Lampiran 1.

Siklus Menu 10 Hari Instalasi Gizi RSUD Kabanjahe

Hari VIP Kelas Ruangan

I Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan acar kuning Telur dadar Telur dadar
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Tumis bayam Tumis bayam Tumis bayam
Selingan Selingan Selingan
Naga sari Naga sari Naga sari
Susu Susu Susu
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Rendang daging Ikan acar kuning Ikan acar kuning
lembu
Tumis tahu Tumis tahu Tumis tahu
Sayur peleng Sayur peleng Sayur peleng
Pepaya Pepaya Pisang
Selingan Selingan Malam
Bubur kacang hijau Bubur kacang hijau Nasi putih/bubur
Malam Malam Balado ikan dencis
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Tumis buncis+worte
Balado ikan dencis Balado ikan dencis Tahu bumbu kuning
Tumis buncis+worte Tumis buncis+worte
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu kuning
Pisang
II Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan mas arsik Ikan mas arsik Ikan mas arsik
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu kuning Tahu bumbu kuning
Orak arik labu siam Orak arik labu siam Orak arik labu siam
Selingan Selingan Selingan
Kue sus Kolak pisang Kolak pisang
Jus martabe Susu Teh manis
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Semur daging ayam Semur daging ayam Semur daging ayam
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Sop sayur Sop sayur Sop sayur
Pisang Pisang Pisang
Selingan Selingan Malam
Bubur kacang hijau Agar-agar Nasi putih/bubur

Universitas Sumatera Utara

Hari VIP Kelas Ruangan
Malam Malam Balado telur
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Tahu goreng
Gulai ikan kembung Balado telur Tumis sawi+toge
Tahu goreng Tahu goreng
Tumis sawi+toge Tumis sawi+toge
Pisang
III Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan acar kuning Ikan acar kuning Ikan acar kuning
Tempe sambal Tempe sambal Tempe sambal
Tauco kacang Tauco kacang Tauco kacang
panjang panjang panjang
Selingan Selingan Selingan
Kue lapis Kue lapis Kue lapis
Susu Susu Susu
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Sambal Sambal hati Sambal
hati+kentang +kentang hati+kentang
Goreng tahu Goreng tahu Goreng tahu
Sayur gambas Sayur gambas Sayur gambas
Semangka Semangka Pepaya
Selingan Selingan Malam
Bubur kacang hijau Risol Nasi putih/bubur
Malam Malam Balado ikan dencis
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Tempe goreng
Balado ikan dencis Balado ikan dencis Tumis sayur manis
Tempe goreng Tempe goreng
Tumis sayur manis Tumis sayur manis
Pisang
IV Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Gulai ikan tongkol Telur sambal Telur sambal
Tempe bumbu Tempe bumbu Tempe bumbu
kuning kuning kuning
Tumis kangkung Tumis kangkung Tumis kangkung
Selingan Selingan Selingan
Bolu kukus Bolu kukus Bolu kukus
Susu Susu Teh manis
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ayam goreng Ayam goreng Ayam goreng
Tahu bumbu kuning Tahu bumbukuning Tahu bumbu kuning

Universitas Sumatera Utara

Hari VIP Kelas Ruangan
Sop sayuran Sop sayuran Sop sayuran
Semangka Semangka Semangka
Selingan Malam Malam
Bubur kacang hijau Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Malam Ikan goreng cabe Ikan goreng cabe
hijau hijau
Nasi putih/bubur Tempe goreng Tempe goreng
Ikan goreng cabe Tumis kacang Tumis kacang
hijau panjang panjang
Tempe goreng
Tumis kacang
panjang
V Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan bumbu kuning Ikan bumbu kuning Ikan bumbu kuning
Tahu bacem Tahu bacem Tahu bacem
Tumis kangkung Tumis kangkung Tumis kangkung
Selingan Selingan Selingan
Naga sari Naga sari Naga sari
Jus timun Teh manis Teh manis
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ayam goreng Ayam goreng Ayam goreng
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Sop sayuran Sop sayuran Sop sayuran
Pisang Pisang Pepaya
Malam Malam Malam
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan nila gulai Ikan nila gulai Ikan nila gulai
Tempe sambal Tempe sambal Tempe sambal
Tumis kangkung Tumis kangkung Tumis kangkung
VI Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Balado telur Rendang sapi Rendang sapi
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning
Tumis kacang Tumis kacang Tumis kacang
panjang + tauge panjang + tauge panjang + tauge
Selingan Selingan Selingan
Roti isi kacang hijau Roti isi kacang Roti isi kacang hijau
hijau

Universitas Sumatera Utara

Hari VIP Kelas Ruangan
Jus wortel Jus wortel Teh manis
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan dencis goreng Ikan dencis goreng Ikan dencis goreng
Tahu semur Tahu semur Tahu semur
Capcai Capcai Capcai
Jeruk Jeruk Pepaya
Malam Malam Malam
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Tauco telur Tauco telur Tauco telur
Tumis wortel, labu+ Tumis wortel, Tumis wortel, labu+
toge labu+ toge toge
VII Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Daging ayam semur Daging ayam Daging ayam semur
semur
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning
Sayur gambas Sayur gambas Sayur gambas
Selingan Selingan Selingan
Kue lapis Kue lapis Kue lapis
Jus timus Jus timus Jus timus
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Daging sapi gulai Daging sapi gulai Daging sapi gulai
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Sayur bayam+tauge Sayur Sayur bayam+tauge
bayam+tauge
Semangka Semangka Pepaya
Malam Malam Malam
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Telur sambal Telur sambal Telur sambal
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning
Sayur gambas+tauge Sayur Sayur
gambas+tauge gambas+tauge
VIII Pagi Pagi Pagi
Nasi puti/bubur Nasi puti/bubur Nasi puti/bubur
Semur telur Semur telur Semur telur
Tempe bacem Tempe bacem Tempe bacem
Bening peleng Bening peleng Bening peleng
Selingan Selingan Selingan
Naga sari Naga sari Naga sari

Universitas Sumatera Utara

Hari VIP Kelas Ruangan
Susu Susu Teh manis
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan mas arsik Ikan mas arsik Ikan mas arsik
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning
Capcai Capcai Capcai
Semangka Semangka Pisang
Malam Malam Malam
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan kembung Ikan kembung Ikan kembung
bumbu kuning bumbu kuning bumbu kuning
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Tumis kangkung Tumis kangkung Tumis kangkung
IX Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan gulai Ikan gulai Ikan gulai
Tempe semur Tempe semur Tempe semur
Sayur sawi + tauge Sayur sawi + tauge Sayur sawi + tauge
Selingan Selingan Selingan
Roti isi coklat Roti isi coklat Roti isi coklat
Sirup melon Sirup melon Sirup melon
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan gulai Ikan gulai Ikan gulai
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning
Sayur sawi+toge Sayur sawi+toge Sayur sawi+toge
Semangka Semangka Pepaya
Malam Malam Malam
Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Telur ayam sambal Telur ayam sambal Telur ayam sambal
Tempe bacem Tempe bacem Tempe bacem
Sayur bayam Sayur bayam Sayur bayam
X Pagi Pagi Pagi
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Telur dadar Telur dadar Telur dadar
Tempe goreng Tempe goreng Tempe goreng
Tumis bayam Tumis bayam Tumis bayam
Selingan Selingan Selingan
Naga sari Naga sari Naga sari
Susu Susu Susu

Universitas Sumatera Utara

Hari VIP Kelas Ruangan
Siang Siang Siang
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Ikan acar kuning Ikan acar kuning Ikan acar kuning
Tumis tahu Tumis tahu Tumis tahu
Sayur peleng Sayur peleng Sayur peleng
Pepaya Pepaya Pepaya
Selingan Selingan Selingan
Bubur kacang hijau Bubur kacang hijau Bubur kacang hijau
Malam Malam Malam
Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur Nasi putih/bubur
Balado ikan dencis Balado ikan dencis Balado ikan dencis
Tumis Tumis Tumis
buncis+wortel buncis+wortel buncis+wortel
Tahu bumbu kuning Tahu bumbu Tahu bumbu kuning
kuning

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2.

Pedoman Wawancara

Analisis Manajemen Penyelenggaraan Makanan

Instalasi Gizi RSUD Kabanjahe

Karakteristik Informan

Tupoksi :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :

Masukan (Input)

1. Ketenagaan (ditanyakan kepada Kepala Instalasi Gizi dan petugas di

administrasi instalasi gizi)

a. Berapa jumlah tenaga gizi di instalasi gizi dan apakah sudah mencukupi

untuk menangani beban kerja yang ada ?

b. Bagaimana pembagian tugas di instalasi gizi ?

c. Berapa jumlah tenaga gizi di inztalasi gizi :

- Yang termasuk RD dan TRD?

d. Apakah tenaga gizi di instalasi gizi pernah mengikuti pendidikan khusus

atau pelatihan?

- Jika ya, siapa yang menyelenggarakan, kapan terakhir dilaksanakan, dan

siapa saja yang mengikutinya?

- Jika tidak, kenapa ?

2. Sarana dan Prasarana (ditanyakan kepada Kepala Instlasi Gizi)

a. Bagaimana dengan sarana dan prasarana yang tersedia di instalasi gizi?

Apakah sudah lengkap?

Universitas Sumatera Utara

 - Jika tidak, mengapa hal tersebut bisa terjadi?

3. Biaya Operasional (ditanyakan kepada Kepala Instalasi Gizi)

a. Bagaimana dengan ketersediaan dana untuk pengelolaan gizi? Darimana

saja sumber dana yang diperoleh pihak instalasi gizi?

b. Biaya operasional yang tersedia untuk apa saja ? (biaya belanja bahan

makanan, belanja bahan bakar dan belanja peralatan dapur/masak dan

peralatan makan ?)

Proses (Process)

1. Perencanaan Menu (ditanyakan kepada Kepala Instalasi Gizi, petugas

administrasi instalasi gizi, petugas konsultasi dan tenaga gizi lainnya yang

terlibat dalam proses perencanaan)

a. Siapa yang merencanakan menu makanan ?

(kepala instalasi gizi saja, seluruh staf instalasi gizi, atau pihak RS dan staf

yang melibatkan instalasi gizi)

b. Bagaimana cara perencanaan menu makanan?

(rapat tim kah atau mengacu pada menu makanan di instalasi gizi rumah

sakit lain)

c. Bagaimana perencanaan menu makanan untuk pasien yang perlu diet

khusus?

d. Bagaimana lama siklus menu dan kurun waktu penggunaan menu ?

(siklus menu untuk 5 hari, 7 hari, 10 hari atau 15 hari dan kurun waktu

penggunaan menu diputar selama 6 bulan 1 tahun kah ?)

e. Bagaimana standar porsi makanan ?

Universitas Sumatera Utara

 f. Frekuensi pemberian makanan utama dan pemberian makanan selingan?

2. Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan (ditanyakan kepada Kepala

Instalasi Gizi, petugas administrasi instalasi gizi serta petugas gizi lainnya

yang ikut terlibat dalam kegiatan perencanaan kebutuhan bahan makanan)

a. Dalam perencanaan kebutuhan bahan makanan apa saja yang direncanakan?

(apakah jumlah, macam dan mutu bahan makanan?)

b. Kebutuhan bahan makanan direncanakan berdasarkan apa?

(apakah berdasarkan rata-rata jumlah pasien rawat inap biasanya ataukah

adakah penambahana stok kebutuhan makanan?)

c. Perencanan kebutuhan makanan dilakukan untuk jangka waktu yang berapa

lama ? (1 tahun, 6 bulan, 3 bulan atau 1 bulan)

3. Perencanaan Anggaran Bahan Makanan (ditanyakan kepada Kepala

Instalasi Gizi, petugas administrasi instalasi gizi serta petugas gizi lainnya

yang ikut terlibat dalam kegiatan perencanaan anggaran bahan makanan)

a. Bagaimana perencanaan anggaran dilakukan ?

(rapat tim antara kepala instalasi gizi dan staf di instalasi gizi, memang

sudah anggaran dana tetap yang disediakan rumah sakit setiap tahunnya

untuk instalasi gizi?)

b. Anggaran bahan makanan direncanakan dengan mempertimbangkan apa

saja ?

c. Apakah selama ini anggaran untuk bahan makanan sudah mencukupi untuk

kegiatan penyelenggaraan makanan yang baik di rumah sakit ?

Universitas Sumatera Utara

 (apakah anggaran dirasa kurang sehingga mungkin sering terjadi hambatan

dalam kegiatan penyelenggaraan makanan dan jika ada, hambatan apa yang

terjadi? )

4. Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan (ditanyakan kepada Kepala

Instalasi Gizi, petugas administrasi instalasi gizi serta petugas gizi lainnya

yang ikut terlibat dalam kegiatan pemesanan dan pembelian bahan makanan)

a. Apakah selalu dilakukan pemesanan telebih dahulu sebelum membeli bahan

makanannya ?

b. Pemesanan dan pembelian bahan makanan dilakukan kapan saja ?

(untuk bahan makanan kering dan untuk bahan makanan basah. Apakah

dilakukan setiap hari, per bulan atau bagaimana?)

c. Pemesanan dan pembelian bahan makanan dimana ?

(apakah ada tenderatau langsung ke pasar saja atau ada tempat pemesanan

langganan ?)

d. Siapa yang melakukan pembelian bahan makanan? Berapa orang ?

5. Penerimaan Bahan Makanan (ditanyakan kepada petugas penerimaan bahan

makanan di instalasi gizi)

a. Apakah memang ada proses penerimaan bahan makanan ?

b. Apakah pada saat penerimaan barang dilakukan pemeriksaan apakah bahan

makanan yang diterima sesuai dengan bahan yang dipesan baik jumlah,

jenis bahan makanannya dan spesifikasinya ?

c. Adakah daftar/ kartu stok bahan makan/ buku catatan masuk dan keluarnya

bahan makanan ?

Universitas Sumatera Utara

 d. Siapa yang bertugas dalam penerimaan bahan makanan ? Berapa orang?

6. Penyimpanan Bahan Makanan (ditanyakan kepada petugas yang biasanya

melakukan penyimpanan bahan makanan)

a. Apakah penyimpanan bahan makanan kering dan bahan makanan basah

dipisahkan ?

b. Adakah gudang penyimpanan untuk bahan makanan kering ?

c. Bagaimana sistem penyimpanan untuk bahan makanan kering ?

d. Bagaimana sistem penyimpanan untuk bahan makanan basah ?

e. Siapa yang bertugas menyimpan bahan makanan setelah diterima?

7. Pengolahan Bahan Makanan (Persiapan dan Pemasakan Bahan

Makanan) (ditanyakan kepada petugas persiapan dan petugas pengolah

bahan makanan/juru masak di instalasi gizi)

a. Adakah persiapan bahan makanan sebelum pengolahan dan apakah memang

ada prosedur tetap dalam persiapan bahan makanan?

b. Siapa yang melakukan dan mengawasi proses persiapan bahan makanan?

c. Apakah dalam persiapan bahan makanan dilakukan pengecekan bahan

makanan apakah mutunya masih baik atau tidak?

d. Apakah ada perbedaan dalam pengolahan bahan makanan untuk makanan

biasa dan makanan yang diet khusus/ makanan lunak/saring, baik dari segi

tenaga pengolah atau pun tempat pengolahannya ?

e. Dalam pengolahan makanan standar bumbu dan pemberian bahan tambah

pangan mengacu pada ?

Universitas Sumatera Utara

 f. Adakah pegawasan dalam pengolahan bahan makanan? Siapa yang

melakukannya?

g. Siapa yang mengolah bahan makanan ? Berapa orang?

8. Pendistribusian Makanan (ditanyakan kepada petugas pendistribusian bahan

makanan di instalasi gizi)

a. Jenis distribusi makanan? Sentralisasi atau desentralisasi

b. Siapa yang mendistribusikan makanan ? Berapa orang?

c. Jadwal pendistribusian makanan ?

d. Peralatan yang digunakan untuk mendistribusikan makanan?

e. Bagaimana pendistribusian makanan pasien dengan diet khusus ?

f. Apakah ada pengaturan dalam pengambilan makanan ?

g. Apakah ada daftar permintaan makanan konsumen/pasien ?

Keluaran (Output)

1. Standar Pelayanan Gizi Rumah Sakit (ditanyakan kepada Kepala Instalasi

Gizi)

a. Apakah sudah dilakukan perencanaan asuhan gizi sesuai dengan standar

pelayanan? (apakah sudah tepat waktu, tercatatat di rekam medik, direvisi

sesuai dengan respon pasien, dilakukan monitoring pada pelakasanaannya ?)

b. Apakah sudah dilakukan konseling gizi ?

- Bagaimana tingkat keberhasilan konseling gizi ?

- Apakah konseling rutin dilakukan? Pada saat kondisi bagaimana konseling

dilakukan?

Universitas Sumatera Utara

c. Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan diet yang disajikan

untuk pasien rawat inap di RSUD Kabanjahe dan bagaimana pelaksanaan

evaluasinya ?

d. Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan penyajian makanan,

bagaimana cara pelaksanaannya dan frekuensi dilakukan evaluasinya ?

e. Apakah sudah dilakukan evaluasi ketepatan citarasa makanan, bagaimana

cara pelaksanaannya dan frekuensi dilakukan evaluasinya?

f. Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap sisa makanan pasien, bagaimana

cara pelaksanaannya dan frekuensi dilakukan evaluasinya?

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3.

Gambar 1. Instalasi Gizi RSUD Kabanjahe (tampak depan)

Gambar 2. (a) Ruang kantor/administrasi dan (b) Dapur instalasi gizi

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 3. (a) Tempat pengolahan (b) Tempat peracikan bumbu
(c) Tempat pencucian bahan makanan (d) Tempat peracikan bahan
makanan

Gambar 4. (a) Tempat pencucian peralatan (b) Ruang penyimpanan bahan

makanan (c) Kulkas dan rak bahan makanan (d) Rak penyimpanan

Universitas Sumatera Utara

Gambar 5. (a) Proses pencucian bahan makanan (b) Proses peracikan bahan
makanan (c) Proses pengolahan (d) Proses penyajian makanan

Gambar 6. (a) Proses pendistribusian makanan (b) Proses pendistribusian

makanan selingan (c) Proses pendistribusian (d) Troli untuk pendistribusian

Universitas Sumatera Utara

Gambar 7. (a) Makanan untuk pasien VIP (b) Makanan untuk pasien Kelas
dan Ruangan

Gambar 8. Resep khusus pasien

Universitas Sumatera Utara

Gambar 9. Daftar hadir tenaga instalasi gizi

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 10. Formulir Permintaan Diet Pasien Ruangan

Gambar 11. Form Pemesanan dan Penerimaan Bahan Makanan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5.

Universitas Sumatera Utara