Lampiran : 11
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : [Link]@[Link]
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD-KES/KP/BOK/ /2017
Perihal : Melaksanakan kegiatan .................
Tanggal : ............... 2016
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan II 1 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari Rp. 125.000
Jumlah Rp. 125.000
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah #
Telah dibayar sejumlah Hampalit,
Rp. 125.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 125.000,-
Bendahara BOK Yang Menerima
UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
(Bernanda Andrilyus Pelafu, [Link].,Ners) ( )
NIP. 19901006 201402 1 002 NIP.
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp. 125.000,-
Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 125.000,-
Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
ASMAWI, [Link]
NIP. 19680514 198812 1 002
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA ......
Tanggal :
Berdasarkan SPT Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/ /2017
Uang Tanda
No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Jumlah
Transportasi Tangan
1
NIP.
Jumlah
Terbilang : #..............................#
Hampalit, 2016
PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : [Link]@[Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/III/2017
Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Katingan.
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : ASMAWI, A. Md. Kep
NIP : 19860514 198812 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Pertwemuan Koordinasi Pertemuan Data Peserta PBI
APBN.
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 15 Maret 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : Di Hampalit
Pada Tanggal : 14 Maret 2017
Kepala Uptd Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,[Link]
NIP. 19680514 198812 1 002
Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : [Link]@[Link]
Nomor : 094/ /UPTD-KES/KP/BOK/ /2017
Lembar ke : I, II
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. ASMAWI,[Link] / NIP. 19680514 198812 1 002
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk [Link]/d
b. Jabatan b. Kepala UPTD Kec. Kat- Hilir Pukesmas Kereng Pangi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Perjalanan Pertemuan Koordinasi Pertemuan
Data Peserta PBI APBN.
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Desa Hampalit
b. Tempat Tujuan b. Kasongan.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 15 Maret 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat c. 15 Maret 2017
Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
9. Pembebanan Anggaran DPA/SKPD Dinas Kesehatan Kab. Katingan Tahun 2017.
a. Instansi a. Dinas Kesehatan UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas
b. Mata Anggaran b. [Link].01.48.24
c. Pasal Anggaran c. [Link].01
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan, Di Hampalit
Pada Tanggal, 14 Maret 2017
Kepala Uptd Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,[Link]
NIP. 19680514 198812 1 002
TEMBUSAN
1. Penjabat Pengelola keuangan Daerah Kabupaten Katingan
2. Kepala Sub. Bagian Keungan/DPK SKPD Kabupaten Katingan.
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi
(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : 15 Maret 2017
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI, [Link]
NIP. 19680514 198812 1 002
II. Tiba di : Kasongan Berangkat dari : Kasongan
Pada Tanggal : 15 Maret 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Pada Tanggal : 15 Maret 2017
Kepala :
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 16 Maret 2017 singkatnya
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI, [Link] ASMAWI, [Link]
NIP. 19680514 198812 1 002 NIP. 19680514 198812 1 002
VII. Catatatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : [Link]@[Link]
Kepada
[Link] UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Di -
Tempat
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / /UPTD-KES/KP/BOK/ /2017
II. Tujuan : Melaksanakan kegiatan
III. Pelaksanaan : Tanggal, 15 Maret 20172017
IV. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari
2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
V. Hasil Pelaksanaan :
VI. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Yang membuat laporan Perjalanan Dinas
1. ASMAWI,[Link] ...................
FOTO KEGIATAN ..............