1
Application Form
Formulir Lamaran
Position Applied
SALES ENGINEER
Posisi yang dilamar
I. PERSONAL DATA (Photo size 3 x 4)
DATA PRIBADI
1. Full Name AMIRUDDIN M/F*
Nama Lengkap P/W*
2. Place/Date of Birth DESA BARU/ 29-09-1995
Tempat /Tanggal Lahir
3. ID Card Number 1205102909950005
No KTP
4. Driving Licenses
A. No. - B. No. - C. No. 950907280268
SIM
5. NPWP -
6. Email Address amiruddinkubik@[Link]
Alamat Email
7. Religion ISLAM
Agama
8. Ethnicity INDONESIA (JAWA)
Suku Bangsa
9. Marital Status BELUM MENIKAH
Status Pernikahan.
10. Current Address (Alamat Tempat Tinggal Saat Ini) Home Address (Alamat Asal)
DESA BLANG PULO KECAMATAN MUARA SATU JL. PENGGABUNGAN DUSUN VI KECAMATAN
KOTA LHOKSEUMAWE KABUPATEN ACEH UTARA HINAI KOTA STABAT KABUPATEN LANGKAT
PROVINSI ACEH PROVINSI SUMATRA UTARA KODE POS 20854
Home Number: - Mobile Phone: 0821-6856-4628 Home Number: - Mobile Phone: 0821-6856-4628
Telepon Rumah Telepon Selular Telepon Rumah Telepon Selular
Status: Own / Parents / Contract, Board * Status: Own / Parents / Contract, Board *
Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Kontrak, Sewa * Milik Sendiri/ Milik Orang Tua / Kontrak, Sewa *
*) Choose the item by delete the others!
Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
II. FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA
Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Spouse
- - - -
Pasangan
Children 1 - - - -
Anak 2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
2
2. Family Tree, Including You (Susunan Keluarga, Termasuk Anda)
Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father
M. ADAM 18-08-1958 SLTP WIRASWASTA
Ayah
Mother IBU RUMAH
SAHARA 02-11-1964 SD
Ibu TANGGA
Brothers/Sisters 1 ZAINUDDIN 22-06-1986 SMK WIRASWASTA
KARYAWAN
Saudara 2 HERMANSYAH 09-02-1988 SMK
SWASTA
3 AMIRUDDIN 29-09-1995 S-1 WIRASWASTA
4 NUGRAHAYATI 15-05-2002 SMA PELAJAR
5
III. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA
1. Formal Education
Pendidikan Formal
Level School/University Major From Until GPA
Tingkat Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Month/Year Month/Year IPK
Dari Sampai
Bulan/Tahun Bulan/Tahun
High School SMA N 1 HINAI IPA 2009 2012
SLTA
Diploma - - - - -
Diploma
Bachelor UNIVERSITAS TEKNIK KIMIA 2012 2016 3.64
S1 MALIKUSSALEH
Master - - - - -
S2
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
3
2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc)
Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya,dll)
Name of Cource or Training Held by dd/mm/yy Notes
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn Keterangan
3. Please give checklist () based on your language competencies
Mohon berikan tanda checklist () sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English Active Passive Active Passive
Bahasa Inggris
Language Active Passive Active Passive
Bahasa .
Language Active Passive Active Passive
Bahasa .
IV. ORGANIZATIONAL BACKGROUND AND ACHIEVEMENTS
LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI
1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization Field of Organization Attendance Period Notes
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan
HIMATEMIA Ketua Divisi Dana 2013-2014 -
Usaha
HIMATEMIA Promosi Jurusan 2014-2015 -
Teknik Kimia
HIMATEMIA Promosi Fakultas 2015-2016
Teknik
2. Awards
Penghargaan
Achievements Year Notes
Prestasi Tahun Keterangan
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
4
V. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA
1. Please fill it descending, from your current/latest employment!
Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir!
1. Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position
Jabatan
From (mm/yy) Until (mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/ Thn)
Job Description
Gambaran Pekerjaan
Please describe your current position in organizational chart! ORGANIZATION CHART
Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi! STRUKTUR ORGANISASI
2. Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position Sallary:
Jabatan Gaji
From (mm/yy) Until (mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/ Thn):
Reason to Leave
Alasan Berhenti
3. Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position Sallary:
Jabatan Gaji
From (mm/yy) Until (mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/ Thn)
Reason to Leave
Alasan Berhenti
Note: You may add your work history by copy the box above and paste below!
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya!
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
5
2. Please mention your former supervisors during your work history above!
Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda dalam perusahaan di atas!
No. Name Position Company Contact Number
Nama Jabatan Perusahaan Nomor Kontak
1. SURATNO ASISTEN MANAGER PT PERTA ARUN GAS +628116700577
PROSES ENGINEER
2. DR. AZHARI, ST. [Link] PEMBANTU UNIVERSITAS 0853-6215-9499
DEKAN-1 MALIKUSSALEH
FAKULTAS TEKNIK
3. NASRUL ZA, ST. MT DOSEN TEKNIK UNIVERSITAS 0821-6469-9680
KIMIA MALIKUSSALEH
3. Have you ever made innovation or change during your work history? Please explain!
Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan!
VI. MEDICAL HISTORY
RIWAYAT KESEHATAN
1. Please give checklist () and notes, based on your Medical history!
Silahkan berikan tanda checklist () dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda!
Diseases Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes
Penyakit Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
Heart disease - -
Jantung
Hypertension - -
Hipertensi
Diabetes - -
Diabetes
Hepatitis - -
Hepatitis
Cancer - -
Kanker
TBC - -
TBC
Asthma - -
Asma
AIDS - -
AIDS
Other Diseases - -
Penyakit lainnya
VII. REFERENCES
REFERENSI
1. Please give names of colleagues for your references!
Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda!
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
6
Name Phone Number
SURATNO +628116700577
Nama No Telepon
Position ASISTEN MANAGER PROSES Company
PT PERTA ARUN GAS
Jabatan ENGINEER Perusahaan
Relation
MENTOR MAGANG
Hubungan
Name Phone Number
NASRUL ZA, [Link] 0821-6469-9680
Nama No Telepon
Position Company UNIVERSITAS
DOSEN TEKNIK KIMIA
Jabatan Perusahaan MALIKUSSALEH
Relation
DOSEN PEMBIMBING TA
Hubungan
2. Please give names we can contact in an emergency situation!
Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat!
Name Name
SAHARA HERMANSYAH
Nama Name
Relation Relation
IBU ABANG
Hubungan Hubungan
Phone Number Phone Number
0821-6849-0308 0852-7456-7856
No. Telepon No Telepon
VIII. OTHERS
LAIN-LAIN
1. Please give checklist () and notes, based on your availability!
Silahkan berikan tanda checklist () dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda!
Your Availability on: Notes
Kesediaan Anda perihal Keterangan
To Relocated in other city SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DIKOTA LAIN
Ditempatkan di kota lain
To do business trip SAYA SIAP MELAKUKAN PERJALAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in PT. Karunia Jasindo? Please State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di PT. Karunia Jasindo? TIDAK ADA
Sebutkan!
Have you applied for any employment in PT. Karunia Jasindo before? If yes, when and
what position?
BELUM PERNAH
Apakah Anda pernah melamar ke PT. Karunia Jasindo sebelumnya? Jika ya, kapan dan untuk
posisi apa?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to criminal issue,
court of justice or civil cases?
TIDAK PERNAH
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu pelanggaran kriminal,
persidangan atau pelanggaran perdata?
TIDAK MEMILIKI
Are you holding directorship or any other appointment in another company?
KETERIKATAN DENGAN
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
PERUSAHAAN LAIN
If you are accepted, when you can start working?
09 OKTOBER 2017
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
IX. REMUNERATION PACKAGE
PAKET REMUNERASI
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA
7
1. Please fill this section with true fact as stated on your salary slip or contract agreement!
Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja anda!
Component of Salary Current Expectation
Komponen Gaji Saat ini Yang diharapkan
Basic Salary
Gaji Pokok NET. Rp. NET. Rp. 4.500.000-5.500.000
Company car - DIBERIKAN PINJAMAN
Fasilitas Kendaraan KENDARAAN
Allowance: Meal 30.000 40.000
Tunjangan Makan Siang
Transport - DIBERIKAN PINJAMAN
Transportasi KENDARAAN
Medical BPJS KETENAGAKERJAAN BPJS KETENAGAKERJAAN
Kesehatan
Holiday SABTU DAN MINGGU SABTU DAN MINGGU
THR
Other - ADA
Lain-lain
Bonus - ADA
Bonus
Others - -
Lain-lain
I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will be
sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Companys service if I have been
employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa ketidakjujuran mengenai data-
data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan.
___________, ______________
Signature and name
(_________ _______________ )
PERKANTORAN TAMA INDAH, JL. JEMBATAN III RAYA NO. 36AG, JAKARTA 14450, INODNESIA