RUMAH SAKIT SAMARITAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

Jln. Towua No. 77, Palu ( Pukul 00.00 s/d 24.00 ) TANGGAL : ................................

Telp/Fax : 0451-4010925 LANTAI : ................................

PASIEN MASUK PASIEN KELUAR

NO. RM SEX JAM NO. RM SEX JAM

NO. NAMA PASIEN UMUR RUANG DIAGNOSA DPJP NO. NAMA PASIEN UMUR RUANG DIAGNOSA DPJP
MASUK MASUK
L P L P

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

PINDAHAN DARI RUANGAN DIPINDAHKAN KE RUANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

Kamar Kosong KET. MATI

NO REKAPITULASI JUMLAH Kamar Terisi L P L P MENINGGAL < 48 JAM > 48 JAM

1 Pasien Awal PRESIDENT SUITE 1

2 Pasien Masuk SUITE 2

3 Pasien Pindahan SUPER VIP 3

4 Jumlah (1+2+3) VVIP 4

5 Pasien Keluar VIP

6 Pasien Dipindahkan I TT Tersedia : ................. Yang Membuat Laporan

7 Pasien Meninggal II 1 Umum : ........ Org PALU,

8 Jumlah (5+6+7) III 2 BPJS : ........ Org

9 Sisa Pasien Jam 24.00 ICU 3 Kontrak Lain : ........ Org

ICCU 4 DLL : ........ Org

Ruang Bayi KEPALA BANGSAL / KOOR

Isolasi

Ruang Perawatan Luka