ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP.

1. DS: Kecelakaan Ketidakefektifan

-  Bersihan Jalan
Cedera kepala sedang Napas

DO: Perdarahan epidural
- Ronchi + + 
+ + Volume otak ↑
+ +

- RR: 22 x/menit Perubahan sirkulasi
- Lubang hidung tampak kotor 
- Pada pipa trakeostomi TIK ↑
tampak sputum berwarna 
kuning, konsistensi kental Cerebral Perfusion
- Pasien sering batuk, tidak Pressure 
muntah 
- GCS: E3VxM5 Cerebral Blood Flow 
- Hasil CT Scan:

 Epidural hematom Iskemik otak
 Edema cerebri 
 Subgaleal hematom
Kesadaran 
regio parietal kanan,

frontotemporal kiri, dan
Terpasang trakeostomi
soft tissue swelling

facialis bilateral dan
Bedrest
emfisema subcutis dan

regio periorbita kiri
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas
ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP.

2. DS: Kecelakaan Risiko

- Keluarga mengatakan pasien  Ketidakefektifan
mengalami kecelakaan lalu Trauma kepala/ cedera Perfusi Jaringan
lintas antara sepeda motor kepala sedang Otak
dengan sepeda motor yang 
mengakibatkan pasien tidak Epidural hematom,
sadarkan diri edema cerebri

Peningkatan TIK
DO: 
- Cedera/benturan pada Gangguan autoregulasi
kepala 
- TD masuk ke IRD 6 oktober Risiko Ketidakefektifan
2016: 150/90 mmHg Perfusi Jaringan Otak
- Saat ini TD 120/90 mmHg
- Dilakukan tindakan operasi
trepanasi (burr hole)
- Pemasangan kateter Sub
Dural Drainage (SDD)
sinistra (S) yang terhubung
ke SDD bag (produksi ± 100
cc, berwarna kuning
kemerahan)
- GCS: E3VxM5
- Hasil CT Scan tanggal 6
oktober 2016 :
 Epidural hematom
 Edema cerebri
 Subgaleal hematom
regio parietal kanan,
frontotemporal kiri, dan
soft tissue swelling
facialis bilateral dan
emfisema subcutis dan
regio periorbita kiri
 ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP.

3. DS: - Kecelakaan Kerusakan Integritas

 jaringan
DO:
Luka pada wajah (luka
- Kondisi balutas kiri kotor
jahit vulnus appertum
- Terdapat perlukaan pada
pada alis, kelopak mata,
wajah
pipi sebelah kiri), patah
- Tampak luka jahit vulnus
tungkai kaki kanan, luka
appertum pada alis, kelopak
abrasi pada lutut dan
mata, pipi sebelah kiri
tungkai kaki D dan S
- Patah tungkai kaki kanan

- Tampak luka abrasi pada
Kerusakan Integritas
lutut dan tungkai kaki D dan
Kulit
S
- Hasil CT scan tanggal 6
oktober 2016 :
 Epidural hematom
 Edema cerebri
- Subgaleal hematom regio
parietal kanan,
frontotemporal kiri, dan soft
tissue swelling facialis
bilateral dan emfisema
subcutis dan regio periorbita
kiri
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan

dengan mukus dalam jumlah berlebihan dan adanya
jalan napas buatan ditandai dengan suara napas
tambahan, perubahan frekuensi napas, dan sputum
dalam jumlah yang berlebihan

2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak ditandai

dengan trauma kepala

3. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan

faktor mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan

mukus dalam jumlah berlebihan dan adanya jalan napas buatan ditandai dengan suara
napas tambahan, perubahan frekuensi napas, dan sputum dalam jumlah yang
berlebihan.

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan

bersihan jalan napas pasien efektif

Kriteria Hasil : Sesuai skala indikator NOC dibawah ini

NOC : Respiratory Status: Airway Patency

Indikator 1 2 3 4 5
No.
1. RR pasien dalam batas normal
2. Tidak ada suara napas tambahan
3. Tidak ada batuk
4. Tidak ada akumulasi sputum

Keterangan Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi NIC: Artificial Airway Management

1. Menggunakan tindakan pencegahan secara umum

2. Memberikan 100% humidifikasi untuk emndapatkan udara oksigen atau gas
3. Memberikan hidrasi sistemik adekuat memlalui cairan IV
4. Monitor tekanan balon setiap 4-8 jam selama ekspirasi
5. Memberikan suction untuk membersihkan secret
6. Monitor adanya crackles dan ronchi seluas jalan napas
7. Monitor warna, jumlah dan konsistensi secret
8. Memberikan perawatan mulut sesuai kebutuhan
9. Memberikan perawatan trakea setiap 4-8 jam membersihkan inner kanul,
membersihkan dan mengeringkan area sekitar stoma, dan mengganti tali
trakeostomi
10. Menginspeksi kulit sekitar stoma
11. Mempertahankan tenik steril ketika suction dan memberikan perawatan trakeostomi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak ditandai dengan
trauma kepala dengan GCS E2VxM5, adanya epidural hematom, edema cerebri.

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan

perfusi jaringan otak pasien membaik

Kriteria Hasil : Sesuai skala indikator NOC dibawah ini

NOC : Tissue Perfusion: Cerebral

 Indikator 1 2 3 4 5
No.
1. TD sistolik dalam rentang normal √
2. TD diastolik dalam rentang normal √
3. Tidak ada penurunan kesadaran √
4. Mual √
√

Keterangan Penilaian:

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi NIC:

Cerebral Edema Management

1. Monitor TTV
2. Monitor status neurologi secara ketat dan bandingkan dengan nilai normal
3. Monitor ICP pasien dan respon neurologis selama perawatan
4. Monitor karakteristik drainase CSF: warna, kejelasan, konsistensi
5. Catat drainase CSF (Cerebral Spinal Fluid)
6. Rencanakan perawatan untuk istirahat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan faktor

mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan

integritas kulit pasien membaik

Kriteria Hasil : Sesuai skala indikator NOC dibawah ini

NOC : Tissue Integrity: Skin & Mucous Membrane

 Indikator 1 2 3 4 5
No.
1. Temperature
2. Sensasi

3. hidrasi

Wound Healing Primary Intention

Indikator 1 2 3 4 5
No.
1. Drainase purulen
2.
Perkiraan lesi luka

3. Eritema sekeliling luka

Keterangan Penilaian:

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi NIC: Incision Site Care

1. Inspeksi letak insisi untuk kemerahan, edema, atau tanda-tanda eviserasi

2. Catat karakteristik drainase
3. Monitor proses penyembuhan letak insisi
4. Bersihkan area sekitar insisi
5. Monitor insisi untuk tanda-tanda infeksi
6. Bersihkan area sekitar pipa drainase
7. Pertahankan posisi pipa drainase
8. Berikan antiseptik
9. Ganti balutan dalam interval waktu tertentu
10. Ajarkan kepada pasien atau keluarga bagaimana cara merawat luka insisi, terutama
tanda gejala infeksi
11. Splinting untuk imobilisasi daerah fraktur