pP2pp1p
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke:
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Hertina Jatnika Putra, SST
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Diisi nama peserta
perjalanan dinas NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)
3 a. Pangkat dan Golongan a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta
b. Jabatan/Instansi b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tidak perlu Diisi
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Pendamping PIDI (Program
Internsip Dokter Indonesia)
5 Alat angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum
6 a. Tempat berangkat a. Diisi Asal Kota Instansi
b. Tempat tujuan b. Disi tempat tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Menyesuaikan
b. Tanggal berangkat b. Menyesuaikan
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. Menyesuaikan
baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
a. Instansi
b.
b. Akun
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
Hertina Jatnika Putra, SST
NIP. 198305132006041002
I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Diisi tanggal pembuatan SPPD
Ke : Ciloto
Kepala :(Contoh : Kepala BBPK Ciloto)
Di cap dan TTD Kepala Instansi
(Nama Kepala Instansi)
NIP. Kepala Instansi
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
( ..........................................................................) (.......................................................................... )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen PejabatPembuat Komitmen
Hertina Jatnika Putra, SST Hertina Jatnika Putra, SST
NIP. 198305132006041002 NIP. 198305132006041002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.