Scribd
Unggah
437 tayangan1 halaman

Formulir Pelaporan Kematian F-2.28

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kematian seseorang. Pelapor mengisi identitasnya dan identitas orang yang meninggal, termasuk nama lengkap, NIK, tanggal dan tempat kematian, serta penyebab kematian. Beberapa dokumen wajib seperti surat kematian dari dokter dan KTP harus dilampirkan.

Diunggah oleh

achmadscwharzenegger
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
437 tayangan1 halaman

Formulir Pelaporan Kematian F-2.28

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kematian seseorang. Pelapor mengisi identitasnya dan identitas orang yang meninggal, termasuk nama lengkap, NIK, tanggal dan tempat kematian, serta penyebab kematian. Beberapa dokumen wajib seperti surat kematian dari dokter dan KTP harus dilampirkan.

Diunggah oleh

achmadscwharzenegger
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

KODE F-2.

28
Pemerintah Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Hubungan dengan yang mati : …………………………………………………………………

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal Kematian : …………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………
Bertempat di : …………………………………………………………………
Penyebab kematian : …………………………………………………………………
Bukti kematian : …………………………………………………………………

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :


1. Surat Kematian (visum) dari dokter/petugas kesehatan.
2. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan
3. Akta Kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)
4. Data saksi-saksi (2 orang saksi)
5. ……………………………………

……………., ……………… 20…


Pelapor,

( …………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai