BAGIAN NEUROLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

PENYUNTIKAN MYOFASCIAL TRIGGER POINT SYNDROME

Disusun oleh:
Feylens Delfiga
(2010-83-019)

Pembimbing:
dr. Samuel A. Wagiu, Sp.S, [Link]

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016
Myofascial Trigger Point Syndrome (MTPS) adalah salah satu kondisi yang
dapat memunculkan nyeri selain penyebab yang berasal dari saraf, tulang, dan
sendi. MTPS sendiri adalah sebuah sindrom yang muncul akibat teraktivasinya
sebuah atau beberapa trigger point dalam serabut otot. Menurut David Simons1,
trigger point merupakan faktor besar penyebab timbulnya gangguan
musculoskeletal yang sayangnya sering salah didiagnosa. Kesalahan interpretasi
ini mengakibatkan kasus-kasus trigger point tidak tertangani secara tepat.
Jan Dommerholt2 dalam jurnal penelitiannya menunjukkan bahwa di balik
keluhan-keluhan nyeri yang diderita pasien banyak yang berhubungan dengan
trigger point. Studi yang dilakukan David Simons1 ditemukan bahwa dari 13
orang dengan 8 otot yang diteliti hanya 1 orang yang tidak memiliki trigger point,
sementara 12 orang lainnya mempunyai trigger point di 8 ototnya dengan
penyebaran yang berbeda-beda. Hal ini menunjukkan bahwa banyak di antara kita
yang sesungguhnya mempunyai trigger points, hanya saja karena berupa laten
atau pasif trigger point maka tidak begitu terasakan,
Salah satu pembentuk dan pembangkit aktualitas trigger point adalah
kontraksi otot yang berlangsung terus-menerus yang salah satunya disebabkan
oleh postur kerja yang salah.3 Strategi yang paling penting dalam pengobatan
myofacial trigger point syndrome adalah untuk mengidentifikasi penyebab lesi
yang menyebabkan aktivasi trigger point dan untuk mengobati patologi yang
mendasar. Penanganannya pun dapat dilakukan secara farmakologis maupun
nonfarmakologis. Meskipun demikian, penyuntikan trigger point masih
merupakan teknik intervensi nyeri yang dilakukan untuk mengurangi gejala.4,5

A. DEFINISI
Myofacial trigger point syndrome adalah gangguan penyakit
muskuloskeletal yang ditandai dengan adanya trigger point atau titik pemicu.
Trigger point muncul pada pasien dengan sakit kepala, sakit leher, nyeri pinggang,
dan berbagai penyakit muskuloskeletal lainnya dan gangguan sistemik.6,7,8,9
Menurut Simon dan Travel dalam Sugijanto 5, myofacial trigger point
syndrome didefinisikan dengan terdapatnya trigger point yang timbul dari taut
band serabut otot yang membentuk seperti jalinan tali yang lunak ketika disentuh
dan dipalpasi, menimbulkan respon kejang lokal atau jump sign yang merupakan
sebuah pemendekan pada serabut otot yang mengalami fibrous. Sedangkan Simon
Strauss10 mendefinisikan myofacial trigger point syndrome sebagai suatu
sindroma yang disebabkan oleh satu atau banyak trigger point dan hubungan
refleks mereka. Janet Travell seorang peneliti pertama sindroma nyeri miofasial
menerangkan sindroma ini sebagai gangguan nyeri otot regional yang ditandai
dengan adanya tender spot pada taut band pada otot yang nyerinya menjalar pada
area yang menutupi atau ke area yang jauh dari taut band. Donatelly et al,11 juga
memberikan definisi sindroma nyeri miofasial sebagai suatu kumpulan gejala dari
pola nyeri spesifik dan keluhan otonom yang disebabkan oleh lokal iritasi dari
otot, fasia atau ligamen.

B. FAKTOR PREDISPOSISI
Salah satu lokasi myofacial trigger point seperti nyeri pundak belakang
sering terjadi pada karyawan yang bekerja dengan posisi menetap, diantaranya
yaitu elevasi bahu secara berulang tanpa diselingi oleh aktivitas lain yang terus
menerus dan dalam waktu lama. Misalnya pada karyawan yang harus bekerja
dengan duduk lama di depan komputer tanpa istirahat ditambah dengan ruangan
ber-AC, atau pada karyawan bagian produksi dimana lengannya selalu dalam
posisi elevasi yang terus menerus, penata rambut, tukang cat. Seringkali keluhan
ini bertambah buruk dengan kondisi emosi yang tidak stabil. Keluhan ini sering
diinterpretasikan oleh penderita sebagai keluhan kaku pada pundak belakang.
Keluhan ini juga akan berdampak pada penurunan produktivitas kerja dan mem-
pengaruhi produksi perusahaan.5
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya MTPS diantaranya adalah:
1. Trauma pada jaringan miofasial otot levator skapula
2. Postur yang jelek yang menyebabkan stress dan strain pada otot, misalnya:
forward head posture yaitu postur dimana posisi kepala terus-menerus jatuh
ke depan
3. Bodi mekanik yang jelek misalnya short upper arms
4. Ergonomi kerja yang buruk yang terjadi berulang-ulang dalam waktu yang
lama akan menimbulkan stress mekanik yang berkepanjangan misalnya yang
terjadi pada seorang resepsionis yang harus mengangkat gagang telepon
 sepanjang hari, seorang pelajar yang menatap ke depan untuk beberapa jam
setiap hari selama belajar atau pekerja mekanik yang secara konstan
mengangkat beban yang berat meningkatkan stress dan strain berulang pada
levator scapula
5. Penyebab lain seperti kelelahan, terpapar dingin yang terus-menerus.

C. LOKASI
Berikut ini beberapa lokasi myofacial trigger point syndrome:12
1. Sternocleidomastoid (SCM)

2. Scalenes

3. Piriformis
4. Hamstring Grup

D. PATOFISIOLOGI
Trigger point dijelaskan teraba, terasa band dari serat otot rangka. Poin
pemicu tersebut dapat dirasakan lokal dan disebut nyeri ketika dikompresi. Rasa
sakit lokal dapat disebabkan oleh iskemia jaringan yang dihasilkan dari kontraksi
otot berkepanjangan dengan akumulasi asam dan bahan kimia seperti serotonin,
histamin, kinins, dan prostaglandin.13 Perubahan ini dimasukkan ke dalam siklus
peningkatan motorik atau kegiatan simpatik dan dapat menyebabkan peningkatan
rasa sakit. Sebuah nyeri yang menyakitkan dapat bertahan setelah siklus nyeri
terjadi bahkan setelah stimulus awal telah dihapus.14
Patogenesis trigger point mungkin berhubungan dengan serabut saraf
sensorik yang peka (nosiseptor) terkait dengan disfungsional serat otot.15 Dalam
kenyataannya, serat otot ditemukan secara signifikan lebih umum pada myofacial
trigger point bahwa dalam situs yang berada di luar sedikit trigger point masih
dalam zona serat otot.16
Sebuah studi telah menemukan bahwa pengembangan trigger point
tergantung pada mekanisme integratif di sumsum tulang belakang. Ketika
masukan dari nosiseptor di bidang reseptif berlanjut (nyeri dari titik pemicu aktif),
sensitisasi sentral di sumsum tulang belakang dapat dikembangkan, dan bidang
reseptif pada tanduk dorsal neuron dapat diperluas (nyeri alih). Melalui
mekanisme ini, "Satelit trigger point" dapat berkembang pada zona dimaksud dari
awal trigger point.17

E. MANIFESTASI KLINIS
Orang dengan myofacial trigger point syndrome biasanya mengeluhan
nyeri sangat menganggu tingkat produktivitas mereka, dan bahkan di tingkat nyeri
tertentu kecemasan meningkat dan mengganggu ketenangan hidupnya karena
mengira keluhannya berkaitan dengan penyakit metabolik yang dianggap
mengganggu kelangsungan hidup seperti stroke dan penyakit jantung.17
Kasus yang ditemukan di tempat penulis bekerja kebanyakan diderita oleh
karyawan bagian keuangan, administrasi dan perawatan .Mereka sehari-hari
bekerja secara statis di depan komputer atau buku, menulis laporan dan meneliti
pergerakan angka-angka dalam komputer dan buku, serta merawat pasien.
Keluhan yang mereka kemukakan berkisar rasa tak nyaman di leher dan bahu
(cengeng, bahasa jawa), rasa nyeri tumpul atau dingin di daerah bahu sampai ke
lengan dan dada , migraine, vertigo, serta kadang-kadang muncul rasa semutan
dan perasaan seperti terbakar pada punggung atas dan lengan yang kemudian
diikuti ketidakmampuan lengan untuk menahan posisinya ketika beraktivitas.
Rasa nyeri tersebut cenderung berulang terutama ketika beban pekerjaan yang
mereka hadapi sangat banyak dan membutuhkan waktu lama untuk menyelesaikan
atau diburu deadline untuk penyelesaiannya.5,17

F. TATALAKSANA
Prinsip terapi dari nyeri akibat myofacial trigger point syndrome
diantaranya adalah menurunkan sensitivitas trigger point dan menormalkan tonus
otot sehingga akan memberikan pengurangan nyeri yang lama. Untuk
penanganannya, beberapa pendekatan terapi dapat diterapkan. Modalitas
fisioterapi yang dapat digunakan untuk mencapai tujuan ini adalah deep heating,
stretching, transverse friction, ice stroking. Sedangkan terapi umum lainnya
adalah injeksi trigger point, penggunaan obat-obatan anti depressan dosis rendah,
peningkatan nutrisi, merubah kebiasaan tidur, mengeliminasi stress dan konseling
untuk depresi.5
Langkah-langkah noninvasif untuk pengobatan trigger point adalah
pengompresan dan peregangan, stimulasi listrik transkutan, terapi fisik, dan pijat.
Perawatan invasif mencakup suntikan dengan lokal anestesi, kortikosteroid, atau
toksin botulinum, atau akupuntur.18,19
Hong melaporkan bahwa baik dengan injeksi lidokain atau akupuntur
trigger point, pasien tertolong dari rasa sakit segera setelah injeksi saat tanggapan
kedutan lokal ditimbulkan. Di sisi lain, pasien mengalami bantuan minimal jika
tidak ada respon terjadi selama injeksi. Hong telah menyarankan bahwa
nosiseptor (ujung saraf bebas) yang ditemukan akan diblokir selama penyuntikan
trigger point sehingga respon kedutan lokal dapat ditimbulkan.20
Mekanisme kerja dari suntikan trigger point adalah terjadi gangguan dari
trigger point oleh efek mekanik dari jarum atau efek kimia dari agen yang
disuntikkan, sehingga terjadi relaksasi dan pemanjangan serat otot. Pengaruh
penyuntikan mungkin termasuk vasodilatasi lokal, pengenceran, dan penghapusan
akumulasi substrat nosiseptif. Botulinum toxin A telah digunakan untuk
memblokir pelepasan asetilkolin dari ujung saraf motorik dan kemudian
meringankan serat otot yang tegang. Saat membantu meringankan nyeri lokal bisa
dengan mudah dilakukan dengan relaksasi serat otot, menghilangkan nyeri
tersebut tidak dapat dijelaskan tanpa menghubungkan ke blokade saraf perifer.
Namun, sedikit literatur yang telah menjelaskan mekanisme injeksi trigger point.4
 Cara injeksi trigger point

1. Saraf Perifer.
Suntikan titik pemicu telah dilakukan pada pasien dengan sakit kepala,
punggung nyeri, dan berbagai gangguan muskuloskeletal dan sistemik lainnya.
Beberapa suntikan ini mungkin melibatkan deposisi injeksi langsung ke daerah
yang dipasok saraf. Memang, jebakan, kompresi, atau iritasi saraf sensorik daerah
setempat telah terlibat dalam berbagai kondisi.

2. Saraf Oksipital Besar.

 Terjeratnya saraf oksipital yang lebih besar sering terlibat sebagai penyebab
cervicogenic sakit kepala, dan karakteristik sakit kepala oksipital dapat dihasilkan
oleh tekanan jari di atas saraf oksipital terhadap daerah puncak oksipital.8,21,22 Pola
nyeri ini bertepatan dengan sifat dari trigger point, dan hal tersebut dapat
menjelaskan mekanisme dari nyeri yang menjalar pada trigger point.
Simons telah mempertimbangkan bahwa efek dari injeksi saraf oksipital
yang lebih besar menyebabkan terlepasnya jeratan sehingga terjadi relaksasi otot
semispinalis.23 Namun, suntikan anestesi lokal dengan atau tanpa steroid di atas
saraf oksipital menghasilkan pengurangan sakit kepala di bagian oksipital.24 Pada
migren, injeksi lokal anestesi lokal atau botulinum toxin tipe A untuk saraf
oksipital yang lebih besar telah menunjukkan hasil yang memberikan bantuan
pada kondisi tersebut.25
3. Saraf Cutaneous di Perut
Kuan et al26 menunjukkan bahwa injeksi lokal anestesi atau steroid dapat
mengobati beberapa pasien dengan nyeri perut bagian bawah dengan adanya titik
pemicu di perut, sehingga menghindari diagnosis laparoskopi dan obat-obatan.
Trigger point di atas dinding perut mungkin sebenarnya terjerat saraf-saraf
kulit. Jeratan saraf perifer (Misalnya, saraf ilioinguinal-iliohypogastric, saraf
cutaneous di lateral toraks) telah diperkirakan menyebabkan nyeri perut bagian
bawah.27,28
4. Ramus dorsal dari saraf spinal
Nyeri punggung bawah adalah sindrom nyeri kronis; Namun, dalam banyak
kasus, diagnosis spesifik tidak dapat ditegakkan. Suntikan titik pemicu telah
ditemukan untuk meringankan nyeri myofascial punggung bawah. Namun,
kurangnya didapatkan bukti dalam literatur untuk mendukung kemanjurannya.
Hal ini dapat dikaitkan dengan heterogenitas pada diagnosis dan teknik lokalisasi
poin pemicu pada nyeri punggung bawah. Lebih banyak studi yang dilakukan
mengenai lokalisasi subjektif dari titik pemicu, dan teknik lokalisasi dan injeksi
poin pemicu yang tidak dijelaskan dengan baik.29
5. Saraf Lumbar
Ada laporan kasus pada penggunaan injeksi trigger point untuk pengobatan
nyeri yang jauh dari lokasi titik pemicu. Menariknya, Iguchi et al30 menggunakan
injeksi titik pemicu pada pengobatan nyeri pinggang kronis. Dalam tulisan
mereka, mereka menggambarkan teknik injeksi sebagai berikut. Poin pemicu
terletak di atas paraspinal wilayah di sekitar tingkat L3. Sebuah jarum panjang
(23-gauge 6 cm) dimasukkan ke dalam poin pemicu, dan 5-10mL dari 1%
lignocaine disuntikkan. Injeksi seperti itu sebenarnya ke dalam otot psoas, dan
efeknya bisa dikaitkan dengan blok saraf lumbar.
Blok saraf lumbar dengan panduan ultrasound telah dijelaskan. Sebuah
transduser melengkung ditempatkan pesawat transversus di tingkat L2-L4 untuk
blok pleksus lumbar. Transversus ini memperlihatkan bahwa otot psoas yang
terlihat tanpa proses transversus. Target dari ujung jarum berada dalam 1/3
posterior 1/3 dari otot psoas yang besar.31
6. Saraf pudenda
Langford et al32 melaporkan penggunaan efektif injeksi trigger point levator
ani dalam pengobatan nyeri panggul kronis. Titik pemicu diidentifikasi dengan
melakukan palpasi intravaginal, dan trigger point disuntik dengan volume besar
(sampai sekitar 20 mL) dari campuran lokal anestesi dan depot steroid. Pengaruh
injeksi sepertinya mungkin disebabkan bersamaan dengan blok saraf pudenda.
Blokade saraf pudenda dengan panduan USG dapat dilakukan melalui
pendekatan transgluteal. Satelit ditempatkan melintang ke posterior spina iliaka
superior dan pindah ke kaudal sampai otot piriformis terlihat. Satelit tersebut
kemudian pindah berlanjut ke kaudal untuk mengidentifikasi iskiadika tulang
belakang, di mana saraf pudenda akan terlihat saat berbaring.33

DAFTAR PUSTAKA

1. Simons DG. Enigmatic trigger points often caused enigmatic musculoskeletal

pain. USA: Star Symposium, Colombus. 2003.
2. Dommerholt J, Bron C, Fransen J. Myofascial trigger points: an evidence
informed review, the journal of manual and manipulatif therapy. 2006.
3. Huguenin LK. Myofascial trigger points: the current evidence, physical
therapy in sport. 2003.
4. Hong C. Myofascial pain therapy: regional musculoskeletal pain. Volume 12.
2004.
5. Sugijanto, Bunadi. Perbedaan pengaruh pemberian short wave diathermy
(SWD) dan contract relax and stretching dengan short wave diathermy dan
transverse friction terhadap pengurangan nyeri pada sindroma nyeri miofasial
otot levator scapula. Jakarta: Fisioterapi Universitas Indonesia Esa Unggul.
2006.
6. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point
management: regional anesthesia. Volume 22. 1997.
7. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized, double-blind
evaluation of trigger-point injection therapy for low-back pain: spine. Volume
14. 1989.
8. Ashkenazi A, Blumenfeld A, Napchan U. Peripheral nerve blocks and trigger
point injections in headache managementa systematic review and
suggestions for future research: Headache. Volume 50. 2010.
9. Bron C, de Gast A, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp
RAB. Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic
shoulder pain: a randomized, controlled trial: BMC Medicine. Volume 9.
2011.
10. Strauss S. Myofascial Pain Syndromes. Available from: URL:
[Link]
11. Donatelli R, Wooden MJ. Orthopaedic physical therapy. New York: Churchill
Livingstone. 1982.
12. Muscolino JE. Flashcard for palpation, trigger points, and referral patterns.
Mosby Elsevier. 2008.
13. Travel J, Rinzler SH. The myofascial genesis of pain: postgraduate medicine.
Volume. 11. 1952.
14. Sola A and Bonica J. Myofascial pain syndromes in Bonicas Management of
Pain. J. Loeser et al. Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa,
USA, 3rd edition, 2001.
15. Hong CZ and Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologyc
mechanisms of myofascial trigger points, Archives of PhysicalMedicine and
Rehabilitation, vol. 79, no. 7, pp. 863872, 1998.
16. Simons DG, Hong CZ, and Simons LS. Endplate potentials are common to
midfiber myofacial trigger points: American Journal of Physical Medicine
and Rehabilitation. Volume 81. 2002.
17. Wardhana AW. Pengaruh sustained stretching dan koreksi postur terhadap
frekuensi kekambuhan laten myofacial trigger point syndrome trapezius
descenden. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2008.
18. Iwama H, Akama Y. The superiority of water-diluted 0.25% to neat 1%
lidocaine for trigger-point injections in myofascial pain syndrome: a
prospective randomized, double blind ed trial: anesthesia and analgesia.
Volume 91. 2000.
19. Tsai CT, Hsieh LF, Kuan TS, Kao MJ, Chou LW, Hong CZ. Remote effects of
dry needling on the irritability of the myofascial trigger point in the upper
trapezius muscle: American journal of physical medicine and rehabilitation.
Volume 89. 2010.
20. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point:
the importance of the local twitch response: american journal of
physicalmedicine and rehabilitation. Volume 73. 1994.
21. Blumenfeld A, Ashkenazi A. Nerve blocks, trigger point injections and
headache: headache. Volume 50. 2010.

22. Blumenfeld A, Ashkenazi A, Grosberg B. Patterns of use of peripheral nerve

blocks and trigger point injections among headache practitioners in the USA:
results of the American headache society interventional procedure survey
(AHSIPS): Headache. Volume 50. 2010.
23. Simons D, Travell J, Simons L. Travell & Simons Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual, Williams &Wilkins, Baltimore, Md,
USA, 2nd edition, 1999.
24. Ashkenazi A, Young WB. The effects of greater occipital nerve block and
trigger point injection on brush allodynia and pain in migraine: headache.
Volume 45. 2005.
25. Janis JE, Hatef DA, Reece EM, McCluskey PD, Schaub TA, Guyuron B.
Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for
migraine headaches: Plastic and reconstructive surgery. Volume 126. 2010.
26. Kuan LC, Li YT, Chen FM, Tseng CJ, SF Wu, Kuo TC. Efficacy of treating
abdominal wall pain by local injection: Taiwanese Journal of obstetrics and
gynecology. Volume 45. 2006.
27. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, Falcone T, Morse A. Anatomy of
ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low
transverse incisions. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume
189. 2003.
28. Peleg R, Gohar J, Koretz M, and Peleg A. Abdominal wall pain in pregnant
women caused by thoracic lateral cutaneous nerve entrapment: European
Journal of Obstetrics Gynecology. Volume 74. 1997.
29. Wong CSM, Wong SHS. Review article: a new look at trigger point
injections. Hongkong: Department of Anaesthesiology, Queen Elizabeth
Hospital. 2012.
30. Iguchi M, Katoh Y, Koike H, Hayashi T, Nakamura M. Randomized trial of
trigger point injection for renal colic: International Journal of Urology.
Volume 9. 2002.
31. Chan V, Abbas S, Brull R, Moriggl B, Perlas A. Ultrasound imaging for
regional anesthesiaA Practical Guide, Vincent Chan, 3rd edition. 2010.
32. C. F. Langford, S. U. Nagy, and G. M. Ghoniem, Levator ani trigger point
injections: an underutilized treatment for chronic pelvic pain, Neurourology
and Urodynamics, vol. 26, no. 1, pp. 5962, 2007.
33. S. Narouze, Ed., Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional
Pain Management, Springer, New York, NY, USA, 2011.