Scribd
Unggah
78 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antar fasilitas kesehatan di Kabupaten Bandung yang mencakup data pasien, diagnosis awal, dan permintaan konsultasi lebih lanjut.

Diunggah oleh

Linda Alvionita Pebriani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
78 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antar fasilitas kesehatan di Kabupaten Bandung yang mencakup data pasien, diagnosis awal, dan permintaan konsultasi lebih lanjut.

Diunggah oleh

Linda Alvionita Pebriani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@[Link]

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


Nomor : . / POLI.. / ... / 20

Pengirim :
Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :


Nama :
Alamat :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : L / P*
No. Rekam Medis :
Jaminan : Umum / BPJS / KTP / KK *
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk pasien tersebut. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

JAWABAN RUJUKAN

Kepada :
Berikut pasien atas :
Nama :
Usia : tahun
Diagnosis Klinis :
Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan* lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran yang
dapat kami berikan adalah sebagai berikut :






Atas Perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

*coret yang tidak perlu


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@[Link]

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


Nomor : . / POLI.. / ... / 20

Pengirim :
Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :


Nama :
Alamat :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : L / P*
No. Rekam Medis :
Jaminan : Umum / BPJS / KTP / KK *
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk pasien tersebut. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

JAWABAN RUJUKAN

Kepada :
Berikut pasien atas :
Nama :
Usia : tahun
Diagnosis Klinis :
Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan* lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran yang
dapat kami berikan adalah sebagai berikut :






Atas Perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai