Komite Etik Penelitian (KEP) Tanggal Berlaku:
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan
Ikhtisar Penelitian
SOP.1.1.11.2014
FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT B1)
(Untuk Skripsi/Thesis/Desertasi dengan Subyek Uji Manusia)
IDENTITAS PENELITIAN
1. Nama Peneliti : Devi Van Mulyadi
2. Nama Pembimbing 1 : Prof. Dr. H.M. Fanani, [Link](K)
3. Nama Pembimbing 2 : dr. Anika Chandrasari, [Link]
4. NIM/No. Identitas : J500120076
5. Alamat Rumah : Jl. Pelita RT 002 Desa Batu Belaman
Kecamatan Kumai, Kabupaten Kotawaringin
Barat Provinsi Kalimantan Tengah
6. Telp/HP. : 085752405683
7. Email : maecantiiik@[Link]
IDENTITAS INSTITUSI
1. Institusi Penelitian : Universitas Muhammadiyah Surakarta
2. Alamat Institusi : Jl. A. Yani Tromol Pos 1, Pabelan, Kartasura,
Surakarta, Jawa Tengah
3. Telp. Institusi : 0271-717417
4. Email : ums@[Link]
INFORMASI PENELITIAN
1. Judul penelitian : Perbedaan Tingkat Kecemasan
Antara Ibu yang Anaknya Kuliah di
Luar Pulau dengan di Dalam Pulau
di Kecamatan Kumai Kabupaten
Kotawaringin Barat Provinsi
Kalimantan Tengah
2. Rumusan penelitian : Adakah perbedaan tingkat
kecemasan antara ibu yang anaknya
kuliah di luar pulau dengan ibu yang
anaknya kuliah di dalam pulau di
Kecamatan Kumai Kabupaten
Kotawaringin Barat Provinsi
Kalimantan Tengah?
3. Tujuan penelitian : Untuk menganalisis apakah ada
perbedaan tingkat kecemasan antara
ibu yang anaknya kuliah di luar
pulau dengan di dalam pulau di
Kecamatan Kumai Kabupaten
Kotawaringin Barat Provinsi
Kalimantan Tengah.
4. Metodologi :
A. Jenis Bahan Penelitian : Desain penelitian yang digunakan
merupakan jenis penelitian
observasional analitik dengan
pendekatan cross-sectional
B. Cara Pengambilan Bahan : Kuesioner
C. Waktu Pengambilan Bahan : Bulan Desember 2015
D. Lokasi Pengambilan : Kecamatan Kumai
E. Jumlah Volume : 100 Sampel
F. Lokasi Penelitian : SMAN 1 Kumai
List Kelengkapan:
a. Proposal rangkap 2 (dua) yang sudah disahkan
b. Softcopy Proposal dalam format PDF
c. Surat Pengantar Institusi
Surakarta, 20 Januari 2016
Sekertaris KEP Pengusul
(..........................................................) (........................................................)
Komite Etik Penelitian (KEP) Tanggal Berlaku:
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan
Ikhtisar Penelitian
SOP.1.1.11.2014
FORMULIR PENILAIAN KELAYAKAN ETIK PENELITIAN SUBYEK
UJI MANUSIA
No. Pendaftaran : ...............................................
Judul Penelitian : ...............................................
No. HAL Ya Tidak
01 Apakah metodologi riset yang digunakan memenuhi
kaidah ilmiah ?
02 Apakah jumlah subjel penelitian memenuhi kaedah 3R
(Reduce jumlah, Refinement, Replacemet) ?
03 Apakah ada perawatan subjek uji selama penelitian?*
04 Apakah pengambilan specimen contoh sudah sesuai ?**
05 Apakah prosedur penginduksian sudah sesuai ilmiah ?*
06 Apakah prosedur penginduksian beresiko membahayakan
?*
07 Apakah prosedur pemberian bahan penelitian sudah sesuai
?**
08 Apakah ada prosedur perlakuan subjek uji selama
penelitian selesai ?***
09 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi
?*
10 Apakah sampel darah/jaringan dikirim keluar negeri ?***
11 Jika sampel dikirim keluar negeri, lampiran keterangan
No........ **
12 Adakah pengerjaan protokol sampling sesuai etika?*
13 Adakah terdapat protokol penanganan efek samping?*
14 Apakah protokol penanganan efek samping sesuai kaedah
ilmiah ?*
15 Penjelasan prosedur penanganan sampah organic selama &
pasca penelitian **
*Hanya jika ada tindakan invasive terhadap subjek uji
**Hanya jika ada pengambilan spesiemn pada subjek uji
***Hanya jika ada pemberian induksi/obat/material terhadap subjek uji
Diterima
Dirapatkan tim
Perlu direvisi
Ditolak
Surakarta, 20 Januari 2016
(Devi Van Mulyadi)