Lampiran 2.
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.
1. Kesalahan dalam pemberian obat
2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA Dr. Andri
Anggota 1. [Link]
(pastikan semua area 2. Retno
terkait terwakili) 3. Sulastri
4. Dara
Petugas pencatat
(notulis) Julia
3. Tanggal pelaksanaan RCA.
Tanggal mulai Tanggal selesai
18 juni 2016 20 juni 2016
4. Pengumpulan data dan informasi.
a. Observasi langsung:
1. Pasien koma dirawat di ICU
b. Dokumen:
Data [Link] Sutrisna
1. Resep Dikasih (Ada 4 nama Ani ditulis tidak lengkap : Ani Sutisna ,Ani saputra . )Nama,umur,Alamat pasein nama
obat,.
2. status pasien: Rujuk Balik dari dokter [Link] obat Prenisolon 2mg,Diagnosa Rinitis Alergi
3. Register pasien ( Ada 4 nama Ani dipuskesmas : Ani Sutisna ,Ani saputra ),
4. Jumlah pasien hari itu tercatat 235 pasien
c. Wawancara:
- A. Pasien salah Obat
Anakny [Link] sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat ke ibuny diberikan,dikarenaka dia harus kerja pada jam
13.00 wib disebuah pabrik Garment.
Di atopik dilayanani oleh
1 apoteker,
1 tekhik tekhis kefarmasian
2 orang klining servis belum dilatih
Obat [Link] sutrisna diserahkan dan disiapkan oleh retno ( petugas klining servis) karena tenaga tekhis kefarmasian
sibuk melayani obat racikan yang banyak diresepkan pada hari itu.
Siapa yang diwawancara?
Nama orang yang diwawancara?
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini) :
Waktu
12.15
Kejadian - Anak pasien
berulang kali
menanyakan
kapan obat
ibunya diberikan.
- Retno (OB)
memberikan
obat sesuai nama
yang ada di
resep, tanpa cek
ulang dengan
pasien.
- Tertukar resep
antara [Link]
Sutrisna (no.211)
dengan [Link]
Saputra (no205).
- Tidak ditindak
lanjuti
Informasitambahan - Hari kamis pasien
banyak (hari
pasar) 235 pasien
- Ada 4 pasien
nama Ny Ani
- Nama pasien
tidak
lengkap,ditulis
NY,Ani.S
- Petugas yang
sesuai
kompetensi 2
orang
Good Practice
(kalauada)
Masalah Pelayanan - Petugas yang
mempunyai
kompetensi
kurang (hanya 2
orang)
- Memberi tugas
pada orang yang
tidak mempunyai
kompetensi
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:
Stafpelaku Waktu
Retno 12.15
f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah Penjelasan
Tertukar resep Resep tertukar karena nama yang tercantum pada resep sama
dan tidak mencantumkan nama panjang.
Petugas tidak menanyakan ulang resep tersebut pada pasien
Tenaga farmasi yang kurang
Kelelahan, pasien terlalu banyak
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa
Masalah: Tertukar resep
Mengapa Nama tidak lengkap
Mengapa Tidak re cek ulang dengan pasien
Mengapa Memperkerjakan orang yang tidak sesuai kompeten di apotik
Mengapa
Mengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier)tersebut ada / Mengapa Pertahanan (barrier)gagal, dan
ada terkait masalah ini dilakukan apa dampaknya
Draft SOP sudah dibuat Belum berlaku Belum di setujuinya SOP
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
Masalah : tertukarnya resep obat pasien
1. Kurang petugas farmasi
2. Tidak ada SOP
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi Tidak sesuai kompetensi
b). Stressor fisik Kelelahan, pasien terlalu banyak
c). Stressor mental Pasien tidak sabar dalam menunggu obat
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Tidak ada
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.
Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan
Tertukar Membuat SOP Bagian farmasi Kepala Puskesmas 21 juni 2016 -
pemberian pemberian puskesmas
obat pada resep obat
pasien
Petugas yang Mengganti Puskesmas Kepala puskesmas 22 juni 2016 Assisten
memberikan petugas apoteker
obat tidak
berkompeten
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.
Telah dibuat SOP penerimaan dan penyerahan obat di puskesmas
Telah diganti petugas yang menyerahkan obat oleh assisten apoteker yang berkompeten