PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 800 / / XI / 2017

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah YONO HARYONO

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.l / III D

b. Jabatan/ Instansi Petugas TU / Puskesmas Astapada

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Rekonsiliasi SKUMPTK Pegawai.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel Apita Cirebon
Jl. Tuparev No. 323 Kedawung Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat 21 Nopember 2017
c. Tanggal harus Kembali 21 Nopember 2017

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 20 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, [Link]

NIP. 19820311 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 800 / / XI / 2017

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

11. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

12. Nama Pegawai yang diperintah YONO HARYONO

13. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.l / III D

b. Jabatan/ Instansi Petugas TU / Puskesmas Astapada

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E

14. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Sosialisasi Akreditasi Puskesmas thn 2018
15. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
16. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab,Cirebon
Jl. Sunan Muria No.6 Sumber – Cirebon.

17. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat 17 Nopember 2017
c. Tanggal harus Kembali 17 Nopember 2017

18. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
19. Pembebanan Anggaran

c. Instansi
d. Mata anggaran / Kode rekening
20. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 16 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, [Link]

NIP. 19820311 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 800 / 252 / X / 2017

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah YULIA ANGGRAENI

3. a. Pangkat dan Golongan Penata muda / III A

b. Jabatan/ Instansi Petugas TB / Puskesmas Astapada

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Monev Program TB

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Apita ” Cirebon.
Jl. Tuparev No. 323 Kedawung Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat 26 Oktober 2017
c. Tanggal harus Kembali 26 Oktober 2017

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

e. Instansi
f. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 25 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, [Link]

NIP. 19820311 200902 1 002
KEMENTRIAN NEGARA/LEMBAGA :
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 45/PMK.02/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS
.....................................................................................
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
Lembar ke ………………………………….
Kode No ……………………………………
Nomor : ……………………………………..

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

11. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

12. Nama Pegawai yang diperintah ANINING HARTINI

13. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda / III A
Gaji menurut PP No.66 Th.2005.

b. Jabatan/ Instansi b. Bidan Desa / Puskesmas Astapada

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat : E

Mengikuti Pelatihan Medis Tekhnis CTU ( IUD dan
14. Maksud Perjalanan Dinas
Implant )
15. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
16. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan b. Hotel ” Patra Jasa ” Cirebon.
Jl. Tuparev No. 11 Cirebon.

17. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Lima ( 5 ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 25 April 2016
c. Tanggal harus Kembali c. 29 April 2016

18. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
19. Pembebanan Anggaran

g. Instansi
h. Mata anggaran / Kode rekening
20. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Tembusan disampaikan kepada Dikeluarkan di : CIREBON

1. …………………………………………………. Pada tanggal : 25 – 04 - 2016

2. …………………………………………………. [Link] PUSKESMAS ASTAPADA

A M R O
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

21. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

22. Nama Pegawai yang diperintah ANINING HARTINI

23. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III A

b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E
Mengikuti Pelatihan Medis Tekhnis CTU ( IUD dan
24. Maksud Perjalanan Dinas
Implant )
25. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
26. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Patra Jasa ” Cirebon.
Jl. Tuparev No. 11 Cirebon.

27. a. Lamanya Perjalanan Dinas Lima ( 5 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 25 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 29 April 2016

28. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
29. Pembebanan Anggaran

i. Instansi
j. Mata anggaran / Kode rekening
30. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 25 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

31. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

32. Nama Pegawai yang diperintah SITI SUNARTI

33. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.l / III D

b. Jabatan/ Instansi Bidan Koordinator

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kemampuan Bidan dalam
34. Maksud Perjalanan Dinas
ANC Terpadu.
35. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
36. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Kuning ”
Jl. Tuparev Cirebon.

37. a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 20 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2016

38. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
39. Pembebanan Anggaran

k. Instansi
l. Mata anggaran / Kode rekening
40. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

[Link] yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

[Link] Pegawai yang diperintah J UNIAH

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. l / III D

b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa Palir

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kemampuan Bidan dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
ANC Terpadu.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Kuning ”
Jl. Tuparev Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 20 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2016

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

m. Instansi
n. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah SUPARNI

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.l / III D

b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa Gesik

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : E
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kemampuan Bidan dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
ANC Terpadu.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Kuning ”
Jl. Tuparev Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 20 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2016

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

o. Instansi
p. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah YAN T I

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk.l / II C

b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa Battembat

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat : F
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kemampuan Bidan dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
ANC Terpadu.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Kuning ”
Jl. Tuparev Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 20 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2016

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

q. Instansi
r. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IV / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah EVI LESTARI

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa Kemlakagede

Puskesmas Astapada
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat :
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kemampuan Bidan dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
ANC Terpadu.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Hotel ” Kuning ”
Jl. Tuparev Cirebon.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal Berangkat 20 April 2016
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2016

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

s. Instansi
t. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Suparni

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I [Link]/D
Bidan Desa Gesik
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : E
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Gesik (Posyandu: Kantil, Cempaka
melati, Kenanga)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Empat Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13, 14 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13, 14 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

[Link]
[Link] anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AM R O
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

11. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

12. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Suparni

13. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I [Link]/D
Bidan Desa Gesik
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : E
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

14. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

15. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
16. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Gesik (Posyandu: Kantil, Cempaka
melati, Kenanga)

17. a. Lamanya Perjalanan Dinas Empat Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13, 14 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13, 14 Oktober 2015

18. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
19. Pembebanan Anggaran

[Link]
[Link] anggaran / Kode rekening
20. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada
 AM R O
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ /X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Suparni

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I [Link]/D
Bidan Desa Gesik
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : E
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Gesik (Posyandu:Saroja, Dahlia,
Sedap Malam)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 20, 21, 26 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 20, 21, 26 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

[Link]
[Link] anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 20 oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada
 AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Juniah

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I [Link]/D
Bidan Desa Palir
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : E
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Palir (Posyandu: Melati 1, Melati 2,
Nusa Indah, Mawar)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Empat Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13, 20 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13, 20 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AM R O
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Manita Sihotang

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur [Link]/c
Bidan Desa Dawuan
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : F
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Dawuan (Posyandu: Bumi Asih 5, Bumi Asih 2,
Bumi Asih 1)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 02, 06, 07 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 02, 06, 07 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
 3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 02 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Manita Sihotang

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur [Link]/c
Bidan Desa Dawuan
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : F
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Dawuan (Posyandu: Bumi Asih 4, Bumi Asih 6,
Bumi Asih 3)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 13, 14, 16 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 13, 14, 16 Oktober 2015
8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 13 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X / 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Manita Sihotang

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur [Link]/c
Bidan Desa Dawuan
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : F
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Dawuan (Posyandu: Bumi Asih 7, Bumi Asih 8,
Bumi Damai)
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari
b. Tanggal Berangkat 19, 21, 22 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 19, 21, 22 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 19 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Evi Lestari

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kemlakagede
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kemlaka(Posyandu: Melati 2, Mawar
Nusa Indah 1, nusa indah 2)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Empat Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13, 15 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13, 15 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

[Link]
[Link] anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AM R O
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ /X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Evi Lestari

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kemlakagede
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kemlaka (Posyandu: Melati 1, Dahlia,
Anggrek)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 16, 20, 21 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 16, 20, 21 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

[Link]
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 16 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )
1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah YANTI

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur Muda/ II c
Bidan Desa Battembat
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : F
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Battembat (Posyandu: Mawar, Anggrek I,
Melati 1)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015
 “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”
( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah YANTI

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur Muda/ II c
Bidan Desa Battembat
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : F
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Battembat (Posyandu:Mekarjaya, melati 2
Anggrek 2)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 14, 20, 21 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 14, 20, 21 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 14 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON
 Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / IX/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Riza Avianty

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kalitengah
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kalitengah (Posyandu: Anggarunti 1, Anggarunti 2,
Anggarunti 3)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 05, 07, 12 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 05, 07, 12 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 05 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
 KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Riza Avianty

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kalitengah
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat : -
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kalitengah (Posyandu: Anggarunti 4, Anggarunti 5,
Anggarunti 6)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 15, 19, 21 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 15, 19, 21 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 15 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Raty Viana Timur

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kalibaru
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kalibaru (Posyandu: Melati, N. Indah,
Mawar)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Tiga Hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 13 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 06, 07, 13 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 06 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

Lembar ke
Kode No
Nomor 084/ / X/ 2015

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

( S PPD )

1. Pejabat yang member perintah Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah Raty Viana Timur

3. a. Pangkat dan Golongan -
Bidan Desa Kalibaru
b. Jabatan/ Instansi Puskesmas Astapada
Tingkat :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Astapada
b. Tempat Tujuan Desa Kalibaru (Posyandu: Anggrek, Dahlia)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Dua Hari

b. Tanggal Berangkat 20, 21 Oktober 2015
c. Tanggal harus Kembali 20, 21 Oktober 2015

8. Pengikut: Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata anggaran / Kode rekening
10. Keterangan Lain lain Lihat sebelah

Cirebon, 20 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Astapada

AMRO
NIP. 19680228 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN,
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : SUPARNI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Gesik

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Gesik (Posyandu: Kaum, Desa,
Undung undung, Nyicili)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama : 4 (empat) hari

tanggal : 06, 07, 13, 14 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN,
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : SUPARNI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Gesik

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Gesik (Posyandu: Sembung, Karang wetan,
Melati )
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama : 3 ( tiga )

Tanggal : 16, 20, 21 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 16 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Juniah

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Palir

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Palir (Posyandu Melati 1, Melati 2,
Nusa Indah, Mawar)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 4 (empat) hari

tanggal : 06, 07, 13, 20 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Manita Sihotang

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Dawuan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Dawuan (Posyandu Bumi asih 1,
Bumi Asih 2, Bumi Asih 3 )
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 ( Tiga ) hari

tanggal : 06, 07, 09 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 januari 2014
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Manita Sihotang

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Dawuan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Dawuan (Posyandu: Bumi Asih 4,
Bumi Asih 5, Bumi Asih 6)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 ( Tiga ) hari

tanggal : 11, 12, 14 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

 Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 11 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Manita Sihotang

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Dawuan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Dawuan (Posyandu: Asih 7, Bumi Asih 8
Bumi Damai )
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 ( Tiga ) hari

tanggal : 18, 19, 21 Januari 2015
 B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 18 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : EVI LESTARI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kemlaka Gede

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kemlaka Gede (Posyandu:Melati 2
 Mawar, Nusa Indah 1, Nusa Indah2)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 4 (empat) hari

tanggal : 06, 07, 13, 14 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : EVI LESTARI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kemlaka Gede

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kemlaka Gede (Posyandu : Melati 1
Dahlia, Anggrek)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 (tiga) hari

tanggal : 16, 20, 21 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 16 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)
1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : YANTI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Battembat

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Battembat (Posyandu Mawar, Anggrek 1,
Anggrek 2)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 (Tiga) hari

tanggal : 06, 07, 13 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON
 “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”
(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : YANTI

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Battembat

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Battembat (Posyandu: Melati 1, Mekar Jaya
Melati 2)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 (Tiga) hari

tanggal : 14, 20, 21 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 14 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Riza Avianty

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kalitengah

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kalitengah (Posyandu: Anggarunti 1, Angga-
runti 2, Anggarunti 3)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 (Tiga) hari

tanggal : 05, 07, 12 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 05 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Riza Avianty

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kalitengah

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kalitengah (Posyandu: Anggarunti 4, Angga-
runti 5, Anggarunti 6 )
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 ( Tiga) hari

tanggal : 14, 19, 21 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 14 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Raty Viana Timur

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kalibaru

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kalibaru (Posyandu: Melati, Nusa Indah,
Mawar )
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 3 (lima) hari

tanggal : 06, 07, 13 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 06 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002 perintah
itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

“SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”

(SPPD)

1. Pejabat yang membuat perintah : Kepala UPT Puskesmas Astapada

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan : Raty Viana Timur

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan : Bidan Desa Kalibaru

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Astapada

ke : Desa Kalibaru (Posyandu: Anggrek, Dahlia)
Dengan menggunakan kendaraan:

[Link] dinas yang direncanakan : A. Selama 2 ( Dua) hari

tanggal : 14, 20 Januari 2015
B. Dengan lumsum biaya Rp

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posyandu

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Cirebon, 14 Januari 2015
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalannan dinas Kepala UPT Puskesmas Astapada
hanya boleh dilakukan untuk keperluan Negara. Jika
ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal
2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33
tahun1995). Jika Negara menderita kerugian yang di-
sebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak AMRO
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pemberi NIP. 19680228 199401 1 002
perintah itu ( Pasal 11 PP No. 33/1995 jo. Pasal 50 PP
No. 5/1995).