YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT MR 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@[Link]
*Berilah tanda pada pernyataan yang benar
INFORMED CONSENT
RESUSITASI JANTUNG PARU
No. Rekam Medis : ...
Nama Pasien : .. L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......Umur : ..
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi : Tanggal
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis ( WD dan DD )*
2 Dasar Diagnosis* Anamnesa, Tanda Vital, Keadaan Umum, Pemeriksaan fisik,
hasil laboratorium analisa gas darah arteri, maupun
Pemeriksaan fisik (kesadaran, nadi leher, gerakan napas spontan)
3 Tindakan Kedokteran* Resusitasi Jantung Paru (RJP)
4 Indikasi Tindakan* Keadaan henti jantung dan henti pernapasan (Cardio-
respiratory Arrest)
5 Tata Cara* Tindakan-tindakan yang dilakukan selama resusitasi jantung
paru meliputi :
a. Pijat jantung luar
b. Pemberian napas bantuan untuk menggantikan napas
spontan pasien yang berhenti
c. Pemberian kejut listrik (DC Shock) pada jenis-jenis
tertentu henti jantung
d. Pemberian obat-obatan suntik untuk menghidupkan
jantung kembali, baik melalui jalur infus maupun lewat
jalur lain yang mungkin (pada situasi yang mendesak)
e. Pemasangan alat akses jalan napas yang paling paten untuk
pasien tersebut (selang napas / ETT)
6 Tujuan* a. Memberikan sirkulasi pengganti bagi seluruh jaringan dan
sel-sel tubuh selama jantung berhenti berdenyut
b. Memberikan sumber oksigen yang cukup untuk dapat
diantarkan seluruh tubuh
c. Mengembalikan denyut jantung yang berhenti sehingga
kembali ke denyut yang normal dan cukup adekuat seperti
semula
7 Risiko* a. Trauma dada
b. Infeksi (berhubungan dengan pemasangan selang napas
ETT)
8 Komplikasi * a. Gagal napas
b. Henti Jantung ulang
c. Gagal ginjal
d. Infeksi (misalnya infeksi paru-paru)
9 Prognosis * Dubia ad malam
10 Alternatif* -
11 Lain lain* -
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT MR 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@[Link]
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter....... telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .... telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama umur ..tahun, L / P *,
alamat , dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN terhadap saya /
saya*, bernama ......umur tahun, L / P *, alamat
.. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Jopu, .. Jam ..WITA
Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua
Perawat keluarga
( ) ( ) ( )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu