PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU .
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74662.
Nanga Bulik , 03 Desember 2010
Nomor : 1815 / TU 15 / XII / 2010
Lampiran :~
Perihal : Rujukan Pasien
Kepada :
Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Lamandau
di ~
Nanga Bulik
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
N a m a : Ny. SUNGKUN
U m u r : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Sungai Tuat
Untuk keperluan : Pemeriksaan dan tindak lanjut.
Riwayat Penyakit : -
Keluhan : -
Diagnosa : Gang. PSIKOSOMATIS + HIPERTENSI
Tindakan yang telah dilakukan : -
Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Dokter Puskesmas Bulik,
dr. RAHMAWATI MUFIDA
NIP. 19830616 201001 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.
Nanga Bulik , 02 September 2008
Nomor : PKM . D . 4 . IX. 2008 . 912 . Kepada
Lampiran :~
Perihal : Rujukan Pasien Yth : Direktur RSUD Lamandau
Di -
NANGA BULIK
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
N a m a : Ny . SUMIYEM
U m u r : 31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ~
Alamat : Desa Arga Mulya Rt 11 No 289 Kec . Bulik .
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau di ~ Nanga Bulik
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih .
Dokter Yang Memeriksa
[Link] USMAN
NIP: 140 364 317
Nanga Bulik,18 Mei 2004
Nomor :Lepas
Lampiran :2 ( dua ) lembar Kepada
Perihal :Mohon Bantuan Biaya Pengobatan
Yth :Bapak Bupati Lamandau
di ~
Nanga Bulik
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ABJAD
NIP : 530 006 950
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Kristen Katholik
Al;amat : [Link]
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari petugas Puskesmas Bulik tanggal 15 Mei 2004 bahwa penyakit yang
saya derita Hernia Inguinalis Lateralis Dextra. maka dalam hal inimemerlukan tindakan operasi ke rumah sakit
Sultan Imannudin di Pangkalan Bun dengan perkiraan biaya seperti terlampir .
sehubunganm dengan itu , seperti perihal tersebut diatas saya mohon bantuan dana dari pihak bapak
Bupati Lamandau.
Demikian permohonan ini saya ajukan , besar harapan saya agar dapat dikabulkan sebagai mana
[Link] terkabulnya permohonan ini terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih
Hormat Pemohon
ABJAD
NIP : 530 006 950
Mengetahui:
Camat Delang
[Link]
NIP:010 234 929
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )
Nanga Bulik, 21Agustus 2004
Nomor : [Link].04.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h :Kepala Laboratorium
RSUD Sultan Imanuddin
Di ~
PANGKALAN BUN
Mohon pemeriksaan laboratorium atas pasien :
N a m a : Ny. E N O S
U m u r : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Cuhai Kab. Lamandau
Pemeriksaan yang diminta :
- Sputum BTA
- Thoraks fhoto
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yang Memeriksa
[Link] USMAN
NIP: 140 364 317
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )
Nanga Bulik, 25 Agustus 2004
Nomor : [Link].04.569.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur RS ULIN
BANJARMASIN
Di ~
BANJARMASIN
Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :
N a m a : Tn. ARDIANUS PANTRI
U m u r : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Nanga Bulik Rt 08 Kab. Lamandau
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan
pemeriksaan/pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak /
Bedah Tulang / Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
Pimpinan Puskesmas Bulik,
[Link] USMAN
NIP: 140 364 317
Riwayat penyakit : Mengamuk. Dialami sejak + 2 bulan.
Pemeriksaan Fisis : -
Diagnosa : Schizoprenia.
Therapi :-
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )
Nanga Bulik, 17 September 2004
Nomor : [Link].05. .
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur R S U
[Link] SYILVANUS
Di ~
PALANGKA RAYA
Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :
N a m a : Tn. GUSTI ABDURAHMAN
U m u r : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nanga Bulik Rt 02. Kab. Lamandau
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan
pemeriksaan/pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak /
Bedah Tulang / Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
Pimpinan Puskesmas Bulik,
[Link] USMAN
NIP: 140 364 317
Riwayat penyakit : Bersin Seri terutama pagi hari.
Pemeriksaan Fisis : Chonca oedem, hiperemis
Diagnosa : Rhinitis Alergica.
Therapi : - Efedrin 3 x 1
- Deksametasone 3 x 1
- Clorprenamin maleat 3 x 1
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )
Nanga Bulik, 2 Oktober 2004
Nomor : PKM.D.4 . X .04. .
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur Rumah Sakit
MEKAR SARI
Di ~
BEKASI
Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :
N a m a : AGUS SUSWONO
NIP : 130 572 315.
U m u r : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS ( Kepala Sekolah SDN Bukit Indah )
Alamat : Desa Arga Mulya Rt.14 / RW.04
Kec. Bulik Kab. Lamandau.
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak / Bedah Tulang /
Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN LAMANDAU
DI NANGA BULIK,
[Link] SRI SAKTI
NIP: 140 364 316
Riwayat penyakit : Sakit pada daerah dada kiri sejak 2 tahun yang lalu
Pemeriksaan :
Diagnosa :
Therapi
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LAMANDAU
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.
Nanga Bulik, 18 Agustus 2005
Nomor : RS.D.4 . VIII .05. .
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur Rumah Sakit
SUAKA INSAN
Di ~
BANJAR MASIN
Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :
N a m a : J AYA
NIP : 140 190 541
U m u r : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : PNS ( Staaf Dinas Kesehatan Kab Lamandau )
Alamat : Kelurahana Nanga Bulik Rt.07.
Kec. Bulik Kab. Lamandau.
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
DOKTER DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN LAMANDAU
DI NANGA BULIK,
[Link] USMAN
NIP: 140 364 317
Riwayat penyakit : Tiga Tahun yang lalu mengalami sakit nyeri dada kiri , bila
bernafas terasa sesak,pernah dirawat di RSU [Link] Syilvanus
Palangka Raya tgl 23 September 2003.
Pemeriksaan :
Diagnosa :
Therapi :
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LAMANDAU
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.
Nanga Bulik, 27 Juni 2005
Nomor : RS.D.4 . VI .05.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur Rumah Sakit
KARIYADI
Di ~
SEMARANG
Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :
N a m a : RIO
U m u r : 6 Bulan
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Batu Ampar.
Kec. Bulik Kab. Lamandau.
Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Anak /
Bedah / Tulang / M a t a / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LAMANDAU
DI NANGA BULIK,
[Link] SRI SAKTI
NIP: 140 364 316
Riwayat penyakit :
Pemeriksaan :
Diagnosa :
Therapi :