25.

1. Tidak menimbulkan masalah
2. Menimbulkan masalah ringan
3. Menimbulkan masalah sedang
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Menimbulkan masalah berat

5. Menimbulkan masalah sangat berat

Penentuan dengan metode skor menggunakan rumus :

SKOR = NILAI X BOBOT

Berdasarkan rapat koordinasi antara Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
dengan Direktur serta Komite Medik dan Bidang Pelayanan Medik, dan telah dilakukan proses
skoring dalam pemilihan clinical pathway, maka untuk tahun 2016 ditetapkan lima area prioritas
yaitu :
1. Area: Penyakit Dalam

KASUS Penyakit Tuberkulosis Paru

Latar Belakang Penyakit Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi pada paru yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yaitu suatu bakteri yang
tahan asam (Suriadi, 2001)

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2014

terdapat 9,6 juta penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB (WHO,
2015). Di Indonesia, prevalensi TB Paru dikelompokkan dalam tiga
wilayah, yaitu wilayah Sumatera (33%), wilayah Jawa dan Bali (23%),
serta wilayah Indonesia Bagian Timur (44%) (DepKes, 2008). Korban
meninggal akibat TB Paru di Indonesia diperkirakan sebanyak 61.000
kematian tiap tahunnya (DepKes RI, 2011). Di Sulawesi Utara,
prevalensi TB paru yang terdiagnosis ialah sebesar 0,3% (Riskesdas
2013).
Data tahun 2015 dari KSM Ilmu Penyakit Dalam dan ruang rawat untuk
penyakit dalam, jumlah kasus untuk Tuberkulosis Paru sebanyak 261.
Clinical Pathway Ada
Panduan Praktek
Ada
Klinis
Ukuran Kinerja Berkurangnya angka kematian dan lama rawat pasien Tuberkulosis
Klinis Paru.

2. Area: Neurologi

KASUS Penyakit Stroke Iskemik

Latar Belakang Penyakit Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut
fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak.
Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah
otak atau pecahnya pembuluh darah di otak (Junaidi, 2011). Stroke
iskemik terjadi pada otak yang mengalami gangguan pasokan darah
yang disebabkan karena penyumbatan pada pembuluh darah otak.
Penyumbatnya adalah plak atau timbunan lemak yang mengandung
kolesterol yang ada dalam darah (Wardhana, 2011).
Berdasarkan data WHO (2010), setiap tahunnya terdapat 15 juta orang
di seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah
kematian sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami
kecacatan yang permanen. Menurut Davenport dan Dennis (2000), di
negara barat dari seluruh penderita stroke yang terdata, 80%
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

merupakan jenis stroke iskemik sementara sisanya merupakan jenis

stroke hemoragik. Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3
per 1.000 penduduk (DepKes RI, 2009). Prevalensi kasus stroke
tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) (Kemenkes,
2013).
Data tahun 2015 dari KSM Ilmu Penyakit Saraf dan ruang rawat inap,
jumlah kasus untuk Stroke Iskemik sebanyak .
Clinical Pathway Ada
Panduan Praktek
Ada
Klinis
Ukuran Kinerja
Berkurangnya angka kematian dan lama rawat pasien Stroke Iskemik.
Klinis

3. Area: Bedah
KASUS Apendisitis
Latar Belakang Apendisitis merupakan inflamasi apendiks, suatu bagian seperti kantung
yang non fungsional dan terletak di bagian inferior sekum (Ester, 2002).
Inflamasi akut pada kuadran bawah kanan abdomen adalah penyebab
paling umum untuk bedah darurat. Kira-kira 7% dari populasi akan
mengalami apendisitis pada waktu bersamaan dalam hidup mereka
(Smeltzer & Bare, 2002). Angka kematian yang timbul akibat terjadinya
perforasi adalah 10%-15% dari kasus yang ada, sedangkan angka
kematian klien apendisitis akut adalah 0,2%-0,8% yang berhubungan
dengan komplikasi penyakitnya dari pada akibat intervensi tindakan
(Akhyar Yayan, 2008).
Berdasarkan data yang didapatkan menurut DepKes RI tahun 2009,
jumlah pasien yang menderita penyakit apendisitis di Indonesia
berjumlah sekitar 27% dari jumlah penduduk di Indonesia. Berdasarkan
penelitian secara deskriptif retrospektif di Bagian Medik RSUP Prof. Dr.
R. D. Kandou Manado pada periode Oktober 2012-September 2015
didapatkan 650 pasien apendisitis. Dari jumlah tersebut kasus
apendisitis yang paling banyak ialah apendisitis akut sebanyak 412
kasus (63%).
Data tahun 2015 dari KSM Bedah dan ruang rawat inap bedah
sebanyak kasus.
Clinical Pathway Ada
Panduan Praktek
Ada
Klinis
Ukuran Kinerja
Berkurangnya angka komplikasi dan lama rawat pasien Apendisitis
Klinis

4. Area: Pediatri
KASUS Bronkopneumonia
Latar Belakang Bronkopneumonia merupakan penyakit yang seringkali juga menimpa
pada anak-anak. Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia
yang mempunyai pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih
area terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang
berdekatan disekitarnya (Smeltzer, Suzanne & Bare, 2002).
Insiden penyakit ini pada Negara berkembang hamper 30% pada anak-
anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi.
Menurut Riskesdas 2007 bronkopneumonia merupakan penyebab
kematian kedua setelah diare (15,5% diantara semua balita). Dari tahun
2007 hingga tahun 2009 Provinsi Sulawesi Utara, prevalensi
Bronkopneumonia termasuk daerah yang insidennya rendah.
Data tahun 2015 Bronkopneumonia dari KSM Ilmu Kesehatan Anak dan
ruang rawat inap anak sebanyak 74 kasus.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Clinical Pathway Ada

Panduan Praktek
Ada
Klinis
Ukuran Kinerja Berkurangnya angka kematian, komplikasi, dan lama rawat pasien
Klinis Bronkopneumonia.

5. Area: Kandungan dan Kebidanan

KASUS Preeklampsi Berat
Latar Belakang Preeklampsi berat adalah kehamilan patologi yang merupakan masalah
kesehatan pada ibu dan bayi yang dikandungnya, hal ini terkait dengan
angka kejadian dan mortalitas yang tinggi baik di seluruh dunia maupun
di Indonesia.
Di dunia preeklampsi 50.000-76.000 kematian maternal dan 900.000
kematian perinatal setiap tahunnya (Chappel dan Morgan, 2006).
Insiden preeklampsi pada kehamilan adalah sebesar ±5-10% (WHO,
2002) dan menjadi satu dari tiga penyebab utama kematian ibu setelah
perdarahan dan infeksi (Miller, 2007). Angka kejadian di Indonesia
bervariasi di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia yaitu antara
5,75-9,17% (Sofoewan, 2003) dan meningkat sebesar 40% selama
beberapa tahun terakhir di seluruh dunia (Gilbert dkk, 2008).
Preeklampsi dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas pada
ibu dan bayi. Di Indonesia masih merupakan penyebab kematian
peringkat kedua tertinggi setelah perdarahan sebesar 24% (Depkes RI,
2001).
RSUD Bitung menetapkan Preeklampsi Berat sebagai salah satu
Cilinical Pathway yang perlu dipantau karena data tahun 2015
ditemukan ada kasus.
Clinical Pathway Ada
Panduan Praktek
Ada
Klinis
Ukuran Kinerja Berkurangnya angka kematian, komplikasi, dan lama rawat pasien
Klinis preeklamsia berat.

b. Audit Clinical Pathway pada 5 area prioritas

- Kegiatan monitoring pelaksanaan kepatuhan menjalankan pelayanan medis sesuai dengan
Clinical Pathway di lima area prioritas, maka Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien melakukan koordinasi dengan Komite Medik.
- Ketua Komite Medik bersama dengan seluruh KSM mengadakan rapat untuk pelaksanaan
kegiatan audit clinical pathway.
- Audit clinical pathway ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit clinical pathway
tahun sebelumnya.
- Menentukan instrumen audit yang berdasarkan pada : Kriteria, standar, pengecualian,
sumber data
- Menentukan sampel untuk kegiatan audit yang terdiri dari :
• penentuan besar sampel
• cara pengambilan sampel
- Komite Medik melakukan pengumpulan data terkait audit clinical pathway.
- Berdasarkan instrumen audit clinical pathway yang telah disusun maka Komite Medik dan
KSM akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

membandingkan antara apa yang tercatat di clinical pathway dengan standar yang telah
ditetapkan.
- Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer.
- Hasil pengambilan sampel audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
- Komite Medik membuat laporan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana
perbaikan.

V. Pemantauan Program Keselamatan Pasien

Program Keselamatan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien yang akan dilaksanakan
berupa :
a. Pelaksanaan Manajemen Risiko
1. Penetapan Manajemen Risiko di setiap KSM/ Bagian /Instalasi
Kegiatan dilakukan di setiap KSM/ Bagian/ Instalasi, dimana setiap KSM/ Bagian/
Instalasi menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah dengan mempertimbangkan high risk,
high volume, dan problem prone. Hasil penentuan prioritas di tingkat KSM/ Bagian /Instalasi
ditentukan berdasarkan matriks grading risiko dan selanjutnya dipresentasikan di depan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Direktur.
2. Pembuatan Register Manajemen Risiko RSUD Bitung Tahun 2016
- Hasil penentuan prioritas masalah setiap KSM/ Bagian/ Instalasi dikumpulkan di Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien untuk selanjutnya dibuatkan prioritas
masalah untuk RSUD Bitung yang meliputi meliputi area operasional, keuangan,
sumber daya manusia, strategi, hukum/ peraturan serta teknologi dalam bentuk
Register Manajemen Risiko RSUD Bitung Tahun 2016 yang telah disetujui oleh
Direktur.
- Proses penentuan prioritas masalah dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien bersama Direktur, Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite
PPI, Tim IPCN, Tim K3RS dan SPI menggunakan metode matriks grading risiko
dengan rumus :

SKOR RISIKO = Dampak x Frekuensi

- Area prioritas manajemen risiko adalah instalasi bedah sentral dan semua ruangan
intensif.

b. Monitoring Insiden Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, dan Kejadian Nyaris Cedera
1. Sub Tim Keselamatan Pasien menerima laporan hasil investigasi dan laporan insiden dari
unit kerja.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Tim Investigator menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melakukan re-grading.
3. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan analisis akar masalah/ RCA
untuk grade kuning atau merah
4. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “pembelajaran” setelah melakukan RCA.
5. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan
rencana kerja kepada Direktur, Satuan Pengawas Internal, dan Pemerintah Kota Bitung.
6. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait terhadap rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran.
7. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memonitoring dan mengevaluasi
perbaikan yang dijalankan unit kerja.

Tahun 2017 RSUD Bitung, menetapkan insiden yang termasuk dalam kejadian nyaris cedera
adalah :
1. Salah pemberian obat
2. Salah pasien
3. Salah interpretasi hasil laboratorium
4. Salah interpretasi hasil radiologi
5. Salah prosedur operasi
6. Salah darah

Termasuk insiden untuk kejadian tidak diharapkan tahun 2016 adalah :

1. Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan indikasi pengobatan
4. Perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi.
5. Seluruh KTD atau pola kejadian sampingan selama pembiusan, sedasi moderat atau
pembiusan dalam
6. Kejadian lain yang ditentukan rumah sakit misal kejadian luar biasa yang berhubungan
dengan infeksi.

c. Root Cause Analysis (RCA)

- Ketika suatu insiden KTD/ adverse events atau sentinel teridentifikasi, tim investigator akan
melakukan investigasi sederhana. Hasil investigasi diserahkan kepada Sub Tim
Keselamatan Pasien Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Selanjutnya Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien akan melakukan risk grading matriks.
Penetapan grading berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas (likelihood), jika
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

diperoleh hasil grading warna kuning dan merah maka dilakukan analisa akar masalah/
RCA untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Sedangkan bila hasil diperoleh
grading warna hijau dan biru tidak perlu dilakukan RCA hanya berupa investigasi
sederhana.
- Selanjutnya dibuat Tim RCA, yang terdiri dari tim investigator, Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien, dan unit terkait dengan insiden.
- Mengadakan pertemuan untuk membahas RCA dari insiden yang masuk dalam grading
risiko merah atau kuning.
- Tim RCA dan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyusun laporan dan
rekomendasi hasil RCA.
- Selanjutnya hasil RCA oleh Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dilaporkan
kepada Direktur.

d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)/Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD)
FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk. RSUD Bitung membuat
FMEA/ AMKD 1 tahun sekali.
FMEA dibuat dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (TPMKP) bersama Manajemen memilih
topik masalah berisiko tinggi dan membentuk Tim FMEA tahun 2016.
2. Tim FMEA membuat diagram/ gambarkan alur proses dan Brainstorming modus kegagalan/
Failure Mode sesuai topik yang telah ditentukan oleh Tim FMEA.
3. Tim FMEA menentukan dampak /Effects
4. Tim FMEA menentukan prioritas modus kegagalan
5. Tim FMEA mengidentifikasi penyebab terjadinya risiko
6. Tim FMEA membuat redesain proses sesuai topik yang dipilih
7. Tim FMEA membuat analisis dan uji coba proses sesuai topik yang dipilih
8. Tim FMEA bersama Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan
implementasi dan monitor proses baru yang telah dirancang.
- Pemilihan topik FMEA ditentukan berdasarkan Register Manajemen Risiko RSUD
Bitung dengan skoring tertinggi dan grading risiko merah.
- Penentuan redesign proses menggunakan rumus skoring Risk Priority Number (RPN)
yang terdiri dari 3 dimensi pengukuran yaitu : severity, occurrence, dan detection.
Penentuan skor RPN berdasarkan cut of point.
 Perkirakan severity of failure (severity scale rank)
1. Minor
Tidak ada cedera
2. Moderate
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Bila terjadi cedera ringan atau cedera yang dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3. Minor Injury
Bila terjadi :
- cedera sedang
- berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
- setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor Injury
Bila terjadi :
- cedera luas/ berat
- kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/ irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya.
5. Terminal Injury/ death
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya.
 Perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank), yang terdiri atas :
1. Hampir tidak pernah terjadi
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2. Jarang
Dapat dalam 2-5 tahun
3. Kadang
Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4. Sering
Dapat terjadi dalam minggu atau bulan
5. Sangat sering dan pasti
Terjadi dalam minggu atau bulan
 Perkirakan probability that failure is detectable (detectable scale rank), yang terdiri
atas :
1. Selalu terdeteksi
2. Sangat mungkin terdeteksi
3. Mungkin terdeteksi
4. Kemungkinan kecil terdeteksi
5. Tidak mungkin terdeteksi
 kemudian dilakukan perhitungan Risk Priority Number (RPN)
Menentukan RPN dengan menggunakan rumus perkalian dari Severity
(Keparahan), Occurance (Keseringan), dan Detectable (Terdeteksi).

RPN = Severity x Occurance x Detectable

 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

VI. Pencegahan dan pengendalian infeksi

Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Komite PPI dan Tim IPCN
dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
a. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan Komite PPI
terkait berbagai kegiatan PPI yang masuk dalam Program PMKP rumah sakit.
b. Komite PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program PPI yang masuk dalam
Program PMKP rumah sakit.
c. Komite PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk Program PMKP
rumah sakit.
d. Komite PPI menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk Program PMKP
rumah sakit ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

VII. Pendidikan Staf

a. Bagian/ bidang/ instalasi membuat proposal kegiatan pelatihan ke Sub Bidang Diklat.
b. Bagian/ bidang/ instalasi berkoordinasi dengan Sub Bidang Diklat terkait penyelenggaraan
pelatihan
c. Sub Bidang Diklat berkoordinasi dengan bagian/ bidang/ instalasi pemohon mempersiapkan dan
membuat materi pelatihan.
d. Sub Bidang Diklat membuat sertifikat pelatihan dan menyusun laporan hasil evaluasi pelatihan.

VIII. Penilaian Kinerja

a. Penilaian Kinerja Individu
- Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kinerja masing-masing
individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan.
- Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi
terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut.
- Penilaian kinerja individu dilakukan oleh setiap unit kerja berdasarkan Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) yang telah dibuat. Penilaian SKP terdiri dari penilaian terhadap uraian tugas
jabatan yang diemban dan uraian tugas tambahan yang dijalankan.
- Penilaian ini dilakukan setahun sekali dan dikoordinasikan oleh Sub Bagian Kepegawaian.
b. Penilaian Kinerja Unit
- Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan berdasarkan penetapan kinerja unit kerja yang
ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi setiap akhir tahun oleh Bagian/ Bidang terkait.
- Evaluasi awal terhadap kinerja unit dilakukan dengan format Indikator Kinerja Individual
(IKI) kemudian dari hasil IKI akan menjadi Indikator Kinerja Unit (IKU), dimana unit kerja
mengevaluasi sendiri kinerjanya kemudian hasilnya diserahkan kepada Sub Bagian
Kepegawaian untuk dievaluasi kembali secara keseluruhan.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

IX. Evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama lainnya

Setiap kontrak dan perjanjian kerjasama yang dilaksanakan di RSUD Bitung harus dilakukan
evaluasi. Beberapa hal yang akan dievaluasi terhadap perjanjian atau kontrak tersebut adalah
sebagai berikut :
1. Tidak menyalahi aturan perundang-undangan
2. Tujuan penyelenggaraan kontrak /perjanjian harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
3. Dapat meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.
4. Dapat meningkatkan pendapatan rumah sakit.
5. Biaya yang ditimbulkan tidak merugikan pihak rumah sakit.
6. Penataan administrasi sistem klaim/ pola bagi hasil dari kedua belah pihak harus disepakati.
7. Setiap analisa maupun evaluasi didukung oleh data yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan serta bersumber dari pihak-pihak yang berkompeten.
8. Evaluasi rutin setiap 3 bulan sekali.

X. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pencatatan
- Pencatatan Data Monitoring Indikator Mutu
 Pencatatan sensus harian data indikator mutu di area klinis, area manajemen, dan di area
sasaran keselamatan pasien dilakukan oleh pengumpul data di setiap unit.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat pencatatan sensus harian data
indikator mutu di area klinis, area manajemen, dan di area sasaran keselamatan pasien
dilakukan oleh pengumpul data dari setiap unit ke dalam sistem komputer.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat pencatatan rekapitulasi sensus
harian semua indikator terpilih dari setiap unit di dalam sistem komputer.
- Pencatatan Validasi Data Indikator Mutu
 Pengumpul data mencatat hasil validasi data dari indikator terpilih dan diserahkan kepada
Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan verifikasi.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan pencatatan hasil validasi data
indikator mutu dan dimasukkan ke dalam sistem komputer.
- Pencatatan Analisa Data Indikator Mutu
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat analisa hasil pemantauan
indikator mutu yang telah diinput di dalam sistem komputer
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mencatat analisa hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mencatat analisa hasil pemantauan
indikator mutu dalam bentuk grafik.
- Pencatatan Laporan Insiden
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mendokumentasikan setiap laporan
insiden yang masuk ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat rekapitulasi sesuai jenis
insiden.
b. Pelaporan
- Pelaporan Analisa Data Indikator Mutu
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyusun laporan triwulan dan tahunan
hasil analisa indikator mutu.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan
tahunan untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada
Direktur, pejabat struktural, dan Ketua KSM/ Bagian/ instalasi/ unit kerja
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan triwulan dan
tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit yang telah disetujui Direktur
kepada Satuan Pengawas Internal.
- Pelaporan Benchmark
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan hasil benchmark
dengan Rumah Sakit yang akan dilakukan benchmarking.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyerahkan hasil laporan kepada
Direktur dan Satuan Pengawas Internal.
- Pelaporan Insiden
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran setelah melakukan RCA terhadap insiden dengan
grading kuning dan merah untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil RCA, rekomendasi,
dan rencana kerja kepada Direktur dan Satuan Pengawas Internal yang telah disetujui
oleh Direktur.
- Pelaporan FMEA
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan FMEA yang telah
ditentukan.
 Laporan FMEA dibuat 1 tahun sekali
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil FMEA kepada Direktur
dan Satuan Pengawas Internal yang telah disetujui oleh Direktur.

XI. Pertemuan/ rapat dilaksanakan

a. Rapat rutin dilaksanakan setiap bulan sekali baik dengan pengumpul data, Kepala Instalasi dan
Case Manager, maupun Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
b. Rapat sesuai kebutuhan, seperti :
 Setiap ada laporan kejadian (incident report), baik laporan KNC, KTD, Sentinel, dll. Hal ini
dimaksudkan agar segera dibahas berhubungan dengan laporan yang masuk.
 Rapat koordinasi dengan Komite PPI, Tim IPCN, Tim K3RS.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Setiap ada kebijakan yang baru akan diberlakukan sehubungan dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
 Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas dengan segera
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB V
SASARAN

A. Sasaran Strategis
No SASARAN Kegiatan Sasaran Person
1 Tercapainya penetapan a. Penyusunan program upaya Kepala Instalasi/ Ketua
prioritas upaya peningkatan peningkatan mutu oleh setiap unit/ KSM/ Komite Medik
mutu pada area klinis, area instalasi
manajemen, dan area b. Penentuan prioritas RSUD Bitung
sasaran keselamatan pasien
2 Terlaksananya dan a. Mengumpulkan data indikator mutu Penanggung jawab
tercapainya pemantauan di area klinis, area manajemen, dan pengumpul data
indikator mutu sesuai sasaran keselamatan pasien indikator mutu
indikator mutu yang terpilih b. Melakukan validasi data indikator  Kepala Instalasi
sesuai target mutu  Kepala Ruangan
 Pengumpul data I
 Validator (Pengumpul
data II)
c. Melaksanakan analisa data indikator Tim Peningkatan Mutu
mutu di area klinis, manajerial, dan dan Keselamatan
area sasaran keselamatan pasien Pasien
secara periodik
d. Melaksanakan benchmark
e. Melakukan publikasi data capaian
indikator mutu di area klinis,
manajemen, dan area sasaran
keselamatan pasien, secara :
 Internal, terdapat data di setiap Seluruh bagian/
unit bidang/ instalasi
 Eksternal
 Website RSUD Bitung Bagian Hukormas dan
3. Terlaksananya pemantauan a. Memilih dan menetapkan clinical Komite Medik dan
5 area prioritas pathway sesuai 5 area prioritas KSM, Bidang
b. Melaksanakan audit clinical pathway Pelayanan Medik
secara periodik
4. Terlaksananya pemantauan a. Menetapkan register manajemen Ketua KSM/ Bagian/
program keselamatan risiko RSUD Bitung Kepala Instalasi
pasien Seluruh unit
b. Melaksanakan manajemen risiko Tim Peningkatan Mutu
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan Keselamatan
Pasien
c. Memonitor insiden sentinel, tidak Seluruh unit
diharapkan, dan near miss Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
d. Membuat RCA untuk insiden dengan Unit terkait,
grading risiko kuning dan merah Tim Investigator,
Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
e. Membuat FMEA 1 tahun 1 kali Unit terkait
Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
11 Tercapainya indikator Memonitor kegiatan pencegahan dan Komite PPI,
pencegahan dan pengendalian infeksi IPCN
pengendalian infeksi sesuai
target
10 Tercapainya pendidikan dan Menyelenggarakan pendidikan dan Sub Bidang Diklat
pelatihan kepada staf sesuai pelatihan PMKP
target
11 Tercapainya indikator Memonitor kegiatan pencegahan dan Komite PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi IPCN
pengendalian infeksi sesuai
target
12 Tercapainya pemantauan a. Melaksanakan penilaian kinerja Sub Bagian
dan penilaian kinerja individu Kepegawaian
individu dan unit sesuai b. Melaksanakan penilaian kinerja unit
target
13 Terlaksananya pemantauan Melakukan monitoring dan evaluasi Unit terkait
dan evaluasi pelaksanaan terhadap pelaksanaan kontrak dan
kontrak dan perjanjian perjanjian kerjasama lainnya
kerjasama lainnya
14 Terlaksananya pencatatan Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu Satuan Pengawas
dan pelaporan kegiatan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Internal,
peningkatan mutu dan secara periodik kepada Direktur dan Direktur
keselamatan pasien Satuan Pengawas Internal
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Sasaran Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit

Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau sebagai berikut :
a. Indikator Klinis
Masing-masing area klinis minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area klinis
ditentukan minimal ada sebelas (11) indikator klinis yang akan dievaluasi.
UNIT
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS KODE STANDAR
PELAYANAN
1. Asesmen Pasien Asesmen awal medis IAK1.1 100% Ruang rawat inap
dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK2.1 ≤ 140 menit Laboratorium
Laboratorium pelayanan laboratorium kimia darah
& darah
rutin
3. Pelayanan Waktu tunggu hasil IAK3.1 ≤ 3 jam Radiologi
radiologi pelayanan thoraks foto
4. Prosedur bedah Waktu tunggu operasi IAK4.1 < 2x 24 jam Ruang rawat inap
elektif Kamar operasi
dan Kebidanan
5. Penggunaan Penulisan resep sesuai IAK5.2 100 % Apotik,
antibiotik dan formularium Ruang rawat
obat lainnya inap,
Rawat jalan
6. Kesalahan Kesalahan Penulisan IAK6.1 100 % Apotik
medikasi Resep (Prescription Ruang rawat inap
(medication Errors)
error)dan
kejadian nyaris
cedera (KNC)
7. Penggunaan Pengkajian pre anestesi IAK7.1 100 % Kamar operasi
anestesi dan dilaksanakan untuk dan Kebidanan
sedasi pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
8. Penggunaan Kebutuhan darah bagi IAK8.1 100 % Bank Darah
darah dan produk setiap pelayanan tranfusi
darah
9. Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian IAK9.1 100 % Ruang rawat inap
dan penggunaan rekam medik 24 jam
rekam medis setelah selesai
pasien pelayanan
10. Pencegahan dan Angka Phlebitis IAK10.5 100 % Ruang rawat inap
kontol infeksi,
surveilans dan
pelaporan
11. Riset klinis Penelitian dengan IAK11.3 100 % Diklat
Informed Consent
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Indikator Manajemen
Masing-masing area manajemen minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area
manajemen ditentukan minimal ada sembilan (9) indikator manajemen yang akan dievaluasi.
AREA INDIKATOR
NO KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
MANAJEMEN MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin Ketersediaan obat di RS IAM.1.2 100 % Ruang Rawat
peralatan Inap
kesehatan dan
obat yang penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan Ketepatan waktu IM2.1 100 % Sub Bagian
aktivitas yang penyampaian keuangan Keuangan
diwajibkan oleh sesuai Pedoman
peraturan Akuntansi RS (PARS)
perundang –
undangan
3. Manajemen Kejadian pasien pulang IM3.3 100 % Ruang rawat inap
Risiko APS
4. Manajemen Utilisasi ruang VIP IM4.3 100 % Ruang rawat inap
Penggunaan VIP
Sumber Daya
5. Harapan dan Tingkat kepuasan pasien IM5.1 ≥ 80 % Ruang rawat inap
kepuasan pasien terhadap perawat
dan keluarga
6. Harapan dan Tingkat kepuasan perawat IM6.3 ≥ 80 % Sub Bagian
kepuasan staf terhadap manajemen Kepegawaian
7. Demografi pasien diagnosis pasien dengan IM7.2 100 % Ruang rawat inap
dan diagnosis klinis DHF
klinis
8. Manajemen Cost recovery rate IM8.1 ≥ 70% Sub Bagian
Keuangan Keuangan
9. Pencegahan dan Edukasi Hand Hygiene IM9.1 100 % Ruang rawat inap
pengendalian dari
kejadian yang
dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien, dan staf

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Masing-masing area sasaran keselamatan pasien minimal ada satu (1) indikator, sehingga
dalam area klinis terdapat enam (6) indikator sasaran keselamatan pasien yang akan dievaluasi.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AREA SASARAN
INDIKATOR SASARAN
NO KESELAMATAN KODE STANDAR UNIT PELAYANAN
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
1. Ketepatan Persentase ISKP1 100 % IGD
identifikasi pelaksanaan prosedur Ruang Rawat
pasien identifikasi pada Inap
pemberian tranfusi
darah dan produk darah
2. Peningkatan Verifikasi pelap[oran ISKP2 100 % Ruang Rawat
komunikasi yang hasil kritis pemeriksaan Inap
efektif Laboratorium dengan
teknik READBACK dari
petugas rawat inap
kepada DPJP dan
ditandatangani dalam
24 jam
3. Peningkatan Persentase ISKP3 100 % Farmasi
keamanan obat pemantauan Apotik
yang perlu penggunaan KCl 7,46%
diwaspadai yang diencerkan
4. Kepastian tepat Kelengkapan pengisian ISKP4 100 % Kamar operasi
lokasi, tepat format check list
prosedur, tepat keselamatan pasien
pasien operasi operasi
5. Pengurangan Persentase kepatuhan ISKP5 100 % IGD
infeksi terkait petugas kesehatan Ruang Rawat
pelayanan dalam melakukan Inap
kesehatan kebersihan tangan
metode enam langkah
dan lima momen
6. Pengurangan Insiden pasien jatuh ISKP6 100 % IGD
risiko jatuh selama perawatan Ruang Rawat
rawat inap di rumah Inap
sakit

d. Indikator International Library of Measures

International Library of Measures terdiri dari 100 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai 8
indikator proses dan outcome.

AREA INDIKATOR
IINTERNATION INTERNATIONAL UNIT
NO KODE STANDAR
AL LIBRARY LIBRARY OF PELAYANAN
OF MEASURES MEASURES
1. Acute Aspirin diresepkan I-AMI-1 100% Ruang ICU
Myocardial untuk pasien dengan
Infraction (AMI) acute myocardial
infarction (AMI) saat
pulang/ keluar rumah
sakit
2. Stroke (STK) Pasien Stroke yang I-STK-10 100% Ruang rawat inap
diperiksa untuk
mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
3. Children’s Pemberian I-CAC-2 100 % Ruang rawat inap
Asthma Care Kortikosteroid untuk Anak
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(CAC) pasien asma anak yang

dirawat di rumah sakit
4. Nursing Angka kejadian gr II/ I-NSC-2 100% Ruang rawat inap
Sensitive Care lebih akibat perawatan
(NSC) di rumah sakit
5. Perawatan Memberikan ASI I-PC-5 100 % Ruang rawat inap
Perinatal eksklusif selama bayi Nifas;
(Perinatal Care) yang baru lahir dirawat Ruang NICU
di rumah sakit
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung tahun 2016 adalah
sebagai berikut :
A. Kegiatan Penentuan Prioritas, yang terdiri dari :
1. Kegiatan penyusunan program upaya peningatan mutu oleh setiap unit/ instalasi
Kegiatan ini mulai dilaksanakan pada minggu ketiga bulan Juli yang dilaksanakan di setiap
unit.
Penanggung jawab untuk kegiatan penyusunan program upaya peningkatan mutu di setiap
unit adalah sebagai berikut :
 Setiap Bidang : Kepala Bidang unit terkait
 Setiap Bagian : Kepala Bagian unit terkait
 Setiap Instalasi : Kepala Instalasi unit masing-masing
 Setiap Ruangan : Kepala Ruangan unit masing-masing
Program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit yang telah selesai
disusun di tingkat unit dipresentasikan dan dimasukkan ke Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien.

2. Kegiatan penentuan prioritas RSUD Bitung

Kegiatan ini direncanakan mulai dilaksanakan pada minggu ketiga bulan Juli sampai akhir
Juli. Didalamnya sudah termasuk kegiatan penghitungan skoring dari indikator mutu unit
untuk dipilih menjadi prioritas RSUD Bitung.
Penanggung jawab untuk kegiatan ini adalah Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

B. Kegiatan Pemilihan Indikator Mutu

Kegiatan pemilihan indikator mutu ini terdiri atas :
1. Pemilihan indikator area klinis, dengan minimal terpilih 11 indikator klinis.
2. Pemilihan indikator area manajemen, dengan minimal terpilih 9 indikator manajemen.
3. Pemilihan indikator area sasaran keselamatan pasien, dengan minimal terpilih 6 indikator
sasaran keselamatan pasien.
4. Pemilihan indikator International Library Measures, minimal terpilih 5 indikator.
Kegiatan pemilihan indikator-indikator mutu ini direncanakan dilaksanakan pada minggu ketiga
bulan Juli. Kegiatan ini dihadiri oleh Direktur, Ketua Komite Medik, Ketua Komite PPI, Pejabat
Struktural, KSM dan Kepala Instalasi yang ada di lingkungan RSUD Bitung.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penyusunan dan penetapan kamus indikator dilaksanakan setelah selesai kegiatan

pemilihan indikator mutu, yaitu pada minggu ketiga sampai dengan minggu keempat bulan Juli.
Penanggung jawab untuk kegiatan ini adalah Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

C. Pemantauan Indikator Mutu

Kegiatan pemantauan indikator mutu ini terdiri atas :
1. Pengumpulan data indikator mutu
Kegiatan pengumpulan data indikator mutu, yang terdiri dari indikator klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, serta international library measures berupa kegiatan sensus
harian dilaksanakan setiap hari yang dilaksanakan oleh pengumpul data I dan II yang ada di
setiap unit.
Penanggung jawab untuk kegiatan pengumpulan data sensus harian ini dan rekapitulasinya
adalah tim pengumpul data yang ada di setiap unit.

2. Pelaksanaan validasi data indikator mutu

Pelaksanaan validasi data dilaksanakan setiap awal bulan minggu pertama untuk
 data indikator baru yang belum pernah dilakukan validasi
 data indikator mutu yang belum valid.
Untuk data indikator mutu yang telah valid, kegiatan validasi data akan dilaksanakan setiap
3 bulan.
Kegiatan validasi data dilaksanakan disetiap instalasi, yang dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi bersama dengan Pengumpul Data I dan II, serta Kepala Ruangan. Penanggung
jawab untuk kegiatan validasi data di Instalasi adalah Kepala Instalasi.
Selanjutnya hasil validasi data diserahkan kepada Tim PMKP untuk dilakukan verikafikasi.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim PMKP bersama dengan Pengumpul data I dan II dan
Kepala Instalasi serta Kepala Ruangan.

3. Analisa data indikator mutu

Analisa data dilaksanakan setalah data indikator mutu yang valid dari semua unit telah
masuk ke tim PMKP. Tim PMKP akan melakukan analisa data indikator mutu setiap bulan
pada minggu pertama.
Analisa dibuat dalam bentuk grafik. Bila ditemukan data indikator mutu yang belum
mencapai target, maka tim PMKP akan membuat PDSA untuk data indikator tersebut untuk
perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Ketua Tim PMKP.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Pelaksanaan benchmark
RSUD Bitung merencanakan kegiatan benchmark. Kegiatan ini dilaksanakan untuk
membandingkan data indikator mutu RSUD Bitung dengan data indikator mutu Rumah Sakit
lain dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Tim PMKP.

D. Pelaksanaan 5 Area Prioritas

Kegiatan pelaksanaan 5 area prioritas ini terdiri atas :
1. Pemantauan Clinical Pathway
Dilaksanakan setiap hari. Clinical pathway dibuat pada penyakit yang masuk dalam 10
penyakit terbanyak di KSM/ Instalasi terkait. Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap
pemantauan pengisian formulir Clinical Pathway dan kepatuhan menjalankan prosedur
sesuai Panduan Praktek Klinis.
2. Audit Clinical Pathway
Dilaksanakan setiap bulan pada minggu pertama. Penanggung jawab untuk kegiatan ini
adalah Ketua Komite Medik.

E. Pemantauan Program Keselamatan Pasien

Kegiatan ini terdiri atas :
a. Pelaksanaan Manajemen Risiko :
 Presentasi dan penetapan manajemen risiko unit
 Penetapan register manajemen risiko RSUD Bitung
b. Monitoring insiden Sentinel, KNC, KTD
Kegiatan ini dilaksanakan setiap hari, dimana setiap ada kejadian atau insiden di setiap unit
maka dalam 2x24 jam segera dilaporkan ke Tim PMKP.
Penanggung jawab untuk monitoring insiden di setiap unit adalah Kepala Instalasi.
c. Pembuatan RCA
Pembuatan RCA dilaksanakan terhadap laporan insiden dengan bands risiko kuning dan
merah.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Tim PMKP.
d. Pembuatan FMEA
Pembuatan FMEA dilaksanakan sekali dalam setahun dan di bawah tanggung jawab Tim
PMKP.

F. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kegiatan ini dilaksanakan setiap hari oleh Komite PPI dan Tim IPCN. Tim PMKP
melakukan koordinasi dengan Komite PPI dan Tim IPCN dalam pelaksanaan kegiatan ini,
dimana tim IPCN akan menyampaikan laporan hasil kegiatan ini kepada Tim PMKP.
Penanggung jawab untuk kegiatan ini adalah Komite PPI bersama dengan Tim IPCN.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

G. Pelaksanaan Pendidikan Staf

Kegiatan yang dilaksanakan pada tahun 2016 berupa :
a. Pelatihan Pengumpulan Data Indikator Mutu dan Analisa Data
Kegiatan pelatihan ini direncanakan pada minggu keempat bulan Juli.
Peserta dari kegiatan ini adalah seluruh tim pengumpul data, kepala ruangan dan kepala
instalasi.
b. Workshop Manajemen Risiko
Kegiatan pelatihan ini direncanakan pada minggu keempat bulan Juli. Semua unit yang ada
di lingkungan RSUD Bitung.
c. Workshop Gugus Kendali Mutu, Pelatihan Komunikasi Efektif, Pelatihan BHD, Pelatihan
Patient Safety, Pelatihan K3RS, Pelatihan PPI
Kegiatan ini dilaksanakan sesuai kebutuhan dimana minimal 80% SDM yang ada sudah
mengikuti pelatihan ini.
Kegiatan pendidikan staf ini di bawah tanggung jawab Sub Bidang Diklat.

H. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan setiap hari dan di akhir bulan untuk
seluruh kegiatan yang dilaksanakan dalam satu bulan berjalan. Monitoring dan evaluasi
dilaksanakan oleh Sub Bagian Kepegawaian.

I. Monitoring dan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Kerjasama Lainnya

Dilaksanakan setiap 3 bulan sekali terhadap kontrak dan perjanjian kerjasama yang
diselenggarakan di rumah sakit. Penilaian dilakukan oleh unit terkait bersama dengan panitia
pelaksana kontrak kerjasama serta berkoordinasi dengan Tim PMKP. Yang bertanggung jawab
untuk kegiatan ini adalah Ketua Komite PMKP.

J. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pencatatan data monitoring indikator mutu
Dilaksanakan setiap hari. Penanggung jawab adalah pengumpul data di setiap unit.
b. Pencatatan validasi data indikator mutu
Dilaksanakan setiap minggu pertama. Yang bertanggung jawab adalah Kepala Instalasi dan
Kepala Ruangan.
c. Pencatatan analisa data indikator mutu
Dilaksanakan setiap minggu pertama. Yang bertanggung jawab adalah Tim PMKP.
d. Pencatatan laporan insiden
Dilaksanakan setiap ada insiden. Dilaporkan kepada Tim PMKP dalam 2x24 jam.
Penanggung jawab adalah Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e. Pelaporan analisa data indikator mutu

Dilaksanakan setiap bulan oleh Tim PMKP.
f. Pelaporan benchmark
Dibuat analisa data benchmark dan dilaporkan kepada Direktur dan Satuan Pengawas
Internal. Penanggung jawab Tim PMKP.
g. Pelaporan insiden
Dilaksanakan setiap ada laporan insiden yang masuk dan bila insiden masuk dalam bands
resiko warna kuning dan merah Tim PMKP akan melakukan RCA dan membuat
laporannya. Penanggung jawab kegiatan ini adalah kepala instalasi dan kepala ruangan
untuk setiap unit dan Tim PMKP.
h. Pelaporan FMEA
Dilaksanakan sekali dalam setahun dan dibawah tanggung jawab Tim PMKP
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BULAN
NO URAIAN KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Penentuan Prioritas
a. Penyusunan Program upaya peningkatan mutu oleh setiap unit/
instalasi
b. Penentuan Prioritas RSUD Bitung
2 Pemilihan Indikator Mutu
a. Indikator Klinis
b. Indikator Manajemen
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
d. Indikator International Library Measures
e. Penyusunan dan Penetapan Kamus Indikator Mutu
3 Pemantauan Indikator Mutu
a. Pengumpulan Data Indikator Mutu
b. Pelaksanaan Validasi Data Indikator Mutu
4 Pelaksanaan 5 Area Prioritas
a. Pemantauan Clinical Pathway
b. Audit Clinical Pathway
5 Pemantauan Program Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan Manajemen Resiko : Sesuai Kebutuhan
- Presentasi dan Penetapan Manajemen Resiko di Setiap Unit
- Penetapan Register Manajemen Resiko RSUD Bitung
b. Monitoring Insiden Sentinel, KNC, KTD
Sesuai terjadinya Insiden Keselamatan Pasien dengan kategori high dan extreme
c. Pembuatan RCA

6
d. Pembuatan FMEA
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Bulan Sekali Sesuai register manajemen rumah sakit dengan skor tertinggi dan grading risiko merah
7 Pelaksanaan Pendidikan Staf
a. Pelatihan Pengumpulan Data Indikator Mutu dan Analisa Data
b. Workshop Manajemen Resiko
c. Workshop Gugus Kendali Mutu 3 Bulan Sekali
d. Pelatihan Komunikasi Efektif
e. Pelatihan BHD
f. Pelatihan Patient Safety
g. Pelatihan K3RS
h. Pelatihan PPI

8 Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

Monitoring dan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian
9
Kerjasama Lainnya
10 Pencatatan dan Pelaporan
a. Pencatatan Data Monitoring Indikator Mutu

b. Pencatatan Validasi Data Indikator Mutu

c. Pencatatan Analisa Data Indikator Mutu

d. Pencatatan Laporan Insiden

e. Pelaporan Analisa Data Indikator Mutu
f. Pelaporan Benchmark
Sesuai Laporan Insiden yang masuk
g. Pelaporan Insiden
h. Pelaporan FMEA Sesuai laporan Insiden keselamatan Pasien dengan grading kuning dan mer

1x/ tahun
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB VIII
EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Bitung dilakukan setiap
bulan. Evaluasi dilaksanakan melalui :
- Rapat rutin dilaksanakan setiap bulan baik dengan pengumpul data, Kepala Instalasi dan Case
Manager, maupun dengan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
- Rapat koordinasi dengan manajemen, Komite Medik, Komite PPI, unit terkait, Tim IPCN, Tim K3RS
- Rapat evaluasi insiden keselamatan pasien
- Rapat insidentil
Evaluasi kegiatan ini perlu dilaksanakan guna meningkatkan kualitas mutu maupun mengendalikan
kualitas mutu seluruh kegiatan yang ada di lingkungan RSUD Bitung. Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien akan membuat metode PDCA/ PDSA dalam rangka upaya proses perbaikan
terhadap indikator mutu rumah sakit yang belum mencapai target yang telah ditentukan. Hasil evaluasi
tersebut akan disampaikan kembali oleh Tim PMKP ke masing-masing unit untuk ditindaklanjuti melalui
PDCA/ PDSA yang telah dibuat dan usul saran perbaikan.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
- Pencatatan Data Monitoring Indikator Mutu
 Pencatatan sensus harian data indikator mutu di area klinis, area manajemen, dan di area
sasaran keselamatan pasien dilakukan oleh pengumpul data di setiap unit.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat pencatatan sensus harian data
indikator mutu di area klinis, area manajemen, dan di area sasaran keselamatan pasien
dilakukan oleh pengumpul data dari setiap unit ke dalam sistem komputer.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat pencatatan rekapitulasi sensus
harian semua indikator terpilih dari setiap unit di dalam sistem komputer.
- Pencatatan Validasi Data Indikator Mutu
 Pengumpul data mencatat hasil validasi data dari indikator terpilih dan diserahkan kepada
Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan komparasi validasi.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan pencatatan hasil validasi data
indikator mutu dan dimasukkan ke dalam sistem komputer.
- Pencatatan Analisa Data Indikator Mutu
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat analisa hasil pemantauan
indikator mutu yang telah diinput di dalam sistem komputer
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mencatat analisa hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mencatat analisa hasil pemantauan
indikator mutu dalam bentuk grafik.
- Pencatatan Laporan Insiden
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mendokumentasikan setiap laporan
insiden yang masuk ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat rekapitulasi sesuai jenis insiden.

B. Pelaporan
- Pelaporan Analisa Data Indikator Mutu
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyusun laporan triwulan dan tahunan
hasil analisa indikator mutu.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan
tahunan untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada
Direktur, dan KSM/ Bagian/ instalasi/ unit kerja
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menembuskan laporan triwulan dan
tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit yang telah disetujui Direktur kepada
Satuan Pengawas Internal.
- Pelaporan Benchmark
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan hasil benchmark dengan
rumah sakit lain
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menyerahkan hasil laporan kepada
Direktur dan Satuan Pengawas Internal
- Pelaporan Insiden
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran setelah melakukan RCA terhadap insiden dengan
grading merah dan kuning untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan
rencana kerja kepada Direktur dan Satuan Pengawas Internal yang telah disetujui oleh
Direktur.
- Pelaporan FMEA
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan FMEA yang telah
dibuat.
 Laporan FMEA dibuat 1 tahun sekali
 Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil FMEA kepada Direktur
dan Satuan Pengawas Internal yang telah disetujui oleh Direktur

C. Monitoring Dan Evaluasi

Kegiatan untuk memonitor dan mengevaluasi program PMKP melalui pertemuan/ rapat antara
lain :
1. Rapat rutin dilaksanakan setiap bulan sekali, berupa rapat koordinasi dengan pengumpul data
dan Kepala Instalasi, Komite Medik, Komite PPI, Tim IPCN, Tim K3RS serta unit terkait.
2. Telusur di ruangan sesuai kebutuhan.
Evaluasi kegiatan pencatatan serta pelaporan dari data upaya peningkatan mutu RSUD Bitung
dibuat dan diserahkan sesuai jadwal yang telah ditentukan, yaitu setiap minggu pertama bulan
berjalan.
 Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PENUTUP

Demikian telah disusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung. Upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Diharapkan dengan adanya Program ini dapat dipakai sebagai
acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang ada di RSUD Bitung.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja RSUD Bitung.
Semoga Tuhan selalu memberkati segala upaya yang kita kerjakan.