VAGINAL BIRTH AFTER CESAREA SECTION

(VBAC)

Referat

Universitas Andalas

Oleh :

Rizka Arsil
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :

Dr. H. Ariadi , SpOG

Dr. H. Roni Jaya Putra , [Link]

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP DR. M Djamil Padang
2016
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ......................................................................................................i

Daftar Tabel.............................................................................................. .iii
Daftar Algoritma ....................................................................................... .iv

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

BAB II VAGINAL BIRTH AFTER CESAREA SECTION ............................. 4
A. Frekuensi .................................................................................. 5
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi VBAC ................................. 6
1. Karakteristik Maternal ...................................................... 9
2. Jenis Insisi pada uterus ................................................. 10
3. Riwayat infeksi sebelumnya........................................... 12
4. Berat lahir ...................................................................... 12
5. Riwayat obstetri dan Indikasi persalinan cesarea
sebelumnya ................................................................... 13
6. Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya................. 15
7. Dilatasi serviks pada persalinan cesarea sebelumnya . 16
8. Usia Gestasi .................................................................. 17
9. Jarak Kehamilan ............................................................ 18
10. Riwayat histerotomi yang tidak diketahui ....................... 19
C. Gestational atau pregestational diabetes ................................ 19
D. Induksi persalinan ................................................................... 20
1. Oksitosin ........................................................................ 20
2. Prostaglandin ................................................................. 21
E. Risiko dan Keuntungan VBAC ................................................ 24
F. Ruptura Uteri ........................................................................... 25
1. Risiko kematian Ibu ....................................................... 28
2. Risiko pada janin ........................................................... 30
BAB III PENATALAKSANANAN .............................................................. 32
A. Pada kehamilan ...................................................................... 32

i
 B. Pada persalinan ...................................................................... 32
C. Perawatan intrapartum ............................................................ 33
1. Ketika masuk ................................................................. 33
2. Pemantauan ibu............................................................. 34
3. Pemantauan janin .......................................................... 34
4. Kemajuan persalinan ..................................................... 34
5. Kala II persalinan ........................................................... 35
D. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada trial of labor
(partus percobaan).................................................................. 35
E. Kontraindikasi VBAC ............................................................... 36
F. Pengawasan partus percobaan .............................................. 37
G. Konseling Antenatal ................................................................ 37
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 42
A. Kesimpulan ............................................................................. 42
B. Saran ...................................................................................... 42

Daftar Pustaka

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Skoring menurut Flamm dan Geiger ............................................ 7

Tabel 2 Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger .............. 7
Tabel 3 Skoring menurut Weinstein dkk ................................................... 8
Tabel 4 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein dkk ..................... 8
Tabel 5 Tingkat Ruptura Uteri ................................................................. 28
Tabel 6 Prediktor Ruptura Uteri .............................................................. 28
Tabel 7 Perbandingan rekomendasi yang terbaru dengan sebelumnya
pada VBAC yang dikeluarkan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) ............................................................................ 41

iii
 DAFTAR ALGORITMA

Algoritma 1 Persalinan bekas seksio cesarea......................................... 38

Algoritma 2 Kehamilan pada seksio cesarea .......................................... 39

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

"Sekali cesarea,akan selalu bedah cesarea." Kata-kata ini dimulai

sejak tahun 1916 oleh para dokter kandungan di Amerika Serikat kepada
New York Asosiasi Obstetricians & Gynecologists. Sehingga, selama 50-
60 tahun kedepan, mencerminkan sebagian besar pengelolaan kepada
para pasien dengan kelahiran secara cesarea [Link] 2011Dulu,
dikatakan bahwa seorang wanita yang pernah melahirkan secara cesarea,
untuk anak berikutnya sang ibu akan melahirkan dengan cara yang
[Link] 1997Pada 1988, tingkat kelahiran melalui sectio cesarea dari
seluruh persalinan sebanyak 25% yang mengalami peningkatan sebanyak
5% pada awal tahun 1970. Angka kelahiran cesarea di Amerika meningkat
dari 5-20.8% antara tahun 1970 dan 1995, dan mencapai 24.7% pada
[Link] sekitar 3% dari bayi lahir hidup melalui persalinan
pervaginam setelah riwayat sesaria [Link] 2011
Saat ini banyak wanita yang pernah melahirkan secara cesarea
dapat melahirkan secara vaginal dengan aman yang disebut kelahiran
Vaginal Birth After Cesareaean (VBAC).Meskipun upaya percobaan
persalinan pervaginam setelah riwayat cesarea sebelumnya secara
praktik dapat diterima,namun tingkat percobaan persalinan pervaginam
yang sukses setelah cesarea sebelumnya mengalami penurunan dalam
10 tahun terakhir. Terdapat sekitar 40-50% wanita yang mencoba VBAC
pada tahun 1996 dan sedikitnya terdapat 20% dari pasien dengan
kelahiran cesarea sebelumnya yang melakukan percobaan persalinan
pervaginam pada tahun [Link] 2008; Caughey 2011
Laporan kesehatan oleh World Health Organization (WHO) tahun
2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC di
Indonesia.

1
 Salah satu komplikasi dari percobaan VBAC yaitu terjadinya
ruptura uteri. Beberapa penelitian telah melaporkan adanya percobaan
VBAC yang gagal dan berakhir dengan ruptura uteri. Sebagian orang
khawatir terjadinya ruptura uteri saat percobaan VBAC, yang
mengakibatkan turunnya jumlah VBAC dinegara maju dan meningginya
angka bedah [Link] 2008Pada tahun 1999, sebuah pedoman dari
American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) dengan
jelas menyatakan bahwa pasien yang menjalani percobaan VBAC
memerlukan kehadiran dari dokter kandungan, ahli anestesi, dan staf
lainnya yang mampu melaksanakan suatu kelahiran cesarea darurat pada
percobaan VBAC yang [Link] 2008
Terdapat aturan lain yang mengatur tentang indikasi melakukan
sectio cesareaean setelah persalinan dengan sectio cesareaean, Hellman
dan Pritchard (1971) menulis pada edisi 14 Williams Obstetrics bahwa
"banyak institusi kesehatan yang melaporkan bahwa sekitar 30-40%
kelahiran pervaginam setelah bedah cesarea sebelumnya tanpa
kesulitan. "Pada tahun 1978, Merrill dan Gibbs melaporkan bahwa
persalinan melalui pervaginam relatif aman, seperti yang dilakukan di
University of Texas di San Antonio pada 83% wanita dengan
kelahirancesarea sebelumnya. Dengan demikian, terjadi peningkatan
kembali proses persalinan melalui pervaginam terutama karena tingkat
kelahiran cesarea primer terus [Link] itu, lebih banyak
bukti telah diperoleh bahwa ruptura uteri jarang terjadi pada persalinan
pervaginam setelah sectio cesareaean. Dalam upaya untuk mengatasi
tingkat kelahiran secara sectio cesareaean yang meningkat, American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1988
merekomendasikan bahwa kebanyakan wanita dengan satu kelahiran
cesarea sebelumnya dengan insisi uterus melintang rendah, harus diberi
konseling untuk mencoba kelahiran melalui vagina pada kehamilan
berikutnya. Dengan demikian, frekuensi persalinanpervaginam setelah

2
bedah cesarea sering disebut sebagai VBAC meningkat secara signifikan.
Cunningham 2010

Penulis memilih referat ini karena masih tingginya kasus bedah

cesarea setelah bedah sebelumnya dibanding dengan VBAC. Disini
penulis mencoba untuk menjelaskan mengenai indikasi, manajemen serta
keuntungan VBAC, yang diharapkan dapat meningkatkan tingkat
keberhasilan VBAC untuk lingkungan RSUP Dr. M. Djamil.

3
 BAB II
VAGINAL BIRTH AFTERCESAREA SECTION

Dewasa ini terdapat 1 dari 10 wanita di Amerika melahirkan dengan

riwayat seksio cesarea setiap tahunnya (Ventura and associates,2000).
Tingginya angka prevalensi ini merupakan puncak dari peningkatan
persalinan secara seksio cesarea selama bertahun-tahun di Amerika
Serikat. Tingginya prevalensi ini tentu sajaterjadi karena lebih dari 825.000
wanita di Amerika melahirkan secara seksio cesarea dalam tahun 1998
dan 37% diantaranya merupakan seksio cesarea [Link] 2003
United States Public Health Servicepada tahun 1991 mengatakan
peningkatan progresif seksio cesarea di Amerika Serikat terjadi pada
tahun 1965 sampai dengan tahun 1988, dari 4.5 % seluruh kelahiran
menjadi hampir 25 %. Sejak saat itu angka seksio cesareamenetap dan
menurun mencapai 21.2% pada tahun 1998.
Di Amerika Serikat pada tahun 1970 hingga tahun 2007 terdapat
peningkatan persalinan secara Sectio Caesaria, yaitu dari 4,5 persen
menjadi 31,8 persen (Hamilton and colleagues, 2009; MacDorman and
associates, 2008). lebih dari 85% tindakan seksio sesarea dilakukan
dengan indikasi: distosia ( 37%), gawat janin (25%), presentasi abnormal
(20%), lain-lain (18%).Cunningham 2010 Secara keseluruhan angka persalinan
dengan seksio cesarea di Amerika Serikat meningkat secara cepat tiap
tahunnya. Flamm 1997
Pada tahun 1980, National Institute of Child Health and Human
Development di Amerika Serikat (NICHHD) bekerjasama dengan Pusat
Kesehatan Nasional Teknologi Perawatan, mensponsori sebuah
konferensi mengenai persalinan cesarea dan menyimpul kan bahwa
Vaginal Birth After Cesareaean (VBAC) adalah pilihan yang tepat untuk
mengurangi angka operasi cesarean yang semakin [Link] 2003

4
 Konferensi itu juga menyebutkan bahwa sebuah percobaan VBAC
cukup aman. Dikatakan juga bahwa untuk mensukseskan program VBAC
perlu melibatkan peran pemerintah, perusahaan asuransi swasta serta
peran dari rumah sakit. OBrien 2003

A. Frekuensi
Persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat seksio
cesarea merupakan cara yang paling praktis dalam menurunkan rasio
persalinan secara seksio cesarea. Lebih dari 20.000 persalinan telah
diteliti dengan presentasi antara 60-80% berhasil dengan persalinan
secara [Link] 2003
Persalinan pervaginam jelas lebih menguntungkan
dibandingkan dengan seksio cesarea. Persalinan pervaginam dapat
menurunkan morbiditas ibu dan bayi, hemat biaya, memberikan
kemudahan untuk melakukan laktasi, serta memulihkan kesehatan ibu
lebih cepat. Sedangkan persalinan perabdominal akan membutuhkan
lebih banyak biaya serta menimbulkan morbiditas ibu dan bayi lebih
[Link] 2003
Meskipun upaya percobaan persalinan pervaginam setelah
riwayat cesarea sebelumnya secara praktik dapat diterima, namun
tingkat percobaan VBAC mengalami penurunan dalam 10 tahun
terakhir. Dari 1998-2002, tingkat kelahiran cesarea meningkat,
sementara tingkat VBAC menurun dari 28% menjadi 13%. Dengan
asumsi tingkat keberhasilan dari VBAC sebanyak 70% dari
keseluruhan persalinan, ini berkorelasi dengan penurunan sebesar
40% menjadi 20% dalam jumlah pasien dengan kelahiran cesarea
sebelumnya yang memilih untuk menjalani [Link] 2011Penelitian
lain menyebutkan adanya angka VBAC yang berhasil dari 3.4 per 100
wanita pada tahun 1980 menjadi 28.3 per 100 wanita pada tahun
1996. Namun, dengan adanya berbagai kontroversi dari VBAC
mengakibatkan angka VBAC menurun menjadi 16.4 per 100 wanita
pada tahun 2001. OBrien 2003

5
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi VBAC
Awal tahun 1989, karena terdapatnya peningkatan jumlah
wanita yang melahirkan pervaginam, semakin banyak laporan yang
mengenai peningkatan angka kejadian ruptura uteri. Morbiditas dan
mortalitas perinatal mengakibatkan beberapa ahli menyarankan
bahwa VBAC mungkin lebih berisiko (Flamm, 1997; Leveno , 1999;
Scott, 1991).
Pada tahun 1998 dan 1999, American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) mengelurkan pernyataan terbaru untuk
mendukung VBAC, akan tetapi memerlukan tindakan yang hati-hati
dalam melaksanakan VBAC. Selanjutnya, terdapat presentase wanita
yang lebih sedikit untuk melakukan VBAC, dan ada peningkatan yang
sesuai pada tingkat kelahiran cesarea secara keseluruhan. Pada
tahun 2007, tingkat VBAC di AS turun ke tingkat 8.5% (Hamilton dan
rekan, 2009). Cunningham 2010
Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger yang ditentukan
untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio
cesarea adalah seperti tertera pada tabel dibawah ini:Flamm 1997

6
No Karakteristik Skor
1 Usia < 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam
- sebelum dan sesudah seksio cesarea 4
- persalinan pervaginam sesudah seksio cesarea 2
- persalinan pervaginam sebelum seksio cesarea 1
- tidak ada 0
3 Alasan lain seksio cesarea terdahulu 1
4 Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah
Sakit dalam keadaan inpartu:
- 75 % 2
- 25 75 % 1
- < 25 % 0
5 Dilatasi serviks 4 cm 1

Tabel 1 Skoring menurut Flamm dan Geiger

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap score

development group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini:

Skor Angka Keberhasilan (%)

0-2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8-10 95-99
Total 74-75

Tabel 2Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

7
 Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring yang
bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada
bekas seksio cesarea, adapun sistem skoring yang digunakan adalah

FAKTOR TIDAK YA

Bishop Score 4 0 4
Riwayat persalinan pervaginam sebelum seksio 0 2
cesarea
Indikasi seksio cesarea yang lalu
Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar 0 6
HAP, PRM, Persalinan Prematur 0 5
Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat 0 4
Makrosemia, IUGR 0 3

Tabel 3Skoring menurut Weinstein dkk

Angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio

cesarea pada sistem skoring menurutWeinstein dkk adalah seperti di
tabel berikut:

Nilai scoring Keberhasilan

4 58 %
6 67 %
8 78 %
10 85 %
12 88 %

Tabel 4Angka keberhasilan VBACmenurut Weinstein dkk

8
1. Karakteristik Maternal

Beberapa studi dianjurkan untuk memeriksa berat dan

tinggi badan sebelum hamil untuk menilai pengaruh terhadap
cara persalinan. Tidak mengherankan, perempuan yang lebih
pendek dan wanita yang gemuk lebih memungkinkan untuk
melakukan persalinan secara cesarea. Dari catatan, tidak
hanya adanya peningkatan berat badan sebelum hamil, tetapi
peningkatan berat badan saat kehamilan telah dikaitkan
dengan kelahiran cesarea. Dalam percobaan VBAC, terdapat
3 penelitian yang semuanya menunjukkan bahwa wanita
dengan obesitas memiliki risiko lebih tinggi gagal dalam
percobaan VBAC. Peningkatan berat badan selama hamil
telah terbukti dapat meningkatkan risiko kegagalan dalam
VBAC, akan tetapi penurunan berat badan selama kehamilan
tidak menunjukkan perbaikan dalam keberhasilan
[Link] 2011
Usia ibu juga diteliti dalam beberapa studi dalam
literatur VBAC. Wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang telah
mengalami kelahiran cesarea sebelumnya memiliki risiko yang
lebih tinggi, yaitu sekitar 3 kali lipat untuk gagal dibandingkan
dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Dalam satu
sistem penilaian, wanita yang lebih muda dari 40 tahun diberi
jalur tambahan sebagai prediktor untuk VBAC yang
sukses(Flamm et al, 1997).Caughey 2011
Ras dan etnis ibu telah diteliti sebagai prediktor VBAC,
umumnya belum tercatat menjadi prediktor kuat. Namun,
dalam Maternal Fetal Medicine Unit(MFMU) mengemukakan,
baik etnis Hispanik dan etnis African American dikaitkan
dengan rendahnya tingkat keberhasilan percobaan VBAC.
Apakah ini karena alasan biologis yang sebenarnya atau

9
 karena beberapa faktor lain yang masih harus [Link]
2011

Srinivas dan rekan (2007) menyimpulkan bahwa

dengan hanya memakai enam variabel - usia ibu, ras, usia
kehamilan, jenis persalinan sebelumnya, indikasi bedah
cesarea sebelumnya, dan sejarah persalinan melalui vagina,
tidak dapat diandalkan untuk memprediksi suksesnya suatu
[Link] 2010

2. Jenis Insisi pada uterus

Wanita dengan bekas luka melintang (low transverse)

yang hanya terbatas pada segmen bawah uterus memiliki
risiko yang rendah akan terjadinya perlengketan pada
kehamilan berikutnya. Risiko yang tertinggi adalah mereka
dengan insisi vertikal sebelumnya yang meluas sampai ke
fundus seperti sayatan klasik. Yang penting, pada beberapa
wanita, bekas luka klasik dari bedah cesarea sebelumnya
harus lebih waspada akan risiko ruptura uteri, dan ini bisa
terjadi beberapa minggu sebelum kehamilan aterm. Dalam
penelitian pada 157 perempuan dengan sectio cesareadengan
insisi klasik, Chauhan dan rekan (2002) melaporkan terjadi
ruptura uteri pada seorang wanita awal persalinan, sedangkan
9 persen dari mereka terjadi perlengketan [Link] 2010
Martin (1997) dan Shipp (1999) beserta rekan-rekan
melaporkan bahwa insisi uteri rendah secara tegak (low
vertical) tidak memiliki peningkatan risiko untuk terjadinya
ruptura uteri dibanding dengan insisi melintang rendah(low
transverse). American College of Obstetricians and
Gynecologists(ACOG) pada tahun 2004 menyimpulkan
bahwa, walaupun ada bukti yang terbatas, wanita yang
melahirkan dengan insisi low transverse sebelumnya tanpa

10
insisi ke fundal,dapat menjadi kandidatVBAC yang baik. Hal
ini berbeda dengan insisi rahim secara klasik atau berbentuk-
T, yang dianggap kontraindikasi untuk [Link] 2010

1. Klasik histerotomi

Tidak diragukan lagi, seorang dokter tidak akan

merasa aman membiarkan seorang pasien yang telah
memiliki riwayat histerotomi klasik sebelumnya untuk
menjalani suatu VBAC. Pasien dengan histerotomi klasik
sebelumnya memilikirisiko terjadinya ruptura uteri yang
lebih tinggi pada kehamilan berikutnya. Risiko ruptura
uteri dapat dihindari dengan jalan persalinan dilakukan
sebelum kehamilan 36-37 minggu. Meskipun data yang
tersedia terbatas, risiko ruptura uteri pada kelompok
pasien diatas diperkirakan sebesar 6-12%. Caughey 2011

2. Low vertikal (Krnig) histerotomi

Penelitian kohort retrospektif telah menunjukkan

bahwa risiko terjadinya ruptura uteri tidak lebih besar pada
pasien yang telah mengalami sayatan vertikal di segmen
bawah uterus dibanding mereka dengan sayatan
melintang. Tingkat terjadinya ruptura uteri dari studi ini
sebesar 0.8-1.3%. Ketika membandingkan pasien dengan
histerotomi Krnig sebelumnya dengan pasien dengan
sayatan melintang rendah, tidak ada perbedaan statistik,
baik analisis univariat maupun [Link] 2011

3. Low transverse (Kerr) histerotomi

Kebanyakan bayi yang dilahirkan melalui abdominal

dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim (Kerr
hysterotomy). Dalam beberapa penelitian kohort

11
 retrospektif yang besar, tingkat rupturauteri yang
dilaporkan sebesar 0.3-1%. Tingkat ruptura uteri sebesar
0.5-1% (1 dari 200 - 1 dari 100) biasanya didapat pada
pasien tanpa resiko tambahan lainnya. Caughey 2011

3. Riwayat infeksi sebelumnya

Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa

perempuan yang memiliki riwayat infeksi pada saat
melahirkan secara cesarea sebelumnya memiliki risiko
terjadinya ruptura uteri yang lebih tinggi saat melakukan
percobaan VBAC. Mekanisme kausal diasumsikan oleh
karena penyembuhan yang buruk dari histerotomi terhadap
infeksi.

4. Berat lahir

Berat lahir lebih besar dari 4000 gram dikaitkan dengan

risiko yang lebih tinggi, yaitu sekitar hampir 4 kali lipat untuk
menjalani kelahiran secara cesarea di antara ibu nulipara.
Beberapa penelitian telah menunjukkan perbedaan dalam
tingkat VBAC antara pasien dengan berat lahir lebih besar dari
4000 gram dan mereka dengan berat kelahiran yang lebih
rendah. Konsisten dengan temuan ini, beberapa penelitian
telah menunjukkan kegagalan yang lebih tinggi percobaan
VBAC dengan berat lahir [Link] 2011
Belum dapat dibuktikan bahwa dengan semakin
besarnya ukuran janin dapat meningkatkan risiko ruptura uteri
dengan VBAC. Zelop dan rekan (2001) membandingkan hasil
dari hampir 2.750 wanita yang menjalani percobaan
persalinan, di antaranya 1.1% terdapat kejadian ruptura uteri.
Didapatkan risiko peningkatan ruptura uteri meskipun tidak
signifikan dengan peningkatan berat janin, yaitu sebanyak

12
 1.0% untuk <4000 gram, 1.6% untuk> 4000 gram, dan 2.4%
untuk> 4250 gram. Demikian pula, Elkousy dan rekan (2003)
melaporkan bahwa bagi para wanita yang mencoba VBAC
yang tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam
sebelumnya, risiko terjadinya ruptura uteri sebanyak dua kali
lipat jika berat lahir> 4000 gram. Akhirnya, para wanita yang
mencoba persalinan pervaginam dengan janin prematur
memiliki tingkat ruptura uteri yang lebih rendah(Durnwald dan
asosiasi, 2006; Quiones dan rekan, 2005).Cunningham 2010
Berat janin lebih dari 4000 gram berhubungan dengan 4
kali risiko untuk seksio cesarea. Angka keberhasilan VBAC
untuk janin dengan berat lebih dari 4000 gram adalah 58-73%,
sedangkan untuk janin dengan berat lebih dari 4500 gram
adalah 43%.

5. Riwayat obstetri dan Indikasi persalinan cesarea

sebelumnya

Adanya riwayat obstetri sangat penting untuk

menentukan keberhasilan sebuah VBAC. Indikator dari
meningkatnya sebuah keberhasilan VBAC termasuk
diantaranya tidak terdapat riwayat sectio cesarea yang
berulang pada persalinan sebelumnya misalnya untuk indikasi
presentasi sungsang, plasenta previa dan adanya riwayat
persalinan secara pervaginam sebelumnya. Riwayat
disproporsi cephalopelvic (CPD), partus tidak maju, tidak
adanya riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, atau
kelahiran cesarea sebelumnya dilakukan pada kala dua
persalinan sebagai prediktor negatif keberhasilan dalam
persalinan [Link] 2011
Pasien dengan lebih dari satu kali seksio cesarea
meningkatkan risiko terjadinya rupura uteri hingga mencapai 5

13
kali dibandingkan dengan pasien yang hanya 1 kali seksio
cesarea sebelumnya.
Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran
cesarea sebelumnya sebagai prediktor hasil dalam VBAC.
Dalam semua studi, CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC
terendah (60-65%), fetal distres memiliki tingkat keberhasilan
kedua terendah VBAC (69-73%). Indikasi Nonrecurrent,
seperti kelahiran sungsang, herpes, dan plasenta previa,
dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-89%).
Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang
terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk
tidak melakukan [Link] meta analisis dari literatur yang
ada sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa
wanita dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya atas
indikasi CPD, mempunyai kemungkinan VBAC yang besar
untuk [Link] 2010
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah
kelahiran cesarea sebelumnya. Miller dan rekan (1994)
mempelajari 12.707 wanita yang menjalani percobaan VBAC.
Mereka melaporkan tingkat terjadinya ruptura uteri sebanyak
0.6%pada satu kelahiran cesarea dan 1.8% untuk wanita
dengan dua kelahiran cesarea sebelumnya. Demikian pula,
Macones dan rekan (2005) melaporkan peningkatan dua kali
lipat risiko terjadinya ruptura uteri di kalangan perempuan
mencoba persalinan melalui vagina setelah dua kelahiran
cesarea sebelumnya, yaitu risiko sebanyak 1.8%
dibandingkan dengan mereka dengan satu kali riwayat
persalinan cesarea sebelumnya yaitu 0.9%. Sebaliknya,
analisis dari database Jaringan MFMU oleh Landon dan rekan
kerja (2006) tidak menegaskan hal ini. Sebaliknya, mereka
melaporkan perbedaan yang tidak signifikan terjadinya ruptura

14
 uteri pada 975 wanita dengan beberapa kelahiran cesarea
sebelumnya dibandingkan dengan 16.915 wanita dengan satu
kali riwayat operasi cesarea sebelumnya masing-masing
sebanyak 0.9% dan 0.7%.Cunningham 2010

6. Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

Pasien dengan riwayat persalinan pervaginam

sebelumnya memiliki kemungkinan berhasilnya VBAC yang
lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa kelahiran
pervaginam sebelumnya. Selanjutnya, wanita yang berhasil
melakukan VBAC memiliki tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi dalam persalinan berikutnya dibandingkan dengan
wanita yang tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam
setelah sectio cesarea. Dalam perbandinganyang
disesuaikan, pasien dengan satu persalinan pervaginam
sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan VBAC 89%
dibandingkan dengan pasien tanpa riwayatpersalinan
pervaginam sebelumnya, yaitu sekitar 70%. Penelitian lain
juga menyebutkan, pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat
keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien tanpa VBAC
Caughey 2011
sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %.
Wanita yang pernah melahirkan secara pervaginam
sebelum seksio cesarea sangat mungkin melahirkan secara
vaginal untuk selanjutnya. Hal ini menunjukkan bahwa
panggul cukup luas untuk dilewati janin. Pasien yang pernah
melahirkan pervaginam sebelumnya mempunyai angka
keberhasilan VBAC 89 % dibanding dengan 70 % pada pasien
tanpa persalinan pervaginam sebelumnya.
Hanya satu studi meneliti dengan seksama mengenai
riwayat persalinan pervaginam sebelumnya sebagai variabel.
Sebuah studi pada tahun 2000 oleh Zelop et al menunjukkan

15
 bahwa pasien dengan persalinan pervaginam sebelumnya
memiliki risiko sebesar 0.2% untuk terjadinya ruptura uteri
dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat persalinan
pervaginam sebelumnya, yaitu sebesar 1.1%. Rasio odds
yang disesuaikan mengendalikan faktor pembaur adalah 6.2.
Tidak ada penelitian yang membandingkan tingkat ruptura
uteri pada pasien dengan VBAC sebelumnya dengan mereka
yang melahirkan melalui vagina sebelum kelahiran cesarea
sebelumnya [Link] 2011
Setiap persalinan melalui vagina sebelumnya, baik
sebelum atau setelah melahirkan cesarea, secara signifikan
meningkatkan prognosis untuk melakukan persalinan melalui
vagina selanjutnya baik secara spontan atau diinduksi
(Grinstead dan Grobman, 2004; Hendler dan rekan kerja,
2004; Mercer dan rekan, 2008). Adanya riwayat persalinan
melalui vagina juga menurunkan resiko ruptura uteri
berikutnya dan morbiditas lainnya (Cahill dan rekan kerja,
2006; Zelop dan rekan, 2000). Memang, faktor prognosis yang
paling menguntungkan adalah adanya riwayat persalinan
melaui vagina sebelumnya. American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) 2004, telah menetapkan bahwa
bagi wanita dengan dua kelahiran cesarea secara low
transverse, hanya bagi mereka yang pernah melahirkan
melalui vagina sebelumnya harus dipertimbangkan untuk
Cunningham 2010
menjadi calon untuk percobaan VBAC.

7. Dilatasi serviks pada persalinan cesarea sebelumnya

Hanya satu studi dengan hati-hati yang menguji dilatasi

serviks pada saat kelahiran cesarea sebelumnya. Dalam studi
ini, tingkat dilatasi serviks dalam penyampaian sebelumnya
secara langsung berhubungan dengan kemungkinan

16
 keberhasilan dalam persalinan berikutnya. Misalnya, pasien
dengan dilatasi serviks sebanyak 5 cm atau kurang pada saat
persalinan mereka memiliki kemungkinan 67% VBAC yang
sukses dibandingkan dengan pasien dengan dilatasi serviks
sebesar 6-9 cm, yaitu sebanyak 73%. Tingkat keberhasilan
yang jauh lebih rendah bagi pasien dengan partus tidak maju
pada kala dua, hanya sekitar 13% dari pasien dengan dilatasi
serviks yang lengkap saat persalinan memiliki VBAC sukses.
Dalam studi yang sama, pasien dengan riwayat persalinan
cesarea sebelumnya pada kala satu dari persalinan memiliki
kemungkinan yang lebih kecil untuk keberhasilan VBAC
dibanding dengan mereka yang telah memasuki kala dua
persalinan. Namun, dalam studi ini, terdapat sekitar 66%
VBAC yang berhasil dari pasien yang menjalani persalinan
secara cesarea sebelumnya. Caughey 2011
Serviks yang sudah berdilatasi atau mendatar pada
saat persalinan berhubungan dengan keberhasilan persalinan
pervaginam. Flamm et al menunjukkan bahwa pasien dengan
dilatasi serviks lebih atau sama dengan 4 cm mempunyai
angka keberhasilan VBAC kurang lebih 86 %.

8. Usia Gestasi

Sebuah penelitian menunjukan hasil yang hampir sama

antara cara persalinan dan usia kehamilan pada wanita tanpa
riwayat kelahiran cesarea sebelumnya, usia kehamilan yang
lebih tua dikaitkan dengan tingkat menurunya angka
keberhasilan VBAC. Tiga faktor yang berpotensi dan berkaitan
dengan hubungan antara bertambahnya usia kehamilan
dengan tingkat peningkatan kelahiran cesarea yaitu, berat
lahir meningkat, meningkatnya risiko intoleransi janin terhadap
persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk induksi

17
 persalinan. Namun, dalam studi terbaru, untuk berat lahir dan
induksi / augmentasi tenaga kerja, usia kehamilan yang lebih
dari 41 minggu masih dikaitkan dengan gagalnya percobaan
VBAC. Caughey 2011

9. Jarak Kehamilan

Tampaknya logis untuk mengasumsikan bahwa

terjadinya risiko ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka
histerotomi tidak punya waktu yang cukup untuk
penyembuhan. Berdasarkan pencitraan resonansi magnetik,
penyembuhan dari miometrium menunjukkan bahwa involusi
rahim lengkap dan pemulihan anatomi mungkin memerlukan
minimal 6 bulan (Dicle danrekan, 1997). Cunningham 2010
Dalam analisis lainnya, wanita yang memiliki jarak
kehamilan lebih dari 18 bulan memiliki kemungkinan VBAC
untuk berhasil sebanyak 86%, sementara wanita dengan jarak
kehamilan yang kurang dari 18 bulan memiliki tingkat
keberhasilan VBAC sebesar 79%. Perbedaan ini secara
statistik tidak signifikan, dan apakah jarak kehamilan memang
memiliki efek pada keberhasilan atau lebih memiliki efek pada
risiko ruptura uteri belum begitu jelas. Caughey 2011
Untuk mengeksplorasi masalah ini lebih lanjut,
Shippdanrekan (2001) menguji hubungan antara intervalinter
delivery dan uterus pada 2409 wanita yang memiliki satu
kelahiran caesar sebelumnya. Berdasarkan observasi
didapatkan 29 orang wanita atau sebanyak 1,4 persen
perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan
selama 18 bulan atau kurang dikaitkan dengan risiko tiga kali
lipat pada persalinan berikutnya dibandingkan dengan interval
persalinan lebih dari 18bulan. Demikian pula, Stamilio dan
rekan kerja (2007) mencatat tiga kali lipat peningkatan risiko

18
 ruptur uteri pada wanita dengan interval kehamilan kurang dari
6bulan dibandingkan dengan jarak persalinan 6 bulan atau
lebih. Namun, interval persalinan 6 sampai18 bulan, tidak
meningkatkan risiko ruptur uteri atau morbiditas ibu.
Cunningham2010

10. Riwayat histerotomi yang tidak diketahui

Bila seorang dokter kandungan tidak memperoleh

adanya riwayat laporan operasi cesarea sebelumnya, riwayat
kehamilan mungkin dapat membantu untuk menentukan jenis
sayatan uterus. Sebagai contoh, seorang pasien yang
menjalani kelahiran cesarea untuk presentasi sungsang di
usia kehamilan 28 minggu memiliki risiko jauh lebih tinggi
untuk dilakukannya suatu sayatan pada rahim secara vertikal.
Karena sebagian besar kelahiran cesarea melalui low
transverse hysterotomy, risiko terjadinya ruptura uteri untuk
pasien dengan bekas luka uterus yang tidak diketahui
biasanya hampir samadengan pasien yang memiliki riwayat
low transverse histerotomi [Link] 2011
Beberapa penelitian meneliti masalah ini telah
menunjukkan bahwa tingkat terjadinya ruptura uteri untuk
pasien dengan insisi uterus yang tidak diketahui adalah sekitar
0.6%(Leung, Petani, et al, 1993). Caughey 2011

C. Gestational atau pregestational diabetes

Hanya satu penelitian pada pasien yang menjalani percobaan

VBAC pada ibu dengan diabetes mellitus (DM). Penelitian ini
menunjukan bahwa pasien dengan DM gestasional ataupun DM
pregestasional memiliki kemungkinan keberhasilan VBAC yang lebih
rendah. Hal ini tidak terlalu mengejutkan, namun studi lebih yang
lanjut diperlukan untuk memilah-milah perbedaan antara DM

19
 gestasional dan DM pregestational serta interaksi antara DM dan
berat lahir bayi yang lebih besar. Caughey 2011

D. Induksi persalinan

Pasien yang menjalani induksi persalinan berada pada risiko

yang lebih tinggi untuk terjadinya persalinan dengan sectio cesarea
dibandingkan dengan wanita yang mengalami persalinan spontan.
Temuan ini juga telah diamati pada wanita dengan kelahiran cesarea
sebelumnya. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa perempuan
yang diinduksi dalam persalinannya setelah kelahiran cesarea
memiliki peningkatan risiko sebanyak 3 kali lipat untuk terjadinya
kelahiran cesarea pada persalinan berikutnya dibandingkan dengan
mereka dengan persalinan spontan. Sebuah penelitian terbaru
menunjukkan bahwa pasien yang diinduksi menggunakan oxytocin
memiliki risiko kelahiran cesarea yang lebih rendah dibandingkan
dengan mereka yang diinduksi menggunakan balon foley. Caughey 2011

1. Oksitosin
Induksi atau augmentasi persalinan yang menggunakan
oksitosin dapat dilihat dalam peningkatan risiko terjadinya ruptura
uteri pada wanita dengan percobaan VBAC. Dalam studi MFMU,
dilaporkan oleh Landon dan rekan (2004), kejadian ruptura uteri
lebih sering terjadi pada wanita-wanita diinduksi dengan oksitosin
sendiri. Sebanyak 1.1% angka kejadian ruptura uteri yang terjadi
dibandingkan dengan persalinan spontan yaitu sebanyak 0.4%. Di
antara perempuan dalam percobaan ini yang belum pernah
melahirkan melalui vagina sebelumnya, risiko ruptura uteri terkait
dengan induksi oksitosin adalah 1.8%, risiko meningkat empat kali
lipat dibandingkan dengan persalinan secara spontan (Grobman
dan rekan kerja, 2007a). Pengamatan ini mirip dengan Zelop dan
rekan (1999), yang melaporkan tingkat ruptura uteri sebanyak
2.3% dengan induksi persalinan dibandingkan dengan 1% dari

20
 wanita dengan augmentasi, atau sebanyak 0.4% dengan
persalinan spontan. Cunningham 2010
Cahill dan rekan (2008) menemukan dengan
ditingkatkannya dosis oksitoksin yang dipakai sebagai infus, dapat
meningkatkan risiko ruptura uteri. Pada dosis infus maksimal
sebesar 21-30 mU/menit, risiko ruptura uteri sebanyak empat kali
lipat lebih besar dari pada wanita yang tidak diberi oksitosin.
Goetzl dan rekan (2001) juga menyebutkan temuan-temuan
serupa. Mereka menyimpulkan bahwa perbedaan dalam dosis
atau pola penggunaan oksitosin berhubungan dengan ruptura
uteri tidak cukup substantif untuk mengembangkan protokol
induksi yang lebih [Link] 2010

2. Prostaglandin
Penggunaannya pada wanita dengan VBAC kurang jelas,
terdapat penelitian yang telah diterbitkan, namun penggunaannya
harus secara hati-hati dalam [Link] 2010
Wing dan rekan (1998) menjelaskan studi banding
menggunakan prostaglandin E1 (misoprostol) dibandingkan
dengan oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita dengan
riwayat persalinan bedah cesarea sebelumnya. Mereka
mengakhiri percobaan persalinan mereka setelah dua dari 17
perempuan pertama yang menggunakan misoprostol menjadi
ruptura uteri. Ada beberapa studi yang dievaluasi bahwa
prostaglandin lainnya untuk induksi persalinan. Secara umum,
mereka juga menunjukkan peningkatan terjadinya risiko ruptura
uteri. Ravasia dan rekan (2000) membandingkan kejadian ruptura
uteri pada 172 perempuan yang diberi gel prostaglandin E 2
dengan 1544 wanita persalinan spontan. Tingkat terjadinyaruptura
uteri secara signifikan lebih besar pada wanita diberikan
prostaglandin gel, yaitu sebanyak 2.9%dibandingkan dengan 0.9%

21
pada persalinan spontan. Lydon-Rochelle dan rekan (2001)
melakukan penelitian berbasis populasi retrospektif, mereka
menemukan bahwa induksi persalinan dengan prostaglandin
untuk VBAC meningkatkan risiko ruptura uteri lebih dari 15 kali
lipat dibandingkan dengan persalinan secara sectio cesarea
ulangan. Dasar dari sebagian besar hasil studi akhir-akhir ini,
bahwa American College of Obstetricians and Gynecologists
(2002, 2004) sangat berhati-hati dalam menggunakan analog
prostaglandin untuk pematangan serviks atau induksi persalinan
pada wanita dengan percobaan [Link] 2010
Hal yang juga penting untuk diperhatikan, walaupun dalam
studi selanjutnya telah diulang-ulang dalam beberapa tahun,
namun hasilnya masih kurang memuaskan. Sebagai contoh,
dalam studi jaringan MFMU sebelumnya, Landon dan rekan
(2004) melaporkan tingkat ruptura uteri sebesar 1.4% ketika
prostaglandin apapun digunakan dalam kombinasi dengan
oksitosin. Tetapi dalam 227 orang subkelompok wanita yang
menjalani persalinan, di antaranya diinduksi dengan prostaglandin
saja, tidak terdapat kejadian ruptura uteri. Macones dan rekan
kerja (2005) juga melaporkan penemuan serupa. Mereka
menemukan bahwa prostaglandin intravaginal saja, termasuk
misoprostol, tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko ruptura
uteri. Yang penting, mereka menemukan bahwa penggunaan
prostaglandin yang diikuti dengan oksitosin dikaitkan dengan risiko
peningkatan tiga kali lipat risiko ruptura uteri dibandingkan dengan
persalinan spontan. Kayani dan Alfirevic (2005) melaporkan 2
kejadian terjadinya ruptura uteri dari 52 wanita dengan
menggunakan sekuensial [Link] 2010
Dalam sebuah laporan yang menarik, Buhimschi dan rekan
(2005) menemukan bahwa pemberian prostaglandin pada saat
persalinan, mengakibatkan terjadinya ruptura dibagian lokasi

22
 bekas luka lama mereka. Sebaliknya, perempuan diberi oksitosin
lebih cenderung terjadi ruptura di bagian yang lebih jauh dari
bekas luka lama. Mereka menghipotesiskan bahwa prostaglandin
dapat menimbulkan modifikasi biokimia di bekas luka segmen
bawah rahim yang mempengaruhi untuk ruptura selama
[Link] 2010

Setelah kembali memeriksa laporan kontemporer, American

College of Obstetricians and Gynecologists (2006) menyimpulkan
bahwa induksi persalinan pada wanita yang mencoba VBAC adalah
pilihan yang wajar. Lembaga ini menyarankan bahwa risiko yang
meningkatkan potensi ruptura uteri yang berhubungan dengan induksi
apapun harus didiskusikan dengan pasien dan didokumentasikan.
Akhirnya, seleksi kepada wanita yang paling mungkin menjalani
percobaan VBAC dengan sukses, adalah menghindari misoprostol
dan penggunaan berurutan prostaglandin dan oksitosin, karena
mempunyai risiko tinggi terjadinya ruptura [Link] 2010
Induksi
persalinan meningkatkan kemungkinan tidak berhasilnya VBAC dan
risiko untuk seksio cesarea dapat meningkat sampai 2-3 kali. Ruptura
uteri lebih sering terjadi pada ibu yang mendapat pitocin atau
prostaglandin seperti misoprostol untuk induksi persalinan. Jika faktor
yang lain sangat memungkinkan keberhasilan VBAC, maka ibu
dengan induksi persalinan dapat mencoba VBAC.
Penelitian yang dilakukan Yogev dkk, antara 8% dan 12% dari
seluruh kehamilan setelah 41 minggu membutuhkan induksi
persalinan. Induksi persalinan adalah inisiasi iatrogenik agar terjadi
kontraksi dari rahim sebelum timbulnya persalinan spontan,
sementara augmentasi dalam persalinan adalah penggunaan sebuah
agen farmakologi untuk mengkoordinasikan dan memperkuat
kontraksi rahim. Disebutkan bahwa kehamilan dengan menggunakan

23
 induksi persalinan berbeda dengan kehamilan dengan persalinan
spontan (McDonagh et al 2005).Oladipo 2008
Ada suatu bukti yang menunjukkan terjadinya peningkatan
induksi sebanyak dua kali lipat dalam dekade terakhir (Zhang et al
1999.). Terdapat sekitar 20% persalinan dengan induksi dari semua
persalinan di Inggris pada tahun 2000 (Thomas 2001). Hal ini berlaku
umum bahwa induksi dan augmentasi pada persalinan 'unscarred'
dirahim adalah aman. Oladipo 2008
Terjadi peningkatan jumlah bedah cesarea di Inggris, yaitu dari
9% dari semua kelahiran pada tahun 1980 menjadi 21% pada tahun
2001 (NHS 2001).Oladipo 2008
VBAC secara luas didukung oleh dokter
kandungan, secara global.
Tingkat keberhasilan VBAC bervariasi antara 60-80%, kejadian
bedah cesarea ulangan pada wanita yang menjalani VBAC berkisar
antara 10-40% (Weinstein et al. 1996). Cowan et al. (1994) mengutip
terdapat sekitar 81% kasus VBAC yang berhasil. Dalam studi mereka,
69% dari seluruh pasien yang telah induksi syntocinon dan 70% dari
mereka dengan augmentasi syntocinon, berhasil dengan percobaan
VBAC. Diperkirakan bahwa hampir 60% dari semua wanita yang telah
memiliki riwayat persalinan cesarea sebelumnya mempunyai
kemungkinan untuk VBAC untuk kehamilan berikutnya (Lydon-
Rochelle et al 2001.).Oladipo 2008
Namun terdapat kekhawatiran tentang risiko komplikasi yang
terjadi padaVBAC seperti terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri karena
VBAC cukup jarang, namun sangat mengancam jiwa. Risiko ruptura
uteri pada VBAC secara teori dianggap lebih tinggi pada pasien
dengan induksi atau augmentasi. Oladipo 2008

E. Risiko dan Keuntungan VBACPerhimpunan Kedokteran Fetomaternal 2011

1. Resiko
a. Risiko ruptur uteri 22-74 / 10000.

24
 b. Risiko transfusi darah atau endometritis sebesar 1%.
c. Kematian ibu karena ruptur uteri pada VBAC < 1 / 100000
kasus di Negara maju.
d. 2-3 / 10000 risiko kematian perinatal yang berhubungan
dengan persalinan.
e. 8 / 10000 risiko terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik pada
bayi baru lahir.
2. Keuntungan
a. Risiko masalah pernafasan pada bayi setelah lahir berkurang;
Pada VBAC risiko sebesar 2-3% sedangkan pada Elective
Repeat Caesarean Section (ERCS) sebesar 3-4%.
b. Risiko komplikasi anestesi sangat rendah.
c. Risiko komplikasi serius pada kehamilan berikutnya rendah.

F. Ruptura Uteri

Ruptura uteri merupakan suatu komplikasi yang serius dari

percobaan VBAC. Ruptura uteri didefinisikan sebagai terjadinya
robekan dari miometrium dengan atau tanpa ekstrusi dari bagian-
bagian janin ke dalam rongga peritoneum ibu, dan sehingga
membutuhkan laparatomy segera. Risiko terjadinya ruptura uteri pada
VBAC cukup jarang, namun erat kaitannya dengan morbiditas dan
mortalitas ibu serta janin. Tanda yang paling umum dari ruptura uteri
selain adanya non reassuring pada detak jantung janin, juga terdapat
tanda-tanda klinis lainnya termasuk terhentinya kontraksi, tidak
terdeteksinya presentasi janin pada pemeriksaan vagina, adanya nyeri
perut, perdarahan pervaginam, hematuria, atau ketidak stabilan dari
kardiovaskular ibu. Marie 2005
Jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya membantu untuk
menentukan risiko ruptura uteri. Insiden ruptura uteri sebesar 0.2-
1.5% pada wanita dengan percobaan VBAC dengan riwayat insisi low
transverse, sekitar 1-1.6% pada wanita yang sudah memiliki low

25
vertikal. Risiko ruptura uteri adalah 4-9% dengan sayatan klasik atau
"T"; sehingga VBAC merupakan kontraindikasi dalam situasi ini.
Shimonovitz et al. menemukan risiko ruptura uteri setelah VBAC ke 0,
1, 2, dan 3 sebanyak 1.6%, 0.3%, 0.2%, dan 0.35%, masing-masing,
menunjukkan bahwa risiko ruptura uteri menurun setelah VBAC. Marie

2005

Beberapa penelitian telah melaporkan adanya percobaan

VBAC yang gagal dan berakhir menjadi ruptura uteri. Sebagian orang
khawatir terjadinya ruptura uteri disaat percobaan VBAC, yang
mengakibatkan turunnya jumlah VBAC dinegara maju dan
meningginya angka bedah cesarea. Temuan kami menunjukkan
bahwa ada hubungan yang kuat antara segmen bawah rahim (SBR)
yang tipis pada saat kehamilan mendekati aterm dengan adanya
defek luka pada rahim saat kelahiran. Namun, sebagian besar
mungkin karena perbedaan yang signifikan pada populasi studi dan
teknik pengukuran, kisaran nilai untuk memprediksi adanya defek
bekas luka rahim bervariasi dari 2.0 hingga 3.5 mm untuk ketebalan
SBR dan 1.4-2.0 mm untuk lapisan miometrium. Oleh karena itu,
sebenarnya tidak ada nilai ideal yang dapat direkomendasikan,
bahkan jika berasosiasi dari ketebalan SBR dan adanya defek luka
pada rahim kuat. Sampai saat ini, nilai ketebalan SBR sebesar 3.5mm
adalah baik. Bujold dkk. baru-baru ini menyatakan bahwa SBR
dengan ketebalan 2.3 mm bisa meningkatkan terjadinya ruptura uteri,
sehingga angka ini dapat dijadikan nilai cut-off yang lebih baik selama
percobaan VBAC. Di sisi lain, pengukuran lapisan miometrium
diperkirakan lebih menggambarkan ketebalan dari SBR. Hal ini
dikuatkan dengan laporan kasus baru-baru ini dimana terdapatnya
kasus ruptura uteri dengan keadaan SBR yang tebal namun karena
tipisnya lapisan [Link] 2008
Ruptura uteri dan komplikasi yang terkait jelas meningkat
dengan adanya percobaan persalinan pervaginam. Tetapi beberapa

26
ahli berpendapat bahwa faktor-faktor ini harus dipertimbangkan,
karena keputusan untuk mencoba VBAC sangat sedikit,akibat risiko
absolutnya. Salah satu penelitian terbesar dan paling komprehensif
yang dirancang untuk memeriksa risiko yang terkait dengan VBAC
yang dilakukan oleh Mother Fetal Medicine Unit (MFMU) yang
dilaporkan oleh Landon dan rekan (2004). Dalam penelitian prospektif
yang dilakukan di 19 pusat kesehatan akademik, didapatkan hasil
hampir 18.000 wanita yang mencoba VBAC, dibanding dengan 15.000
perempuan yang menjalani persalinan cesarea setelah cesarea
sebelumnya. Walaupun risiko ruptura uteri lebih tinggi di antara
perempuan dengan percobaan persalinan melalui vagina, risiko
absolut yang terjadi sangat kecil, hanya 7 per 1000 persalinan.
Sebaliknya, tidak terdapat kejadian ruptura uteri pada kelompok
dengan proses persalinan secara sectio cesarea. Dari catatan, tingkat
kelahiran mati dan angka kejadian iskemik ensefalopati hipoksia
secara signifikan lebih besar dalam kelahiran melalui vagina (Chauhan
dan rekan, 2003; Mozurkewich dan Hutton, 2000). Cunningham 2010

Dalam kerja sama oleh MFMU, Mercer et al yang meninjau

catatan 13.532 perempuan yang mencoba VBAC di 19 pusat
kesehatan pada tahun 1999-2002, jumlah ruptura uteri yang terjadi
sebanyak 0.45%.Hobbins 2008Terdapat bukti yang sedikit namun cukup
signifikan dimana terdapat gejala pada ruptura uteri oleh VBAC
dibanding bedah cesarea ulangan.

Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :Caughey 2011

1. Nyeri akut abdomen
2. Sensasi popping ( seperti akan pecah )
3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan
Leopold
4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
5. Preseting partnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam

27
6. Perdarahan pervaginam

Sampel penelitian (N) Jumlah

Miller (1994) 10,880 63 kasus ruptura uteri (0.6%) *
Flamm(1994) 5,022 39 kasus ruptura uteri (0.8%)
McMahon(1996) 3,49 10 kasus ruptura uteri (0.3%)
Shipp(1999) 2,912 28 kasus ruptura uteri (1%)
Landon(2004) 17,898 124 kasus ruptura uteri (0.7%)
* Termasuk kasus yang tidak diketahui

Tabel 5Tingkat Ruptura Uteri

Risiko ruptura uteri tinggi Risiko ruptura uteri rendah

Riwayat dua ataul ebih bedah Partus spontan
cesarea sebelumnya
Klasik hysterotomy Persalinan pervaginam
sebelumnya
Induksi persalinan Jarak persalinan yang jauh
Penggunaan prostaglandin
Infeksi saat melahirkan cesarea
sebelumnya

Tabel 6Prediktor Ruptura Uteri

1. Risiko kematian Ibu

Pendapat lain yang mendukung VBAC adalah bahwa
persalinan pervaginam terkait dengan berkurang nyarisiko bagi ibu
dibandingkan dengan kelahiran secara sectio cesarea.
Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa tingkat kematian ibu
tidak berbeda secara signifikan antara perempuan yang menjalani
proses persalinan pervaginam dibandingkan dengan mereka

28
menjalani sectio cesareas elektif berulang (Landon dan
kolaborator, 2004; Mozurkewich dan Hutton, 2000). Dalam studi
kohort retrospektif lebih dari 300.000 wanita di Kanada dengan
kelahiran cesarea sebelumnya, Wen dan rekan(2005)
menemukan peningkatan angka kematian, meskipun secara
statistik tidak signifikan antara ibu dengan pilihan kelahiran secara
sectio cesarea ulangan. Secara khusus, tingkat kematian ibu
yang menjalani pilihan persalinan secara sectio cesarea ulangan
sebesar 5.6 per 100.000 dibandingkan dengan 1.6 per 100.000
untuk mereka yang memilih melakukan kelahiran melalui vagina.
Wall 2005; Cunningham 2010

Dalam meta analisis yang dilakukan oleh Mozurkewich dan

Hutton (2000), kira-kira setengah dari perempuan yang menjalani
persalinan melalui vagina lebih tinggi risiko untuk mendapat
transfusi darah atau histerektomi dibandingkan dengan mereka
yang menjalani persalinan secara cesarea ulangan. Sebaliknya,
dalam studi Jaringan MFMU disebutkan sebelumnya, Landon dan
rekan-rekan (2004) mengamati bahwa risiko dari transfusi dan
infeksi secara signifikan lebih besar untuk perempuan yang
mencoba kelahiran melalui vagina, Rossi dan D'Addario (2008)
melaporkan temuan serupa yang kemudian dianalisis oleh
mereka. McMahon dan rekan (1996), dalam penelitian kepada
6138 populasi wanita, menemukan bahwa terdapat risiko
komplikasi yang lebih besar seperti histerektomi, ruptura uteri atau
cedera hampir dua kali lebih besar pada wanita dengan pilihan
persalinan melalui vagina dibandingkan dengan mereka yang
menjalani persalinan secara cesarea elektif pada wanita dengan
riwayat bedah cesarea sebelumnya. Selain itu, perbandingan
pada percobaan persalinan yang sukses, risiko komplikasi ini lima
kali lipat lebih besar pada wanita dengan upaya melahirkan
melalui vagina yang gagal. Demikian pula, El-Sayed dan rekan

29
 (2007) menemukan lima kali lipat lebih tinggi tingkat kejadian
korioamnionitis dan dua kali lipat lebih tinggi angka kejadian
perdarahan di antara wanita dengan percobaan VBAC yang gagal
dibandingkan dengan mereka yang memiliki keberhasilan.
Akhirnya, setelah melalui proses analisa, Rossi dan D'Addario
(2008) juga melaporkan terjadinya peningkatan insiden komplikasi
ibu secara keseluruhan ketika wanita dengan VBAC yang gagal
dibandingkan dengan yang sukses menjalani [Link] 2010

2. Risiko pada janin

Dalam studi lain, Smith dan rekan (2002) menganalisis
hasil yang terkait dengan percobaan VBAC dibandingkan dengan
persalinan secara sectio cesarea untuk kedua kalinya, kelahiran
direncanakan pada hampir 25.000 wanita dengan kelahiran
secara sectio cesarea sebelumnya. Risiko kematian perinatal
yang terkait sekitar 1.3 per 1000, di antara 15.515 wanita yang
mencoba VBAC. Meskipun risiko absolut yang kecil, tingkat ini
adalah 11 kali lebih besar dari risiko kematian perinatal pada 9014
wanita yang direncanakan kelahiran secara sectio cesarea yang
[Link] 2010
Pada tahun 2002 Bujold et al. meneliti faktor-faktor risiko
yang menyebabkan morbiditas neonatal terkait dengan 23 kasus
ruptura uteri diantara 2233 wanita, yang mencoba denganVBAC
(tingkat 1.03%). Sembilan neonatus (0.4%) memiliki pH <7.0
(asidosis metabolik berat), tiganeonatus (0.13%) didiagnosis
dengan hipoksia iskemik ensefalopati, dan satu neonatus (0.04%)
meninggal. Adanya plasenta atau bagian ekstrusi janin di
laparotomi dikaitkan dengan asidosis metabolik [Link] 2005
Secara kolektif, data ini menunjukkan bahwa risiko absolut
ruptura uteri disebabkan oleh proses kelahiran yang
menyebabkan kematian atau cedera pada janin sekitar 1 per

30
1000. Dengan demikian, kontroversi besar terjadi pada
pengelolaan wanita dengan kelahiran cesarea sebelumnya, yaitu:
Apakah 1 per 1000 risiko memiliki janin yang sehat mati atau
cacat akibat proses kelahiran melalui vagina dapat diterima.
Cunningham 2010

31
 BAB III
PENATALAKSANANAN

A. Pada kehamilanSaifuddin AB 2006

1. Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah terjadinya
komplikasi pada kehamilan.
2. Jika terjadi anemia harus segera diatasi.
3. Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS
Kabupaten.
4. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu
in partu.

B. Pada persalinanSaifuddin AB 2006

1. Jika pasien dalam fase persalinan, psien harus diawasi ketat :
a. Tanda-tanda vital
b. Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah
c. Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan
2. Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi.
3. Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika kriteria
untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada
kontraindikasi.
4. Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam, kalau tidak
ada kemajuan lakukan seksio cesarea ulangan.
5. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi
forseps (cunam).
6. Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah :
a. Seksio cesarea yang lalu adalah korporal
b. Ada panggul sempit / CPD
c. Malpresentasi
d. Diabetes mellitus
e. Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.

32
 7. Insisi pada seksio cesarea ulangan sedapat mungkin pada daerah
segmen bawah rahim kecuali tidak memungkinkan misalnya :
a. Perlengketan segmen bawah rahim
b. Segmen bawah rahim belum terbentuk
c. Gawat janin
d. Plasenta previa
e. Akan dilakukan sterilisasi.
8. Indikasi untuk seksio cesarea ulangan dengan sterilisasi
a. Anak sudah cukup
b. Penyembuhan luka operasi yang pertama tidak baik
c. Ada indikasi absolut
d. Seksio cesarea ulangan kedua atau lebih (tidak mutlak).
9. Indikasi untuk melakukan seksio cesarea dengan histerektomi
a. Atonia uteri
b. Plasenta akreta
c. Ruptura uteri
10. Penyulit-penyulit pada seksio cesarea ulangan :
a. Perlengketan peritoneum
b. Perdarahan karena atonia uteri
c. Febris puerperalis
d. Wound dehiscene (luka terbuka)

C. Perawatan intrapartumStatewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program 2009

1. Ketika masuk

a. Setiap fasilitas harus memiliki kebijakan tertulis untuk

memberitahukan dan konsultasi dokter kandungan ketika
seorang wanita direncanakan VBAC
b. Review rencana perawatan antenatal disiapkan dalam
konsultasi dengan woman dan merevisinya jika perlu

33
 c. Perawatan intrapartum terus-menerus dianjurkan untuk
memungkinkan identifikasi cepat dan manajemen jika terjadi
ruptur uterus :
Satu per satu perawatan kebidanan harus diberikan jika
memungkinkan
d. Kanula intravena dengan ukuran yang cukup besar dipasang
untuk melakukan resusitasi cepat (16 gauge atau lebih besar)
pada awal persalinan
e. Darah diambil untuk persiapan

2. Pemantauan ibu

Pemantauan ibu harus mencakup :

a. Kontraksi selama minimal 10 menit dari setiap 30 menit
b. Nadi tiap jam
c. Tekanan darah tiap 2 jam
d. Suhu tiap 4 jam
e. Pengamatan pada perdarahan pervaginam

3. Pemantauan janin

Pemantauan janin elektronik secara terus menerus selama

terjadinya kontraksi rahim sangat dianjurkan. Apabila terjadi
penurunan dari denyut jantung janin, perlu dipikirkan terjadinya
ruptura uteri.

4. Kemajuan persalinan

Kemajuan yang lambat mungkin mengindikasikan

peningkatan risiko ruptura uteri :
a. Bertujuan untuk melahirkan dalam waktu 12 jam dari setelah
fase aktif
b. Mengantisipasi dilatasi 1 cm setiap jam 1 ke 1 setelah
mencapai 3-4 cm dilatation :

34
 i. Membahas kemajuan persalinan dengan dokter kandungan
jika tidak sesuai
ii. Tampilan grafis dari kemajuan dengan partogram dengan
garis peringatan dan tindakan sangat membantu dalam
memahami kemajuan persalinan

5. Kala II persalinan

a. Beritahu dokter kandungan ketika menilai / dianggap

pembukaan lengkap
b. Jangka waktu tidak boleh melebihi 2 jam :
i. 1 jam untuk keturunan pasif
ii. Kala II memanjang jika :
1. Lebih dari 1 jam aktif mengedan, tidak ada kemajuan
persalinan
2. Lebih dari 30 menit aktif mengedan jika kelahiran
normal sebelumnya
c. Vakum ekstraksi atau forceps diindikasikan untuk
memperpendek tahap kedua persalinan jika berkepanjangan
d. Forcep tinggi hanya dilakukan pada keadaan tertentu dan
dokter kandungan harus hadir

D. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada trial of labor

(partus percobaan)Saifuddin AB 2006
1. Lebih dari 1 kali seksio cesarea.
Dari beberapa penelitian ternyata partus percobaan berhasil
dengan baik pada bekas seksio cesarea 2 kali atau lebih, nmun
risiko ruptura meningkat sedikit.
2. Indikasi seksio cesarea.
Frekuensi partus pervaginam setelah seksio cesarea dengan
indikasi partus tak maju dan disproporsi sefalopelvik paling rendah
tetapi bukan kontra indikasi.

35
 3. Partus spontan.
Jika telah pernah partus pervaginam, maka kemungkinan
persalinan pervaginam lebih besar.
4. Tipe insisi.
Seksio cesarea klasik / korporal lebih mudah mengalami ruptura
uteri, sehingga perlu dilakukan seksio primer.
5. Umur kehamilan yang lalu.
Jika umur kehamilan < 26 minggu pada seksio cesarea yang lalu,
berarti segmen bawah rahim belum terbentuk dengan sempurna.
Insisi yang dilakukan adalah transversal pada korpus uteri maka
risiko pada pasien ini lebih besar.
6. Penyembuhan luka.
Penyembuhan luka yang tidak baik pada seksio cesarea yang lalu
atau perluasan insisi ke korpus uteri merupakan kontra indikasi
untuk partus percobaan.

E. Kontraindikasi VBACPerhimpunan Kedokteran Fetomaternal 2011

1. Riwayat seksio cesarea klasik atau inverted T.
2. Riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum
uteri.
3. Riwayat insisi pada uterus selain dari seksio cesarea transversal
pada segmen bawah tanpa komplikasi, harus dilakukan penilaian
lengkap mengenai riwayat operasi sebelumnya.
4. Riwayat dua kali seksio cesarea transversal pada segmen bawah
tanpa komplikasi bukan merupakan kontraindikasi VBAC, namun
sebelumnya diberikan informasi yang lengkap termasuk risiko
ruptur uteri lima kali lebih besar.
5. Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak diketahui.
6. Tiga atau lebih riwayat seksio cesarea.

36
F. Pengawasan partus percobaanSaifuddin AB 2006
1. Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau
augmentasi tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio
cesarea.
2. Penggunaan anestesi regional pada bekas seksio cesarea masih
diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura
uteri, ternyata tidak meningkatkan bahayanya.
3. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas
seksio cesarea tidak perlu dilakukan kecuali ada perdarahan atau
tanda-tanda ruptura ueteri yang lain.

G. Konseling AntenatalPerhimpunan Kedokteran Fetomaternal 2011

1. Konseling antenatal harus didokumentasikan pada catatan di
rekam medik.
2. Berikan konseling mengenai risiko dan keuntungan untuk ibu dan
bayi, baik pada persalinan vaginal (VBAC) atau seksio cesarea
ulangan berencana (ERCS) pada bekas seksio cesarea
3. Keputusan cara persalinan disepakati oleh ibu hamil dan dokternya
sebelum waktu persalinan yang diperkirakan / ditentukan (idealnya
pada usia kehamilan 36 minggu).
4. Ibu hamil diberi informasi bahwa keberhasilan VBAC setelah
riwayat satu kali seksio cesarea adalah 72-76%
5. Riwayat persalinan spontan sebelumnya, terutama riwayat VBAC
sebelumnya merupakan prediktor terbaik keberhasilan VBAC (87-
90%).
6. Faktor risiko kegagalan VBAC adalah induksi persalinan, belum
pernah melakukan persalinan vaginal, indeks massa tubuh (IMT) >
30, indikasi seksio cesarea sebelumnya adalah distosia, VBAC
pada setelah usia kehamilan 41 minggu, tanpa anestesi epidural,
riwayat seksio cesarea pada kehamilan preterm, pembukaan

37
 serviks saat masuk < 4 cm, seksio cesarea sebelumnya < 2 tahun,
usia tua, ras di luar kulit putih, tubuh pendek.

Persalinan Bekas
Seksio cesarea

Tipe
Seksio cesarea

SBR Korporal

Letak dan
Presentasi

Verteks Non verteks

Kriteria + kontraindikasi +

Partus percobaan

Maju Gagal

Partus pervaginam / EV / EF Seksio cesarea

Algoritma 1Persalinan bekas seksio cesarea

38
 Riwayat 1x seksio
Kehamilan cesarea transversal
Pada Bekas pada segmen bawah
Seksio tanpa komplikasi
Cesarea

TIDAK YA

Seksio Cesarea
ulang berencana / Kehamilan aterm
TIDAK tanpa komplikasi
Elective Repeat
Caesarean Section
(ERCS) YA

Kontraindikasi
YA Persalinan Vaginal

TIDAK

Konseling Antenatal
Persalinan Vaginal
pada Bekas Seksio
Pemantauan dan Cesarea / Vaginal
Tindakan Intrapartum Birth After
Caesarean Sction
(VBAC)
Konseling Induksi
dan Augmentasi

Algoritma 2Kehamilan pada seksio cesarea

Sumber : Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal 2011

39
 Pada tabel berikut dapat dilihat American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) mengeluarkan rekomendasi terbaru yang
dibandingkan dengan rekomendasi sebelumnya :

40
 Tabel 7Perbandingan rekomendasi yang terbaru dengan
sebelumnya pada VBAC yang dikeluarkan oleh
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

Sumber : [Link]/.../[Link]

41
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
1. Persalinan pervaginam setelah seksio cesarea, dianjurkan kepada
wanita yang sudah memenuhi syarat.
2. Kandidat VBAC harus diseleksi ketat agar tidak terjadi komplikasi.
3. Apabila diputuskan VBAC harus dilakukan close monitoring serta
ada tim yang siap melaksanakan emergensi seksio cesarea.

B. Saran
Perlu konseling kepada wanita hamil dengan riwayat seksio cesarea
mengenai keuntungan dan kerugian VBAC, agar menurunkan angka
seksio cesarea ulangan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Caughey AB, Vaginal Birth After Cesarean Delivery,Updated : Mar 9,

2011. Diakses dari [Link]
overview#showall

Cheung, Vincent [Link] Measurement of the Lower Uterine

Segment Thickness: Is it Truly Predictive of Uterine Rupture?
February JOGC, 2008

Comparison of American College of Obstetricians dan Gynecologists

VBAC Practice Bulletin 115 (2010) With VBAC Practice Bulletin 54
(2004) and induction of labor for VBAC comitte opinion 342 (2006).
New York. [Link]/.../ACOG-VBAC-guideline-
[Link]

Cunningham FG dkk. Williams Obstetrics 23rd ed, McGraw-Hill

Companies, 2010

Flamm, Bruce L. Vaginal Birth after Cesarean Delivery: An Admission

Scoring [Link] Gynecol 1997; 90:907-10 Diakses dari
[Link]

Hobbins JC, Vaginal birth after Cesarean Section Revisited, University of

Colorado HealthSciences Center, Mercer BM, et al. Obstet Gynecol;
111: 285-294, Denver, 2008

Marie-Jocelyne Martel. Guidelines for Vaginal Birth After Previous

Caesarean [Link] Clinical Practice Guidelines No 155,
February 2005

OBrien, [Link] Rupture During VBAC Trial of Labor: Risk Factors

and Fetal Response. American College of Nurse-Midwives. Elsevier
Inc. 2003

Oladipo A. The views of obstetricians in the south-west of England on the

use of prostaglandins and syntocinon in VBAC. Journal of Obstetrics
and Gynaecology, February 2008; 28(2): 177 182

Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal. Vaginal Birth After Caesarean

Section. Clinical Guideline. 2011
Resick, Lenore K. Vaginal Birth After Cesarean: Issues and Implications.
Journal Of The American Academy Of Nurse Practitioners. Volume
2. Number 3, July-September, 1990

Saifuddin AB. Buku Acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan
IV, Jakarta, 2006. Hal 315-322.

Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Vaginal

birth after caesarean section (VBAC). Queensland Government.
November, 2009.

Wall, Eric. Trial of Labor After Cesarean (TOLAC), Formerly Trial of Labor
Versus Elective Repeat Cesarean Section for the Woman With a
Previous Cesarean Section. American Academy of Family
Physicians. July, 2005