PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

2.3. Nama formulir : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

a. Kegunaan :
1) Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam
mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.
2) Bukti dokumentasi bahwa informasi telah disampaikan
oleh petugas terkait
3) Sarana komunikasi antar pemberi pelayanan kesehatan
untuk pengobatan pasien
b. Nomor Formulir : RM
c. Petugas yg mengisi : Dokter jaga ruangan, perawat ruangan, ahli gizi, apoteker,
bidan dll
d. Kebijakan :
1) Formulir CPPT harus diisi pada saat pasien masuk ruang
rawat inap maksimal 1 x 24 jam setelah pasien masuk
ruang rawat inap.
2) Pemberian informasi diberikan sesuai dengan item yang
terdapat di formulir CPPT.
3) Bubuhkan nama jelas dan paraf profesi pada setiap
pemberian informasi.
4) Bubuhkan nama jelas penanggung jawab pasien.

Variabel
Pengertian Cara Pengisian Petugas yang mengisi
Pengisian
No. RM Nomor yang diberikan Tuliskan nomor rekam Perawat ruangan
kepada pasien pada saat medis sesuai dengan nomor
mendaftar yang berlaku di yang telah ditentukan oleh
seluruh pelayanan dan bagian pendaftaran.
selamanya.
Nama identifikasi pasien berupa Nama pasien berdasarkan Perawat ruangan
nama lengkap pasien nama yang tertera pada
lembar pendaftaran pasien.
Ditulis menggunakan huruf
kapital/ menggunakan label
Tgl Lahir Menunjukkan kapan pasien Tanggal lahir pasien diisi Perawat ruangan
di lahirkan yang berupa sesuai dengan yang tertulis
tanggal, bulan dan tahun pada formulir pendaftaran/
menggunakan label
J. kel L/ P *) Jenis kelamin pasien Lingkari jenis kelamin Perawat ruangan
pasien : L untuk laki-laki
dan P untuk perempuan/
menggunakan label
Tanggal / Menunjukkan waktu kapan Tuliskan tanggal, bulan dan Dokter jaga ruangan,
jam: pemberian informasi tahun serta jam pada saat Perawatruangan, Ahli gizi,
kepada pasien pemberian informasi apoteker dan
dilaksanakan. dilaksanakan administrasi.
Tepi dokter Menunjukan hasil Format hasil pemeriksaan Dokter ruangan dan DPJP
pemeriksaan yang problem oriented dengan
dilakukan oleh dokter menggunakan bolpoin
kepada pasien warna hitam yang dikenal
dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4
bagian :

1. Subjektif
Berisikan
bagaimana
perasaan pasien
terhadap keluhan
sekarang.
Seringkali
perkataan pasien
ditulis dalam tanda
kutip supaya dapat
menggambarkan
keadaan pasien
2. Objektif
Berisikan hasil
pemeriksaan
jasmani dan
penunjang
3. Assesment
(Pengkajian)
Berisikan
bagaimana
pendapat
pemeriksa
mengenai data
tersebut di atas
dan hubungannya
dengan kasus.
Pengkajian
merupakan tulisan
yang berisi hasil
integrasi
pemikiran dokter
(berdasarkan
pengetahuannya
mengenai
patofisiologi,
epidemiologi,
presentasi klinis
penyakit sebagai
data subjektif dan
data objektif yang
ada)
Tepi untuk Menunjukkan bahwa Format hasil pemeriksaan Perawat ruangan, ahli
staf klinis semua pemberi pelayanan problem oriented dengan gizi, apoteker, bidan.
lainnya seperti perawat, bidan, menggunakan bolpoin
ahli gizi, apoteker warna biru untuk perawat
melakukan pengkajian selain dokter dan perawat
kepada pasien menggunakan bolpoin
warna hijau yang dikenal
dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4
 bagian :

1. Subjektif
Berisikan
bagaimana
perasaan pasien
terhadap keluhan
sekarang.
Seringkali
perkataan pasien
ditulis dalam tanda
kutip supaya dapat
menggambarkan
keadaan pasien
2. Objektif
Berisikan hasil
pemeriksaan
jasmani dan
penunjang
3. Assesment
(Pengkajian)
Berisikan
bagaimana
pendapat
pemeriksa
mengenai data
tersebut di atas
dan hubungannya
dengan kasus.
Pengkajian
merupakan tulisan
yang berisi hasil
integrasi
pemikiran dokter
(berdasarkan
pengetahuannya
mengenai
patofisiologi,
epidemiologi,
presentasi klinis
penyakit sebagai
data subjektif dan data
objektif yang ada)
Planning / Menunjukkan hasil dari Bubuhkan hasil dari Dokter jaga
Instruksi analisa rencana, instruksi, pemeriksaan yang ruangan,perawat
implementasi dan evaluasi dilakukan oleh DPJP berupa ruangan,ahli
hasil analisa, rencana dan gizi,apoteker, DPJP
instruksi
Veifikasi DPJP Menunjukan bahwa Pemberi asuhan DPJP
pemberi asuhan semua membubuhkan stempel,
pelayanan kesehatan telah paraf dan nama pada setiap
di veridikasi oleh DPJP pendokumentasian yang
dilakukan dan di verifikasi
oleh DPJP