BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Instalasi Radiologi merupakan pelayanan penunjang
diagnostik yang perlu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya
dibidang Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan pelayanan
kesehatan menggunakan sinar peng-ion ataupun bahan radioaktif
yang mempunyai dua sisi yang saling berlawanan, disatu sisi bahwa
Radiologi sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan terapi
penyakit dan di sisi lainnya akan sangat berbahaya bila
penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di
lakukan oleh tenaga yang tidak kompeten atau bukan radiografer yang
ahli dibidangnya.
Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah
sakit yang terintegrasi dengan pelayanan dari Instalasi lainnya, oleh
sebab itu pelayanan Radiologi tidak hanya terfokus pada tujuan
pelayanan Radiologi dalam memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap
mempertimbangkan dan memperhatikan pada tujuan system
keselamatan [Link] ini Instalasi Radiologi dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan radiasi
pengion dan non pengion sangat terarah pada keselamatan terhadap
radiasi karena diketahui pemakaian radiasi pengion mengandung
resiko bila digunakan tanpa mengkuti dan taat pada peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan Radiologi
mulai memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan system
keselamatan pasen, sehingga pelayanan Radiologi (Radiodiagnostik)
tidak hanya mampu memberikan layanan dan hasil layanan yang
bermutu tinggi tetapi juga memberikan kepastian terwujudnya
keselamatan pasen (pasien safety).
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Memberikan standar pelayanan Radiologi baku bagi seluruh staf di
lingkungan Instalasi Radiologi dalam memberikan pelayanan yang
bermutu dan menjamin keselamatan pasien
2. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien Radiologi dalam
mendapatkan kesembuhan, baik yang membutuhkan pelayanan
rawat inap, tindakan bedah, maupun rujukan ke tempat lain
3. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan Radiologi secara sistematik dan terarah

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Yaitu pelayanan penunjang diagnostik yang diberikan kepada
pasien untuk mengetahui kondisi/ keadaan/struktur tubuh pasien
dengan menggunakan sinar x guna menegakkan diagnose medis.
2. Pelayanan Radiologi Imaging
Yaitu pelayanan kepada pasien yang mengutamakan pencitraan
gambar (imaging) yang dihasikan dari alat Ultrasonography (USG)
dengan menggunakan frekwensi / panjang gelombang untuk
menembus tubuh (obyek/organ) pasien.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Tindakan Radiologi Umum
Suatu tindakan Radiologi normal/umum yang dilakukan pada
pasien yang tidak dalam kondisi gawat darurat atau cito, dengan
keluaran hasil expertise sesuai dengan waktu yang ditetapkan
2. Tindakan Radiologi Gawat Darurat
Suatu tindakan Radiologi yang harus dilakukan untuk membantu
dokter dalam menegakkan diagnosa primer kepada pasien berupa
kasus gawat darurat yang biasa dikenai pada pasien yang
mengalami kejadian kecelakaan ataupun kejadian yang disebabkan
trauma fisik pada pasien
3. Tindakan Radiologi Cito
 Tindakan Radiologi yang dilakukan pada kasus-kasus pasien yang
harus segera dilakukan tindakan dan tidak bisa ditunda serta
mengancam nyawanya
4. Tindakan Bed Foto
Tindakan radiologi khusus yang dilakukan di ruang rawat inap dan
IGD, hanya sebatas foto thorax, tindakan ini bertujuan untuk
membantu dokter menegakkan diagnose atas keterbatasan pasien
yang tidak dapat dilakukan proses transportasi ke ruang radiologi.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga
Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan
dan Kesehatan terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
7. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan
Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008
tanggal 19 Agustus 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi.
9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
410/Menkes/SK/III/2010 tanggal 25 Maret 2010 tentang Perubahan
atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM Instalasi Radiologi adalah :

Kualifikasi
No Nama Jabatan
Formal Masa Kerja Sertifikat
 Kepala
Dokter Spesialis
1 Instalasi 2 tahun Kompetensi
Radiologi
Radiologi

2 Radiografer DIII Radiologi 1 tahun Kompetensi

Perawat
3 DIII/SI Kesehatan 1 tahun Kompetensi
Radiologi
4 PPR DIII Kesehatan 1 tahun SIB
5 Administrasi SMA - Pelatihan Komputer
Petugas
6 Logistik & SMA - -
Kamar Gelap

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola distribusi tenaga Instalasi Radiologi diatur dan disesuaikan
dengan waktu kerja yang sudah ditentukan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung, meliputi :
1. Dinas Pagi
a. Waktu kerja : 07.00 14.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
1 (satu) orang Kepala Instalasi Radiologi merangkap Dokter
Spesialis Radiologi
1 (satu) orang Penanggung Jawab Radiologi
4 (empat) orang Radiografer
1 (satu) orang perawat Radiologi
3 (tiga) orang Administrasi
1 (satu) orang Petugas Logistik & Kamar Gelap
1 (satu) orang Petugas Proteksi Radiasi
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
2. Dinas Sore
a. Waktu kerja 14.00 21.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
3. Dinas Malam
a. Waktu kerja 21.00 07.00 WIB
b. Jumlah Personil pada hari kerja effektif
1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
4. Libur
a. 1 (satu) orang radiografer libur
NO JENIS TENAGA PAGI SIANG MALAM LIBUR JUMLAH
1 Kepala Instalasi
Radiologi
merangkap Dokter 1 1
Spesialis
Radiologi
2 Penanggung
1 1
Jawab Radiologi
3 Radiografer 4 1 1 1 7
4 PPR 1 1
5 Perawat Radiologi 1 1
6 Administrasi 3 3
7 Petugas Logistik &
1 1
Kamar Gelap
JUMLAH 12 1 1 1 15

C. PENGATURAN JAGA
1. Pengaturan Dinas Administrasi
a. Pengaturan dinas administrasi dibuat oleh Penanggung Jawab
Radiologi dan disetujui oleh Kepala Instalasi Radiologi.
b. Staf Administrasi dalam pelaksanaan kerjanya dilakukan pada
dinas pagisebagai tenaga administrasi dibidang Radiologi.
c. Bila dalam keadaan cuti, sakit, ijin maka tugas kesehariannya
dapat di kerjakan oleh radiografer yang bertugas pada dinas
pagi tersebut.
d. Izin sakit atau tidak masuk untuk kepentingan mendadak,
sedapat mungkin disampaikan 1 (satu) hari sebelumnya dengan
pemberitahuan lisan, dan pada kesempatan pertama membawa
surat izin yang sah kepada Penanggung Jawab Radiologi.

2. Pengaturan Jaga Radiografer

a Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh Penanggung Jawab
Radiologi dan disetujui oleh Kepala Instalasi Radiologi
 b Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke
depan. Pembuatan jadwal dinas dilakukan 1 (satu) minggu
sebelum pelaksanaan dinas pada bulan berikutnya berjalan.
c Jadwal dinas diatur oleh Penanggung Jawab Radiologi terbagi
dalam 3 shift, shift pagi, shift sore dan shift malam, setelah
pelaksanaan shift malam radiografer mendapatkan libur.
d Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang
tidak masuk dikarenakan sesuatu hal yang tidak dapat ditunda
(misal sakit, duka, dsb), radiografer segera menginformasikan
berita tersebut kepada Penanggung Jawab Radiologi agar
pelaksanaan dinas dapat digantikan oleh radiografer yang
lainnya.

3. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi

a. Pengaturan dinas Dokter Spesialis Radiologi diatur oleh Dokter
Spesialis Radiologi yang sekaligus menjabat sebagai Kepala
Instalasi Radiologi
b. Dalam kesehariannya dokter spesialis Radiologi bekerja pada
saat adanya tindakan pelayanan Radiodiagnostik / foto rontgen
yang perlu dilakukannya expertise sesuai dengan
kompetensinya, pada umumnya dilakukan pada waktu pagi hari
c. Diluar dari waktu kehadirannya (sore atau malam), maka
expertise Radiologi dapat dilakukan keesokan harinya
d. Untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) kondisi
pelaksanaan kerjanya disesuaikan dengan jadwal dengan
pasien yang akan dilakukan pemeriksaan Ultrasonography
e. Khusus untuk permintaan CITO, dikarenakan kondisi pasien
yang tidak baik / buruk yang membutuhkan pemeriksaan
penunjang Radiologi, maka hasil pemeriksaan / expertise dapat
dilakukan dengan segera oleh Dokter Spesialis Radiologi
f. Pada saat berhalangan (sakit, cuti, izin) tidak dapat hadir
melaksanakan tugasnya, maka . . . . . . . . .
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Ruangan Instalasi Radiologi terletak pada bagian strategis yang
mudah dijangkau oleh IGD dan poli rawat jalan yang ada di RSUD Dr.
Iskak Tulungagung. Denah dan struktur bangunan Radiologi sebagai
berikut :

B. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan Sarana
Instalasi Radiologi berlokasi dilantai dasar dari gedung utama RS
Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung dengan menempati area
lahan seluas 432 [Link] sarana penunjang medik, Instalasi
Radiologi dilengkapi dengan berbagai sarana pendukung dalam
memberikan informasi diagnostik Radiologi kepada pasien.
Instalasi Radiologi mempunyai 4 (empat) ruangan radiodiagnostik,
1 (satu) ruangan diagnostik imaging dan 1 ruang CT Scan dalam
pelayanannya serta menyediakan fasilitas pelayanan Radiologi
yang meliputi :

a Pelayanan Radiologi konvensional (kontras dan non kontras)

b Pelayanan Ultrasonografi (USG)
c Pelayanan CT Scan

Sesuai dengan macam ruangan yang terdapat pada Instalasi

Radiologi RS Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung. Ruangan
Radiologi dibagi menjadi beberapa ruangan untuk melaksanakan
kegiatannya, meliputi :
1. Ruang x-ray 1 dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radiasi
maka batasan ruang radiodiagnostik 1 berhubungan dengan :
a. Bagian Utara : ruang USG
b. Bagian Selatan : ruang x-ray 2
c. Bagian Timur : lorong
d. Bagian Barat : ruang tunggu pasien
2. Ruang x-ray 2 dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radiasi
maka batasan ruang radiodiagnostik 2 berhubungan dengan :
a. Bagian Utara : ruang x-ray 1
b. Bagian Selatan : ruang x-ray 3
c. Bagian Timur : lorong
d. Bagian Barat : ruang tunggu pasien
3. Ruang x-ray 3 dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radisi
maka batasan ruang radiodiagnostik 3 berhubungan dengan :
a Bagian Utara : ruang x-ray 2
 b Bagian Selatan : ruang CT Scan
c Bagian Timur : lorong
d Bagian Barat : ruang tunggu pasien
4. Ruang panoramic dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik gigi dan rahang.
a. Bagian Utara : gudang apotek
b. Bagian Selatan : lorong
c. Bagian Timur : ruang tunggu pasien
d. Bagian Barat : ruang ekspertise
5. Ruang CT Scan dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radisi
maka batasan ruang CT Scan berhubungan dengan :
a Bagian Utara : ruang x-ray 3
b Bagian Selatan : lorong
c Bagian Timur : lorong
d Bagian Barat : ruang tunggu CT Scan
6. Kamar gelap dipergunakan untuk memproses hasil foto
roentgen, yang didalamnya terdapat alat CR
7. Ruang USG (Ultrasonography) dipergunakan sebagai tempat
dilakukannya pemeriksaan Ultrasonography terhadap pasien
8. Ruang Expertise atau ruang baca Dokter Spesialis Radiologi
dipergunakan sebagai tempat Dokter Spesialis Radiologi dalam
melakukan expertise hasil radiography dan ultrasonography
9. Ruang Administrasi dipergunakan sebagai tempat untuk
melakukan tindakan administrasi khususnya perekapan
kunjungan pasien dan pembuatan laporan Radiologi serta
penempatan bahan logistic Radiologi
10. Ruang Tunggu Pasien, terletak di depan dari ruang
pemeriksaan Radiologi

Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan

imaging, Instalasi Radiologi memfasilitasi sarana dan prasarana
yang menunjang serta perlengkapan kebutuhan yang dibutuhkan
selama terjadinya tindakan di Radiologi. Fasilitas dan sarana
pendukung pada masing masing ruangan dapat dijabarkan,
meliputi :
a. Ruang x-ray 1 dan Ruang x-ray 3
1) Pesawat x-ray Allengers di ruang 1 dan Hitachi di ruang 3
2) Meja pemeriksaan & bucky berbaring
 3) Bucky stand
4) Generator
5) Air conditioner (AC)
6) Sampah non medis
7) Tempat baju kotor
8) Ruang ganti baju
a) Kursi
b) Tirai
c) Gantungan baju
9) Bantal &selimut
10)Apron
11) Stop kontak
12)Lampu penerangan
b. Ruang Radiodiagnostik 2
1) Pesawat x-ray Shimadzu radiografi & fluoroskopi
2) Meja pemeriksaan & bucky berbaring dilengkapi fluoroskopi
3) Bucky stand
4) Generator
5) Air conditioner (AC)
6) Tangga kecil
7) Sampah non medis
8) Tempat baju kotor
9) Ruang ganti baju
d) Kursi
e) Tirai
f) Gantungan baju
10)Bantal &selimut
11) Apron
12)Stop kontak
13)Lampu penerangan
c. Ruang panoramic
1) Pesawat x-ray panoramic Allengers
2) Generator
3) Air conditioner (AC)
4) Sampah non medis
5) Apron
6) Stop kontak
7) Lampu penerangan
d. Ruang CT Scan
1) Pesawat CT Scan Hitachi Pronto
2) Air conditioner (AC)
3) Control table (1 buah) dan Box listrik PLN
4) Tempat sampah medis
5) Stop kontak
6) Speaker
7) Lampu penerangan
e. Ruang USG (Ultrasonography)
1) Alat USG
 2) UPS
3) Tempat tidur pemeriksaan
4) Probe / tranducer
5) Air conditioner
6) Tirai
7) Tempat sampah non medis
8) Stop kontak
9) Lampu penerangan
f. Ruang Expertise
1) Komputer
2) White board
3) Air conditioner (AC)
4) Kursi
5) Lampu penerangan
6) Tempat sampah
7) Meja tulis
8) Viewer
g. Ruang Administrasi
1) Komputer
2) Kursi
3) Meja tulis
4) Meja resepsionis
5) Lemari arsip
6) Lemari hasil
7) Box bertingkat ATK
8) Kipas angin
9) Lampu penerangan

2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Instalasi Radiologi RS Umum Daerah Dr.
Iskak Tulungagung sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 410/MENKES/SK/III/2010 tentang
Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan dengan
kategori Rumah Sakit type B. Dengan fasilitas dan Sarana
meliputi :
a. Alat Radiography
Sumber Aktifitas
No Tahun Keterangan
Radiasi Total
1 Allengers 2010 125 kV Baik
500 mA
Radiography
 2 Shimadzu 2010 125 kV Baik
500 mA
Radiography
&
Fluoroscopy
3 Hitachi 1994 125 kV Baik
500 mA
Radiography
4 Hitachi Pronto 2007 200 kV Baik
500mA
CT Scan
5 Allengers 2010 100 kV Baik
200 mA
Panoramic
6 Shimadzu 2007 100 kV Rusak
300 mA
Mobile Unit

b. Alat Ultrasonography
Nama
No Tahun Jml Keterangan
Peralatan
1 Alat USG 2010 2 Baik
2 Tranducer 2010 3 Baik
3 Monitor 2010 2 Baik
4 Printer USG 2010 3 Baik
5 UPS 2010 2 Baik

3. Sarana Penunjang
Nama
No Merk Jml Keterangan
Peralatan
1 Alat CR Fuji 1 buah Baik
2 Image Fuji 1 buah Baik
Reader
3 Laser Fuji 2 buah Baik
Printer Film
4 Cassette 18x24 3 buah Baik
24x30 3 buah
35x43 5 buah
15x30 1 buah
5 Grid 24x30, Masing Baik
30x40, masing 1
35x35, buah
35x43
6 UPS 2 Baik
 7 TLD 31 buah Baik
8 Apron 4 buah Baik
9 Gonad -
Shiled
10 Ovarium -
Shiled
11 Sarung 1 Baik
tangan
12 Kaca mata 1 Baik
Pb
13 Thyroid -
shield
14 Tabir timah 1 Baik

4. Obat Obatan (Basic Life Support)

Tersedianya obat obatan dan peralatan Basic Life Support di
Instalasi Radiologi sebagai langkah antisipasi keadaan gawat
darurat yang terjadi pada saat proses pelayanan radiofotography
berjalan. Jenis dan macam obat obatan emergency yang harus
disiapkan oleh Instalasi Radiologi, meliputi ;
a. Obat obatan
1) Obat-obatan Basic Life Support yang perlu disediakan
berupa Ephinephrin, Lidocain, Buscopan, Adrenalin, Anti
Histamin, Cortisone, Kalmethason, Oradexon, Dopamine,
dsb
2) Cairan infuse
b. Peralatan
1) Oksigen (O2)
2) Suction
3) Infusion set
4) Wing needle
5) Termometer
6) Tensimeter
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN

1. Petugas penanggung Jawab
Administrasi radiologi
2. Perangkat Kerja
Surat permintaan dari dokter
3. Tata laksana Pendaftaran Pasien
a Setiap pasien yang datang ke Radiologi harus mendaftarkan diri
ke loket radiologi dengan membawa surat permintaan foto atau
USG dari dokter pengirim.
b Pasien yang menginginkan pemeriksaan radiologi sendiri tanpa
adanya surat permintaan foto dari dokter pengirim, petugas
loket menyarankan pasien ke IGD untuk dilakukan pemeriksaan
medis terlebih dahulu untuk mengetahui keluhan dan kondisi
pasien agar tindakan Radiologi yang akan dilakukan ke pasien
akan lebih tepat posisi dan tepat sasaran.
c Setiap pasien yang ingin melakukan pemeriksaan Radiologi
wajib mempunyai Nomer Rekam Medis pasien.

D. TATA LAKSANA PERSIAPAN PEMERIKSAAN

1. Petugas penanggung Jawab
Administrasi Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Form persiapan pasien
b. Obat obatan penunjang persiapan pasien
3. Tata laksana Persiapan Pemeriksaan
a Petugas memberikan informasi tentang persiapan pasien
sebelum dilakukannya pemeriksaan.
b Informasi yang diberikan petugas harus menyertakan lembar
persiapan pemeriksaan kepada pasien.
c Petugas mendata identitas pasien dan menjadwalkan rencana
pemeriksaan pasien ke Instalasi Radiologi sesuai dengan
tanggal yang ditentukan.
 d Petugas Radiologi menyiapkan segala keperluan dan peralatan
yang ada sebelum tanggal dilakukannya pemeriksaan kepada
pasien.

E. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter Radiologi, Radiografer, Perawat, Administrasi
2. Perangkat Kerja
Identitas pasien sebagaimana tertulis pada status Rekam Medis
pasien yang dilakukan oleh petugas Pendaftaran. Identifikasi
dilakukan dengan menggunakan gelang pengenal untuk pasien
rawat inap dan untuk pasien rawat jalan cukup dengan
menanyakan secara langsung kepada pasien yang bersangkutan
3. Tata Laksana Identifikasi Pasien
a. Sebelum melakukan suatu prosedur pemeriksaan radiologi,
tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama,
tanggal lahir dan alamat. Data ini harus dikonfirmasi dengan
surat pemeriksaan radiologi yang dibawa petugas medis.
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identias pasien dapat
dengan menggunakan cara menanyakan langsung kepada
pasien atau dengan cara melihat identitas pasien pada gelang
pengenal yang dikenakan oleh pasien dan mencocokkannya
dengan identitas yang tercantum pada status Rekam Medis
pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau
tidak sadar, maka proses identifikasi dilakukan terhadap
keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas medis wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian
identitas pasien dengan data medis yang ada.

F. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter
2. Perangkat Kerja
a. Form Pemberian Edukasi
3. Tata Laksana Pemberian Informasi
 a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya,
bahasa, latar belakang pendidikan dan adat istiadat pasien
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau
alat bantu yang dapat memperjelas maksud dan arti akan
dilakukannya tindakan medis kepada pasien
c. Penyampaian informasi dengan cara detil, tepat dan informatif
dengan menunjukkan rasa empati dan cara sensitif serta tidak
membuat pasien merasa stres.
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien
untuk memahami informasi yang telah disampaikan serta
memberikan waktu untuk menanyakan informasi yang belum
jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada dokter yang memberikan
informas sebelum mengambil keputusan.

G. TATA LAKSANA PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter pelaksana tindakan medis
2. Perangkat Kerja
a. Form Informed Consent
3. Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis
a. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis dan tata cara
tindakan medik, tujuan tindakan yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan;
b. Informasi diberikan secara lisan;
c. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali dokter
menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan
pasien. Dengan persetujuan pasien bersangkutan, dokter dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat
pasien;
d. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan
operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Pada
 keadaan ini maka setelah perluasan operasi dilakukan dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya.
e. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan
yang [Link] berhalangan, memberikan informasi
dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang
[Link] terjadi kesalahan dalam memberikan
informasi tanggung jawab berada ditangan dokter yang
memberikan delegasi.
f. Penyampaian penjelasan mengenai rencana tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien berdasarkan atas
pertimbangan medis dan sangat diperlukannya tindakan
tersebut untuk pasien.
g. Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara
terucap, tersurat, atau tersirat persetujuan secara tertulis mutlak
diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi,
sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan
medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
h. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah
disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
i. Jika tindakan medik yang akan direncanakan mengandung
risiko tinggi maka sebaliknya persetujuan diberikan secara
tersurat, dengan cara menandatangani atau membubuhkan cap
ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
j. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak
menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya
kepada kebijakan dokter maka orang tersebut dianggap telah
menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan dokter.
k. Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi,
menolak untuk memberikan persetujuannya maka ia harus
menandatangani surat penolakan.
 l. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang
berhak memberikan atau menolak memberikan persetujuan
tindakan medik adalah orang tua, wali, kuratornya.
m. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap
saat kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai
pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin dibatalkan.
n. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka
yang berhak menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut
atau anggota keluarga lainnya yang berkedudukan hukumnya
lebih berhak sebagai wali.
o. Penarikan kembali persetujuan tindakan medik harus diberikan
secara tertulis format yang disediakan.
p. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses
mendapatkan persetujuan tindakan medik harus dicatat dalam
rekam medis.
q. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus
disimpan bersama rekam medik.
r. Demi kepentingan pasien, IC tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh
keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan medis.

H. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter dan Perawat
2. Perangkat Kerja
Lembar informed consent
3. Tata Laksana Pengisian Informed Consent
a. Petugas medis (dokter dan atau staf medis yang mempunyai
kewenangan) memberikan dan menjelaskan rencana
tindakan/therapi kepada pasien dan atau keluarga pasien.
b. Penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien harus
jelas, tepat dan sesuai dengan rencana tindakan/therapi yang
akan diberikan kepada pasien.
c. Memastikan pasien dan keluarga pasien memahami dan
mengerti tentang informasi yang telah dijelaskan/dijelaskan oleh
petugas medis yang berwenang.
 d. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap jari tangan kiri,
formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan
melakukan tindakan medis atau oleh tenaga medik yang lain
yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu
dibacakan dihadapannya.
e. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat
dan radiografer bertindak sebagai salah satu saksi
f. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis.
g. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam
sebelum tindakan medis.
h. Dokter harus ikut tandatangan sebagai bukti bahwa telah
memberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
i. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf
harus membubuhkan cap jempol jari kiri.

B. TATA LAKSANA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

1. Petugas penanggung Jawab
a Radiografer
b Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Form permintaan radiologi
b. Pesawat x-ray dan Cassette
c. USG (Ultrasonography) dan printer kertas
d. Obat obatan dan peralatan penunjang yang dibutuhkan sesuai
jenis pemeriksaan
3. Tata laksana Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Radiografer atau Dokter Spesialis Radiologi membaca surat
permintaan tindakan Radiologi yang diminta oleh dokter
pengirim.
b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang radiologi. Petugas
melakukan identifikasi pasien meliputi : menanyakan nama
pasien, nomer rekam medis, tanggal lahir, keluhan pasien dan
permintaan Radiologi yang diminta dokter/pasien.
c. Pasien diminta untuk ganti baju khusus yang disediakan
sebelum pemeriksaan dilakukan (pemeriksaan tertentu)
d. Petugas mengatur posisi obyek penyinaran sesuai dengan
permintaan tindakan Radiologi.
 e. Setelah dilakukan tindakan radiologi, pasien dipersilahkan ganti
baju terlebih dahulu dan diminta menunggu 5 menit, petugas
akan mengecek hasil radiologi yang sudah dilakukannya.

C. TATA LAKSANA PENGOLAHAN FILM

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer
b) Petugas kamar gelap
2. Perangkat Kerja
a) Alat CR (Computed Radiography) lengkap
b) Cassette yang sudah terexpose
c) Printer
3. Tata laksana Pengolahan Film
d Petugas menginputkan data identitas pasien dan jenis
pemeriksaan ke dalam computer.
e Proses pengolahan film menggunakan system automatic digital
dengan output gambar dengan menggunakan printer laser.
f Gambar (image) dari hasil radiography yang dihasilkan melalui
pengolah film dalam bentuk digital dapat terhubung dengan
system jaringan computer yang dapat diakses ke seluruh
jaringan computer Rumah Sakit dengan Password dan kode
tertentu.
g Hasil gambar dari pengolahan yang tersedia dapat di akses di
ruang expertise Dokter Spesialis Radiologi.

D. TATA LAKSANA PEMBERIAN EXPERTISE

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Seperangkat computer
b. Printer
c. Viewer
d. Lembar film
3. Tata laksana Expertise di Dalam Jam Kerja
a. Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi yang
bekerja dan mempunyai status sebagai dokter RS Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung
b. Expertise Radiologi dilakukan setelah adanya hasil pemeriksaan
radiography atau Ultrasonography yang telah dikerjakan.
 c. Dokter Spesialis Radiologi memasukkan (input) hasil diagnose
pada program yang sudah tersedia dan melakukan cetak (print)
pada lembar kertas A4 yang sudah disediakan.
d. Hasil expertise dilampirkan beserta hasil film atau lembar
Ultrasonography yang sudah dilakukan.
e. Apabila Dokter Spesialis Radiologi berhalangan, maka dokter
yang bersangkutan mencari dokter pengganti untuk melakukan
expertise dari hasil radiography atau Ultrasonography yang
sudah ada.

E. TATA LAKSANA PELAPORAN NILAI KRITIS

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Buku pelaporan nilai kritis
b. Lembar film
3. Tata laksana pelaporan nilai kritis
a. Dokter Radiologi menginformasikan hasil expertise kepada
dokter pengirim secara verbal jika pada didapatkan kriteria
suatu keganasan.
b. Untuk pasien rawat inap, petugas radiologi menelepon ke
instalasi rawat inap memberitahukan agar hasil pemeriksaan
radiologi segera diambil dan diserahkan pada dokter DPJP
dengan mengisi buku serah terima hasil pemeriksaan radiologi
c. Untuk pasien rawat jalan, internal maupun eksternal rumah
sakit, petugas radiologi segera menyerahkan hasil pemeriksaan
radiologi kepada pasien dan menganjurkan untuk segera kontrol
kembali ke dokter pengirim dengan mengisi buku serah terima
hasil pemeriksaan radiologi
d. Untuk pasien rujukan dari rumah sakit/klinik luar, petugas
radiologi menelpon rumah sakit/klinik pengirim agar segera
mengambil hasil pemeriksaan radiologi dan menganjurkan agar
segera memberitahukan pada pasien, dengan mengisi buku
serah terima hasil pemeriksaan radiologi
e. Yang termasuk dalam pelaporan nilai kritis
1) Pemeriksaan CT Scan ditemukan adanya perdarahan yang
meliputi : ICH, IVH, EDH, SDH, SAH
 2) Pemeriksaan radiodiagnostik yang ditemukan adanya
cairan atau udara bebas, effusi pleura
3) Pemeriksaan USG dengan indikasi trauma dan ditemukan
cairan atau udara bebas

F. TATA LAKSANA PENYERAHAN HASIL

1. Petugas penanggung Jawab
a. Radiografer
b. Administrasi
2. Perangkat Kerja
a. Hasil pemeriksaan Radiologi
b. Buku expedisi penyerahan hasil
3. Tata laksana Penyerahan Hasil
a. Hasil Radiologi (Rontgen atau USG) yang sudah dilakukan
expertise oleh dokter spesialis Radiologi sudah siap untuk
diberikan ke pasien.
b. Petugas Radiologi akan meneliti kembali kelengkapan dan isi
berkas yang ada sesuai dengan surat permintaan yang ada.
c. Petugas Radiologi menulis di buku expedisi penyerahan hasil,
seluruh pasien radiography dan imaging yang sudah selesai
dan menyerahkannya ke petugas loket pendaftaran
d. Petugas loket pendaftaran meneliti penerimaan berkas
Radiologi sesuai dengan yang tertulis di buku expedisi dan
melakukan paraf pada buku expedisi.

G. TATA LAKSANA PENYIMPANAN HASIL

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer
b) Administrasi
2. Perangkat Kerja
a) Hasil pemeriksaan Radiologi
3. Tata laksana Penyimpanan Hasil
h Lembar hasil Radiologi (Rontgen atau USG) berupa surat
permintaan dokter dan hasil expertise dokter spesialis radiologi
disimpan oleh Instalasi radiologi sebagai dokumen medik
Rumah Sakit.
i Tempat penyimpanan arsip di tempat khusus kumpulan arsip
radiologi di Instalasi Radiologi.
 j Pengelompokkan arsip berdasarkan pada jenis permintaan /
tindakan Radiologi yang sudah dilakukan yaitu permintaan Foto
dan permintaan USG.
k Penomeran arsip radiologi dilakukan sesuai dengan
pengurutan nomer rekam medis pasien.
l Arsip radiologi bersifat rahasia dan peminjaman arsip harus
mengisi form peminjaman berkas radiologi yang ditanda
tangani oleh kepala Instalasi masing masing ruangan yang
meminjam.

H. TATA LAKSANA PENYAMPAIAN KELUHAN

Perawat dan atau petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya
menerima keluhan/pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan oleh pasien. Apabila keluhan tersebut tidak terselesaikan
oleh perawat atau melibatkan Instalasi lain selanjutkan dilaporkan ke
Bagian Humas RSUD Dr. Iskak agar dapat ditindaklanjuti dengan tetap
memberikan laporan kepada atasan langsung dan apabila pasien
dan/atau keluarganya belum mendapatkan penyelesaian atas
permasalahan yang dialaminya maka RSUD Dr. Iskak akan
mengakomodasi gugatan dan/atau tuntutan pasien atas RSUD Dr.
Iskak melalui Tim Etik-Medikolegal.
Penyampaian Keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2
bagian, yaitu :
1. Secara langsung
a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung
disampaikan kepada staf/karyawan pada saat jam kerja akan
segera ditindaklanjuti oleh humas RSUD Dr. Iskak.
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung
disampaikan kepada staf/karyawan diluar jam kerja akan segera
ditindaklanjuti oleh manager on duty atau kepala jaga.
2. Secara tidak langsung
 Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung
dapat disampaikan melalui kotak saran dan kuisioner kepuasan
pasien.
Pengelolaan keluhan/komplain melalui kotak saran yang diletakkan
secara strategis sehingga pasien dan keluarga mudah
menyampaikan saran dan usulan kepada pihak rumah sakit.
1) Cara menghadapi customer/pasien komplain
2) Pengelolaan kotak saran :
a) Kotak saran dikunci dan kuncinya dipegang oleh Humas
b) Pengambilan isi kotak saran dilakukan tiap hari

I. TATA LAKSANA PENGOLAHAN LIMBAH B3 DI POLI GIGI

1. Petugas penanggung jawab
a. Petugas poli gigi
b. Petugas IPAL
2. Perangkat kerja
a. Limbah developer
b. Limbah fixer
3. Tata laksana pengolahan limbah B3
a. Petugas poli gigi menampung limbah developer dan fixer ke
dalam tangki penyimpanan
b. Setelah tampungan limbah developer dan fixer sudah cukup
banyak, petugas poli gigi menghubungi petugas IPAL
c. Petugas poli gigi menyerahkan hasil tampungan limbah
developer dan fixer ke petugas IPAL
d. Petugas IPAL mengolah limbah developer dan fixer sesuai
dengan prosedur yang berlaku

J. TATA LAKSANA KREDENSIAL

Kredensial merupakan proses untuk menentukan dan
mempertahankan kompetensi karyawan yang bertujuan untuk
mempertahankan standar praktik dan akuntabilitas setiap karyawan
1. Petugas penanggung jawab
a. Kepala Instalasi Radiologi
2. Perangkat kerja
a. Ijazah
b. Sertifikat
3. Tata laksana kredensial karyawan
a. Setiap karyawan diperiksa latar belakang pendidikan dan
pengalaman kerjanya
b. Cara melakukanverifikasi tertulis adalah: untuk karyawan yang
baru lulus: SDM mengirimkan surat konfirmasi tertulis kepada
lembaga yang dituju yang dalam surat tersebut menanyakan
Tingkat pendidikannya, Status kelulusannya, Status Lembaga
Pendidikan dan juga mencantumkan Nama, Jabatan dan
Tanggal konfirmasi dari yang membuat surat dan yang
menjawab surat, untuk karyawan yang berpengalaman: SDM
mengirimkan surat konfirmasi tertulis kepada lembaga yang
dituju yang dalam surat tersebut menanyakan Lama masa
kerjanya, Unit Kerjanya, Sanksi yang pernah didapat waktu
bekerja di sana dan juga mencantumkan Nama, Jabatan dan
Tanggal konfirmasi dari yang membuat suratdan yang
menjawab surat.
c. Cara melakukan verifikasi telepon adalah : untuk karyawan
yang baru lulus: SDM menghubungi melalui telepon lembaga
yang dituju yang dalam komunikasi telepon tersebut
menanyakan Tingkat pendidikannya, Status kelulusannya,
Status Lembaga Pendidikan dan mencatat Nama, Jabatan dan
Tanggal konfirmasi melalui telepon dari yang menghubungi dan
yang menjawab telepon, untuk karyawan yang berpengalaman:
SDM menghubungi melalui telepon lembaga yang dituju yang
dalam komunikasi telepon tersebut menanyakan Lama masa
kerjanya, Unit Kerjanya, Sanksi yang pernah didapat waktu
bekerja di sana dan mencatat Nama, Jabatan dan Tanggal
konfirmasi dari yang menghubungi dan yang menjawab telepon
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan atau permintaan barang untuk kebutuhan operasional di

Instalasi Radiologi dapat dilayani kebutuhannya oleh Bagian
Perlengkapan dan farmasi RSUD Dr. Iskak Tulungagung. Jenis kebutuhan
barang barang radiologi dapat dikategorikan :
a. Kebutuhan barang barang medis sediaan
kebutuhan barang medis yang sudah tersedia di gudang medis rumah
sakit, berupa obat obatan basic life support, castor oil, spuit, jarum,
wing needle, catether, hansaplast, alcohol swab, Betadine, plester, dsb
b. Kebutuhan barang barang medis non sediaan
kebutuhan barang medis yang belum tersedia di gudang medis rumah
sakit, berupa obat kontras (omnipaque, urografin, dsb), barium enema,
EZ gas, Tornicat, alat alat medis, dsb
c. Kebutuhan barang barang non medis sediaan
Kebutuhan barang non medis yang sudah tersedia di gudang umum
rumah sakit berupa ATK, formulir radiologi, kertas HVS/folio, dsb
d. Kebutuhan barang barang non medis non sediaan
Kebutuhan barang non medis yang belum tersedia di gudang umum
rumah sakit berupa Tinta Printer, Film x-ray, pesawat telp, meja
computer, dsb
Semua permintaan kebutuhan barang barang radiologi akan didistribusi
oleh bagian perlengkapan atau bagian farmasi sesuai permintaan dan
dapat dilakukan pembelian langsung oleh bagian logistik bila barang
barang yang dibutuhkan tidak tersedia di bagian perlengkapan.
Permintaan kebutuhan barang harus melalui prosedur yang sudah ada,
permintaan barang melalui program logistik Rumah Sakit yang sudah ada,
pemenuhan kebutuhan logistik radiologi dijadwal secara berkala untuk
menghindari overload pengambilan di bagian perlengkapan. Khusus untuk
pemenuhan barang dalam kategori CITO (segera dilakukan
pembelian/pengadaan) pelayanan pembelian harus segera dilakukan
mengingat pentingnya kebutuhan barang tersebut pada Instalasi terkait.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
khususnya Instalasi Radiologi membuat pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan Radiologi atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan Radiologi.
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
Asesmen risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:
Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan
cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan
 oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera
serius tidak terjadi :
Karena keberuntungan
Karena pencegahan
Karena peringanan
5. Kesalahan Medis/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cidera yang
terjadi (seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khususnya
Radiologi yang berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit.
 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang
terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir Pelaporan
Insiden Keselamatan

E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi
akan melakukan prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan
nama lengkap, alamat yang ditinggali sekarang dan tanggal
lahir/usia pasien sekarang. Identifikasi berguna dalam memastikan
individu yang akan menerima pelayanan radiologi dan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut adalah
benar sesuai dengan permintaan
a) Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan
indentifikasi) kepada pasien apabila pasien dalam keadaan
sadar dan dapat menerima informasi yang kita berikan. Apabila
pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui keluarga
 terdekat atau keterangan dari identitas resmi yang dibawa
pasien (KTP/SIM/Paspor).
b) Identifikasi Pasien Rawat Inap
Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang
dikenakan pasien atau dapat melakukan identifikasi langsung
dengan cara menayakan identitas diri ke pasien.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan
pelaksanaan pelayanan radiologi dalam pembacaan hasil
radiography (expertise) CITO yang dilakukan oleh Dokter Spesialis
radiologi. Pembacaan hasil sementara dilakukan dokter radiologi
melalui via telepon kepada petugas radiologi yang dinas, hasil
informasi tersebut dapat segera diberikan kepada dokter / perawat
ruangan yang menginginkan segera sebelum dilakukannya
tindakan lanjutan kepada pasien. Sebagai langkah verifikasi dari
kevalidan informasi tersebut, maka ditetapkannya aturan sebagai
berikut :
a) Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan
kepada petugas radiologi pada saat dinas wajib dicatat dalam
lembar kertas (tertulis) sebagai bukti informasi yang diterima
petugas.
b) Setelah menyampaikan hasil sementara (expertise), petugas
wajib mengulang informasi yang telah diberikan agar lebih tepat
(cross check)
c) Petugas menyampaikan ke Dokter / perawat bacaan sementara
dari hasil radiography pasien.
d) Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang
beberapa jam kemudian) dari dokter Radiologi, maka dilakukan
crosscheck ulang atas catatan petugas yang ditullis dalam
lembar kertas dengan hasil expertise langsung dokter radiologi
dan hasil expertise yang dilakukan dokter radiologi diberikan ke
perawat ruangan sebagai dokumen medic pasien dan rumah
sakit.
e) Bila dari bacaan sementara dokter (via telp) ada kesesuaian
dengan expertise secara tertulis dokter radiologi maka kedua
 lembar tersebut ditempelkan dan diarsip sebagai dokumen
medis radiologi, apabila tidak ada kesesuaian maka petugas
melakukan klarifikasi ke Dokter / Perawat ruangan tentang hasil
expertise sebelumnya.

3. Peningkatan Keamanan Obat Obatan yang Perlu Diwaspadai (High

Alert Medication)
Keamanan penggunaan obat obatan khususnya untuk pemakaian
tindakan radiologi dengan menggunakan bahan kontras sangat
rentan terhadap keselamatan pada diri [Link] obatan yang
disediakan berupa obat kontras yang berguna untuk menambah
nilai densitas hasil radiography (bersifat non ionic) dan obat obatan
sebagai basic live support (sebagai antisipasi alergi) pada saat
tindakan pemeriksaan kontras dilakukan. System control dan
keamanan dari obat obatan tersebut yang perlu diperhatikan yaitu
jenis obat obatan, fungsi dan penggunaan, expired date obat,
semuanya dikontrol oleh 1 (satu) staf yang berkompeten selain dari
control dari Instalasi Farmasi (Apoteker).

4. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi

Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan
untuk menilai mutu dari hasi/ radiography maupun imaging yang
telah dihasilkan, parameter tindakan yang harus dilakukan agar
kepastian tindakan radiologi yang akan diberikan berupa :
I. Prosedur sebelum pemeriksaan
1) Menanyakan keluhan yang diderita pasien
2) Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan
melihat surat permintaan dari dokter pengirim.
3) Memberikan surat inform concent untuk tindakan yang
diperlukan
II. Prosedur saat pemeriksaan
1) Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SPO
Pemeriksaan Radiologi yang sudah ditetapkan di Rumah
Sakit
2) Memberikan label / marker pada obyek yang akan dilakukan
radiophotography dan imaging
III. Prosedur setelah pemeriksaan
 1) Memberikan marker pada lembar film (radiography dan
imaging)
2) Memberikan keterangan / marker tertulis pada hasil
expertise dokter radiologi.
3) Melakukan checklist pada saat memasukkan film, hasil
expertise ke dalam amplop sesuai dengan identitas pasien.

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Radiologi

Faktor resiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat
dibedakan antara infeksi yang berakibat ke pasien dan infeksi yang
berakibat pada petugas radiologi yang melakukan tindakan
pemeriksaan kepada pasien. Langkah-langkah yang harus
dilakukan meliputi :
a). Resiko Infeksi kepada Pasien
1) Dilakukannya prosedur / tindakan medis sesuai prosedur
radiologi dengan menjaga kebersihan dan kesterilan obyek /
organ yang akan diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril
memenuhi standar baku yang ada.
b). Resiko Infeksi kepada Petugas
1) Menggunakan perlengkapan medis steril sesuai dengan
tingkat kebutuhan layanan.
2) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan
sebelum dan sesudah pemeriksaan radiologi dan imaging
dilakukan.
3) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat
pemeriksaan radiologi dilakukan.
4) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana
yang diperlukan selesai tindakan pemeriksaan radiologi dan
Imaging dilakukan.
5) Mensosialisasikan ke seluruh staf radiologi standar baku
untuk mengurangi resiko infeksi kepada petugas
Prosedur cuci tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.
b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan
atau sebaliknya.
c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan telapak
tangan kanan dan bersihkan sela sela jari.
 d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari tangan kanan
dengan tangan kiri atau sebaliknya.
e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok dan putar
ibu jari tangan kanan dengan tangan kiri atau sebaliknya.
f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok ujung jari
tangan kanan di atas telapak tangan kiri atau sebaliknya

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

I. Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
1) Mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh pada saat
dilakukan pemeriksaan radiologi melalui observasi langsung
kepada pasien perihal keadaan pasien (pasien dalam
keadaan sadar)
2) Mengidentifikasi pasien melalui menanyakan langsung
kepada perawat rawat jalan ataupun rawat inap pada saat
mengantarkan pasien ke ruang radiologi
3) Melihat berkas rekam medis tentang riwayat pasien dan
anemnesa dokter DPJP pasien tentang kondisi pasien.
4) Memeriksa gelang pasien, apakah ada stiker warna kuning
II. Upaya Mencegah Pasien jatuh
1) Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan
tindakan radiologi.
2) Meminta bantuan keluarga, perawat dan radiographer untuk
membantu mencegah pasien jatuh pada saat dilakukannya
pemeriksaan radiologi.
3) Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar
pergerakan pasien dan kemungkinan faktor goyang pada
film dapat diminimalisir.

Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di

Instalasi Radiologi, meliputi
1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan
yang sudah ditetapkan
2. Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam
formulir permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk
memberikan informasi yang lebih akurat guna kepentingan
diagnosa atau terapi.
3. Memahami dengan teliti dalam mengidentifikasi pasien, kejelasan
klinis dan permintaan yang diinginkan dokter pengirim yang akan
dilakukan tindakan foto.
4. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
5. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
6. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak
difoto seperti proteksi untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.
7. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan
memperhatikan kondisi lingkungan.
8. Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap
kebocoran radiasi.
9. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk
membantu petugas Radiologi selama pemeriksaan.
10. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.
11. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan
medis Radiologi dalam pemeriksaan dengan kontras.
12. Mengurangi terjadinya pengulangan pemeriksaan dan
meminimalkan pemeriksaan yang menggunakan fluoroscopy.
13. Dilakukannya dikalibrasi secara rutin dan quality control peralatan
Radiologi dilaksanakan secara berkala.
14. Khusus untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) sampai saat ini
belum diketemukan terjadinya KTD pada pasien selama proses
pemeriksaan.
F. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap
kejadian nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang menimpa pasien atau kejadian lain yang terjadi di rumah sakit.
Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda
laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Supervisor/Kepala
Bagian/Instalasi/Departemen/Instalasi, Ketua Komite Medis/ Ketua
KSMF)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilakukan sebagai berikut :
(Pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
f. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
g. Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
h. Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
i. Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
j. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
k. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
l. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisa
akr masalah/Root Cause Analysis (RSC).
m. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta Pembelajaran berupa :
Petunjuk/Safety Alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
n. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
o. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan
umpan balik kepada Instalasi terkait.
p. Instalasi membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
q. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS
Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko
suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai
kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak
adanya prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-
faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah
satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan
dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan
akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?
Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame
culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden,
kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis
laporan.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat

kesehatan para karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat
kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
A. Pencegahan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja
1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Ergonomi di Tempat Kerja
I. Pengendalian Bahaya di Tempat Kerja
1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan
dan limbah berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan Instalasi terkait yang
menggunakan, menyimpan dan mengelola berdasarkan
jenis, spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja
yang dianggap berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh Instalasi
berwenang, akan pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan,
penanggulangan dan tindak lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan,
menangani tumpahan, menggunakan, dsb.) setiap staf wajib
mengetahui betul jenis bahan dan cara penanganannya dengan
melihat standar prosedur dan MSDS (material safety data
sheet) yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan
digunakan atau disimpan
b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
 d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai
dengan petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi
yang sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan
dan penempatan bahan, hindari terjadinya
tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau
gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian
yang menimbulkan bahaya/kecelakaan atau nyaris
celaka (accident atau near miss) melalui formulir yang
telah disediakan dan alur yang telah ditetapkan.
2. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko
terjadinya kebakaran dimasing-masing Instalasi Rumah
Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan
jenis/tingkat risiko bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang
mengandung risiko kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang
sumber risiko bila terjadi kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien,
pengunjung tentang bahaya kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang
nyata kepada staf tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan
bahan-bahan/sumber-sumber/peralatan yang
mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko
kebakaran, baik risiko kebakaran kecil maupun besar
 5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian
secara berkala peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah
waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar
dengan sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-
titik tertentu yang dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-
lokasi yang berisiko terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-
sumber risiko kebakaran sesuai dengan jarak aman yang
diperkenankan.
10)Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau
berdekatan dengan bangunan yang dihuni pasien
c. Tata laksana deteksi dini kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan
area berisiko (public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran
atau deteksi asap yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi
mengetahui adanya tanda-tanda kebakaran dengan
menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau
sekitar area/lokasi kebakaran dan melakukan tindakan
penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang
dilakukan secara berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam
periode tertentu untuk memastikan fungsi dan kegunaan
alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli
kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur
baku yang ditetapkan sebagai langkah control yang ada.
 c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk
melakukan pemantauan area/lokasi dan tempat/fasilitas
yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan
lokasi/fasilitas dan area public yang menimbulkan bahaya
kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam
kebakaran dapat berjalan dengan baik dengan melakukan
inspeksi dan uji coba secara berkala atas fungsi alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan
dengan jenis bahan pada lokasi yang mudah terjadinya
kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi (supresan kimia
dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan
yang terbakar, sistem isolasi, sistem pendinginan dan sistem
urai untuk mengurangi serta membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung
dapat menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan
baik dan tepat sasaran sebagai fungsi pengendalian tingkat
pertama sebelum terjadinya kebakaran yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada
area/lokasi terdekat atau pada titik rawan risiko terjadinya
kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala Instalasi yang terkait dengan
pelayanan pasien melakukan instruksi untuk melakukan
pengosongan ruangan dengan cara memindahkan
pasien ke ruangan yang lebih aman/titik kumpul.
c) Kepala ruangan/kepala Instalasi bekerjasama dengan
kepala Instalasi perawatan dan perawat yang ada untuk
mengevakuasi pasien dengan terlebih dahulu
menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
 d) Kepala ruangan/kepala Instalasi dapat bekerjasama
dengan keluarga dan pengunjung yang berada
dilokasi/ruangan untuk mempercepat jalannya evakuasi
pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai
kondisi/keadaan yang lebih stabil (dapat
berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya evakuasi
pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung
yang berada dilokasi atau dekat dengan lokasi kebakaran
(pengosongan area atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke
area yang aman (titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung
dan bantu kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam
menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat
dengan area/lokasi kebakaran atau bahan-bahan/sumber
yang dapat menimbulkan terjadinya kebakaran yang
lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk
mencegah risiko kecacatan dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan
penempatan korban sesuai hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk
dapat dilakukan pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live
support) pada korban
5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila
diperlukan Memberikan tindakan perawatan lanjutan

J. PROMOSI KESEHATAN
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi
 SDM Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani;
c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin);
d. Laboratorium rutin;
e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah
bahaya yang diperkirakan timbul, khususnya untuk
pekerjaan-pekerjaan tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan
pemeriksaan kesehatan oleh dokter (pemeriksaan
berkala), tidak ada keragu-raguan maka tidak perlu
dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah
Sakit
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik
lengkap, kesegaran jasmani, rontgen paru-paru
(bilamana mungkin) dan laboratorium rutin, serta
pemeriksaanpemeriksaan lain yang dianggap perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
sekurang-kurangnya 1 tahun.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :
1) SDM Rumah Sakit yang telah mengalami
kecelakaan atau penyakit yang memerlukan
perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu;
2) SDM Rumah Sakit yang berusia di atas 40
(empat puluh) tahun atau SDM Rumah Sakit yang
wanita dan SDM Rumah Sakit yang cacat serta SDM
Rumah Sakit yang berusia muda yang mana
melakukan pekerjaan tertentu;
3) SDM Rumah Sakit yang terdapat dugaan-dugaan
tertentu mengenai gangguan-gangguan kesehatan
 perlu dilakukan pemeriksaan khusus sesuai
dengan kebutuhan;
4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus
diadakan pula apabila terdapat keluhan-keluhan
diantara SDM Rumah Sakit, atau atas
pengamatan dari Organisasi Pelaksana K3RS.
d. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan
tentang kesehatan kerja dan memberikan bantuan
kepada SDM Rumah Sakit dalam penyesuaian diri baik
fisik maupun mental.
Yang diperlukan antara lain:
1) Informasi umum Rumah Sakit dan fasilitas atau sarana
yang terkait dengan K3;
2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat
kerjanya;
3) SOP kerja, SOP peralatan, SOP penggunaan
alat pelindung diri dan kewajibannya;
4) Orientasi K3 di tempat kerja;
5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun
promosi/penyuluhan kesehatan kerja secara berkala
dan berkesinambungan sesuai kebutuhan dalam
rangka menciptakan budaya K3.
e. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani)
dan kemampuan fisik SDM Rumah Sakit :
1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang
mencukupi untuk SDM Rumah Sakit yang dinas
malam, petugas radiologi, petugas lab, petugas kesling
dll;
2) Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
4) Pembinaan mental/rohani.
K. Pengobatan dan Rehabilitasi
1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi
bagi SDM Rumah Sakit yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada
seluruh SDM Rumah Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya
pengobatan untuk SDM Rumah Sakit yang terkena Penyakit
Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan
berkala dan pemeriksaan kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan
akibat karyawan melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai
akibat/risiko yang diitimbulkan karena aktivitas yang dilakukan
karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut. Penyakit akibat
kerja yang disebabkan oleh faktor-faktor biologi (virus, bakteri,
jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas anestesi),
faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja yang
salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan
radiasi), faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan
sesame pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit
dan kecelakaan akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat
mempengaruhi dari Penyakit Akibat Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat / berlebihan
d. Perubahan / pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja
Dalam pelaksanaan kerja di bidang Radiodiagnostik dan Radiologi
Imaging, faktor keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung
selama proses pelayanan Radiologi perlu menjadi perhatian serius
mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray) mempunyai
akibat / efek yang tidak baik bagi tubuh apabila cara kerja yang
diterapkan oleh masing masing personil / staf tidak sesuai dengan
prinsip prinsip proteksi radiasi yang sudah ditetapkan. Selama
prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap personil,
maka penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan
seminimal mungkin tanpa adanya kerugian sehingga pelayanan
Radiologi diagnostik dapat berjalan dengan baik dan lancar. Dalam
upaya pengendalian, Pemerintah telah menerbitkan Peraturan
Pemerintah nomor 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan sumber radioaktif, Surat Keputusan
Kepala Bapeten nomor 01/Ka-Bapeten/V-99 tentang Kesehatan
terhadap radiasi pengion disebut keselamatan radiasi, yang
memuat nilai batas dosis yaitu pekerja radiasi < 50 mSv/tahun dan
masyarakat umum < 5 mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di
ketahui bersama hal hal yang menunjang keselamatan kerja bagi
staf/petugas dapat dipantau dengan baik, berikut ini akan
dijabarkan hal hal yang berhubungan dengan konsep keselamatan
kerja di bidang radiodiagnostik, meliputi :
1. Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi
a. Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi
maka dapat meminimalkan dosis yang diterima.
b. Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan
kuadrat jarak.
c. Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara
eksponential paparan radiasi gamma dan menghalangi
hampir semua sinar radiasi beta.
2. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi Bagi Personil
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil
Radiologi di RS Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagungpada saat
dinas / bekerja dilingkungan sumber radiasi pengion dengan
menggunakan film badge. Selama kurun waktu 1 (satu) bulan
pemakaian oleh personil, film badge akan dilakukan evaluasi
oleh BPFK (Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan) berlokasi
 di Surabaya untuk mengetahui penerimaan dosis radiasi yang
diterima oleh petugas selama bekerja. Cara Penggunaan film
badge tertuang dalam
3. Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi
Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di Instalasi
Radiologi oleh BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir)
dalam kurun waktu 2 (dua) tahun. Selama periode tersebut,
Bapeten akan melakukan pengawasan dan peninjauan
langsung ke lokasi pemanfatan sumber radiasi serta melakukan
pengukuran laju paparan radiasi setiap sumber radiasi yang
ada. Prinsip dan prosedur perizinan sumber radiasi terdapat
SPO yang sudah ditetapkan.
4. Kalibrasi dan Adjustment secara berkala
Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan dalam kurun waktu 1 2
tahun secara berkala oleh BPFK Surabaya, dari hasil kalibrasi
dapat diketahui tingkat kebocoran dan sejauh mana keamanan
sumber radiasi bagi petugas. Hasil kalibrasi atau hasil complain
test akan diberikan secara resmi oleh BPFK tentang keamanan
sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi
alat dengan kondisi normal dilakukan oleh teknisi supplier alat.
Adjustment dilakukan bila diketahuinya adanya penurunan
kondisi alat yang sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh
BPFK. Secara berkala proses adjustment dilakukan untuk
mengurangi faktor resiko kerusakan alat yang lebih parah lagi.
Prinsip dan prosedur Kalibrasi dan Adjustment alat sumber
radiasi terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
3. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara
Berkala
Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf
Radiologi atau staf yang berkecimpung dalam sumber
[Link] kesehatan secara berkala dilakukan setiap
tahun sekali pada tribulan I pada tahun [Link] pemeriksaan
kesehatan bagi pekerja radiasi (Dokter Spesialis Radiologi,
Radiografer dan Administrasi) meliputi pemeriksaan sel sel darah
 (darah Lengkap). Apabila ditemukan adanya indikasi penerimaan
dosis radiasi yang berlebih dari laporan evaluasi film badge dari
BPFK, maka pekerja radiasi akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
untuk mengetahui kondisi / keadaan yang dialami oleh pekerja
radiasi tersebut. Pemeriksaan lanjutan yang dimaksud meliputi
pemeriksaan kesehatan umum, pemeriksaan darah lengkap (sel sel
darah), pemeriksaan kulit (eritema, nekrosis jaringan), pemeriksaan
syaraf (kelainan susunan syaraf, syaraf motorik, dsb), pemeriksaan
kandung / pap smear bagi pekerja perempuan (genetik),
pemeriksaan Mata (kerusakan mata) Prinsip dan prosedur
Pemeriksaan Kesehatan Staf Radiologi terdapat SPO yang sudah
ditetapkan.

PROTEKSI RADIASI

Sehubungan dengan prinsip kerja Instalasi Radiologi yaitu memanfaatkan

sinar x-ray sebagai sumber radiasi untuk memberikan informasi
radiodiagnostik pada pasien, maka sinar x-ray yang ditimbulkan juga
memberikan efek yang berbahaya bagi manusia, yaitu pasien, pekerja
serta masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana proteksi radiasi Instalasi
Radiologi melengkapi segala perlengkapan dan peralatan yang aman
guna membatasi sinar radiasi yang ada meliputi :
a. Peralatan Proteksi Radiasi

No Nama Bahan Spesifikasi

1 Dinding ruangan Cor Cor 20 cm dilapisi Pb setebal 2
Plester mm
Bata 1 Pc : 5 Ps
Plester 1 Pc : 5 Ps
1 Pc : 5 Ps
Kawat ayam & Keramik
2 Shielding Kaca Pb Tebal 5 mm, tinggi dari lantai 1,23
 m
3 Pintu Kayu 0,5 m (p) x 0,5 m (l).
Kayu 4 cm dilapisi Pb setebal 2
mm
4 Apron Timah 1,2 mm Pb
5 TLD Plastik 1,8 m (p) 1,75 m (l) x 1,85 m (t).
* Radiologi 31 buah
2 buah tiap personil Radiologi
1 buah TLD kontrol

b. Prosedur Umum Proteksi Radiasi

Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi
Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma
proteksi radiasi dan faktor utama proteksi radiasi dalam
menjalankan tugasnya (jarak, waktu, pelindung).
Menggunakan personal monitoring (TLD) dalam melaksanakan
tugasnya.
Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron, thyroid
shield, kacamata Pb, sarung tangan Pb).

Proteksi Radiasi Terhadap Pasien

Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera
dalam formulir permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk
memberikan informasi yang lebih akurat guna kepentingan
diagnosa atau terapi.
Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan
permintaan.
Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak
difoto seperti proteksi untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.

Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan

 Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan
memperhatikan kondisi lingkungan.
Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap
kebocoran radiasi.
Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk
membantu petugas Radiologi selama pemeriksaan.
Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Jaminan Mutu adalah keseluruhan dari program manejemen

(pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan
kesehatan Radiologi prima dengan cara pengumpulan data dan
melakukan evaluasi secara sistematis.
Program Jaminan Mutu x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi
pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang
berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).
Pengendalian mutu Radiologi khususnya dibidang Radiodiagnostik di
RSUD Dr. Iskak Tulungagung meliputi beberapa hal diantaranya :
1. Pengendalian Mutu Angka Kerusakan Film (Reject Analysis
Program)
Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi
(diulang) dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah
seluruh film terpakai yang disebabkan oleh beberapa faktor non
teknis dalam proses radiography.
Repeated Vs Rejected Rates
Repeated rate :
Numbers of film Repeated for patients
------------------------------------------------------------------------------ X 100 %
All the films used only for patients within period of interest

Rejected rate :
Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)
------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
All the films used by the department within period of interest
 Total Repeated/Reject Rate
Rejected films or (+ Repeated films )
--------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh film yg di pakai oleh radiologi
dalam suatu periode waktu tertentu

2. Pengendalian Mutu Angka Pemeriksaan Ulang

Indicator mutu Radiologi yang menilai terjadinya faktor
pemeriksaan ulang radiography yang dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi yang diharapkan, kualitas peralatan yang
kurang mendukung dan kemampuan SDM yang perlu dilakukan
pelatihan secara berkala.
Angka pemeriksaan ulang berdasarkan kasus A + B + C + + .......
------------------------------------------------------------------------------------------------X 100 %
Seluruh film yg di pakai/ baik oleh department
dalam suatu periode waktu tertentu

3. Pengendalian Mutu Angka Penolakan Expertise

Indikator mutu Radiologi untuk mengetahui jumlah penolakan hasil
expertise dokter spesialis Radiologi yang dilakukan oleh dokter
peminta berhubungan dengan ketidakjelasan / kurangnya
informasi medis guna mempertegas tindakan medis yang akan
diberikan kepada pasien.

4. Pengendalian Mutu Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

Indicator mutu layanan Radiologi untuk mengetahui adanya
keterlambatan/ketidaktepatan waktu penyerahan hasil expertise
dokter Radiologi kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap
sesuai jadwal waktu pengambilan hasil yang sudah ditetapkan oleh
Instalasi Radiologi
Angka keterlambatan Poli/klinik A + B + C + + .....

Rawat jalan = --------------------------------------------------------------------------- X 100 %

Seluruh penyerahan hasil radiologi ke rawat jalan
dalam periode waktu tertentu

Angka keterlambatan ruangan A + B + C + + .

Rawat Inap = --------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh penyerahan hasil radiologi ke ruangan
dalam periode waktu tertentu
Dari ke empat program pengendalian Mutu yang ada, Instalasi
Radiologi akan terus melakukan pengawasan dan pengendalian dalam
pelaksanaan kerja sehingga hasil pelayanan dapat terus terpantau dan
berjalan dengan baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil
pengendalian mutu akan dilaporkan kepada Direktur RSUD Dr. Iskak
Tulungagung secara berkala dan akan dilakukan evaluasi untuk
mengetahui keurangan dan akan mengadakan perbaikan ke
depannya.
 BAB X
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Iskak Tulungagungini dibuat sebagai kerangka acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan khususnya di Instalasi Radiologi,
kami berharap dengan adanya Pedoman Pelayanan Radiologi ini, kinerja
SDM Instalasi Radiologi dapat berjalan dengan baik sesuai yang
diharapkan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan.
Pada akhirnya Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat digunakan
sebagai dasar acuan dalam penyelenggaraan pelayanan untuk
peningkatan mutu secara berkelanjutan.