No Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

1 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg

2 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
3 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
4 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
5 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
6 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
7 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
8 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
9 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
10 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
11 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
12 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
13 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
14 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
15 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
16 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
17 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
18 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
19 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
20 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
21 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
22 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
23 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
24 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
25 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
26 Jakarta Timur Cakung Ujung Menteg
 Tanggal Pemeriksaan
(Bulan/Tanggal/Tahun) No Rekam Medis NIK No. BPJS
(BB/TT/NNNN)

Mei 10 2017
Mei 10 2017 0000039921658
Mei 10 2017 0001624742662
Mei 10 2017 0000005696471
Mei 10 2017
Mei 10 2017 0000039919419
Mei 10 2017 0002227268654
Mei 10 2017 0000040029873
Mei 10 2017 0000039919206
Mei 10 2017 0000039923032
Mei 10 2017 0000039920444
Mei 10 2017 0001791961874
Mei 10 2017 0001186704404
Mei 10 2017 0000039915347
Mei 10 2017
Mei 10 2017 0000039923741
Mei 10 2017 0000040033383
Mei 10 2017 0001216428884
Mei 10 2017 000137537894
Mei 10 2017 0000039921816
Mei 10 2017 0001793992972
Mei 10 2017 0000039920253
Mei 10 2017 0001131344605
Mei 10 2017 0002045325396
Mei 10 2017 0000039918868
Mei 10 2017 0000039918701
 REGISTER PTM BERBASIS FKTP DETEKSI DI

Tanggal Lahir
Nama Pasien (Bulan/Tanggal/Tahun) Umur
(BB/TT/NNNN)

Purbowati April 17 1964 54

Juarni Mei 05 1963 55
Maya Syarifah April 17 1978 40
Mulyaningsih Desember 06 1964 53
Eti Saeti Mei 18 1966 52
Syamsi Neli Juli 30 1962 55
Siti Masruroh Desember 30 1979 38
Dasilah Mei 15 1963 55
Nurmala Pasaribu April 11 1962 56
Mindolina Aritonang Agustus 24 1961 56
Tihara Silitonga November 22 1959 58
Yuni Listiawati Juni 09 1975 43
Elis Sukmawati Oktober 28 1970 47
Rospita Februari 15 1963 55
Sri Andriani April 07 1979 39
Delyani Juni 10 1961 57
Winarti Agustus 10 1965 52
Tarinah Oktober 29 1981 36
Mulyanah Mei 17 1972 46
Rahmawati Oktober 14 1959 58
Astuti Maret 21 1980 38
Rosmawaty November 29 1958 59
Syafniarti Agustus 18 1974 43
Dian Anggraeni Desember 21 1983 34
Sis Sawitri Desember 22 1961 56
Khamsitin Juli 27 1960 57
KTP DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Alamat Lengkap (Kelurahan/ RT/ RW/ Status

No Telp/ HP
No) Perkawinan

Jl. Bekasi Rt. 001/Rw. 04 Kel. Kota Baru Kec. Bekasi Barat - Kawin
Jl. Jambu Air I No. 22 Rt.01/19 081388671074 Kawin
pondok Kelapa no. 78 081210761634 Kawin
Jl. Pisang Batu I No.3 Hrapan Baru 081280004462 Kawin
Cakung Rt.003/006 [Link] [Link] 0895606938660 Kawin
Jl. Apel Raya No.16A 0218861977 Kawin
THB Blok S19/14 Rt.001/027 082110231023 Kawin
Jl. Berlian Raya Rt.004/005 081384902381 Kawin
Jl. Kelapa Puan I No. 01 081314930300 Kawin
Jl. Pulo Gebang Rt.06/04 Kawin
Rawa Kuningan Rt. 05/16 021-48007155 Kawin
Jl. Raya Pulo Gebang Rt. 004/04 082122601722 Kawin
Kp. KD Sapi Rt.001/06 No.58 081314093116 Kawin
Metland Ujung Menteng No.E 15 081218456389 Kawin
Jl. Raya Bekasi KM 235 Rt.003/02 081212886366 Kawin
Pndok Ungu Permai Blok D No.1 085890967339 Cerai
Jl. Bintara I Rt.012/12 081310834392 Kawin
Jl. Raya Bekasi KM 23 Rt.009/004 08568681802 Kawin
Ujung Menteng Rt.005/02 No.91 081281070489 Kawin
Jl. Kelapa Sawit 2 No 24 Rt.09/019 081314302596 Kawin
Cipinang Besar Selatan Rt. 01/10 No. 60 082210416810 Kawin
Jl. H Hasudin No.21 Pulo Gebang 081318368320 Kawin
Jl. Bakti Jaya 6 No 79 Rt.10/17 081389986148 Kawin
Kp. Kandang Sapi No 6 Rt.001/06 082124104521 Kawin
Jl. Sawo III/18 Perumahan Harapan Baru 081388766236 Kawin
Perum Duta Bumi 2 No. 2D/40 Rt.04/29 08567627704 Kawin
NKER PAYUDARA

Pekerjaan CBE USG/ Mammografi

Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan

Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan
Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
Pegawai Negri Sipil Negatif Tidak Dilakukan
 Tahun Terakhir
Hasil USG/ Mammografi Pap Smear Pap Smear IVA Test
(4 DIGIT)

Belum Pernah Papsmear 2014 Normal

Belum Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear 2015 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear 2015 Normal
Belum Pernah Papsmear 2010 Normal
Belum Pernah Papsmear 2014 Normal
Belum Pernah Papsmear 2016 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear 2000 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Sudah Pernah Papsmear 2014 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Sudah Pernah Papsmear Normal
Sudah Pernah Papsmear 2004 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Sudah Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Sudah Pernah Papsmear 2004 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
Belum Pernah Papsmear 2012 Normal
Sudah Pernah Papsmear 2010 Normal
Sudah Pernah Papsmear 2014 Normal
Belum Pernah Papsmear Normal
 Alasan Belum
Krioterapi
Krioterapi Rujuk Keterangan
(Kosongkan bila
tidak dilaksanakan)

Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal pemeriksaan saat itu
2 No Rekam Medis Diisi no rekam medis pasien
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
4 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
5 Nama Pasien Diisi dengan Nama Pasien
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahu
7 Umur Terisi otomatis dengan formula
8 Alamat Lengkap Diisi dengan Alamat Pasien Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP sudah jelas
10 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta
CBE ( Clinical Breast Examination)
12 Diisi dengan format bila dilakukan CBE: Ya untuk Positif atau Tida
13 USG/ Mammografi Diisi dengan format: Ya (Ada Kelainan dan dilakukan) dan
14 Hasil USG/ Mammografi Diisi dengan format: Normal atau Curiga Kanker a
15 Pap Smear Diisi dengan format: SP(Sudah Pernah Dilakukan) atau
16 Tahun Terakhir Pap Smear Diisi dengan format: YYYY (tahun dengan 4 digit Angka) atau
18 IVA Test Diisi dengan format: N (Dilakukan Hasil Normal) P ( Iva Positif)
19 Krioterapi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Alasan Belum Krioterapi Diisi dengan format: TA (Tidak ada Alat) TS (Tidak Ada SDM)atau
21 Rujuk Diisi apabila dirujuk ke RY (Ya) dan T (Tidak) Atau Null
/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun

) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
au Pegawai Swasta

: Ya untuk Positif atau Tidak untuk negatif

dan dilakukan) dan Tidak
uriga Kanker atau Curiga FAM atau Null ( tidak dilakukan USG/Mammografi)
Dilakukan) atau BP(Belum Pernah Dilakukan)
gan 4 digit Angka) atau Null (Jika Belum Pernah Dilakukan)
Normal) P ( Iva Positif) KO ( Kelainan obstetri lainnya (polip)) CK (Curiga Kanker dan tidak dilakukan IVA) T ( Tidak Dilakukan)

) TS (Tidak Ada SDM)atau Null

Tidak) Atau Null
T ( Tidak Dilakukan)