PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1865/VI/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut di bawah ini:
Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.100.48815
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum Pada Puskesmas Rambangaru
Bahwa yang bersangkutan sejak tahun 2009 sampai dengan saat ini masih bekerja sebagai
dokter PTT di Puskesmas.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waingapu, 17 juni 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Dr. Rien Tamu Ina Tipa
Pembina Tk.I
NIP. 19660605 199803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1866/VI/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I(IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut di bawah ini:
Nama : Dr. Shirley Octaviani
NRPTT : 24.100.48814
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum Pada Puskesmas Rambangaru
Bahwa yang bersangkutan sejak tahun 2009 sampai dengan saat ini masih bekerja sebagai
dokter PTT di Puskesmas.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waingapu, 17 juni 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Dr. Rien Tamu Ina Tipa
Pembina Tk.I
NIP. 19660605 199803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1867/VI/2011 Kepada
Lampiran :- Yth. Bupati Sumba Timur
Perihal : Permohonan Rekomendasi di
Untuk Melanjutkan Pendidikan Waingapu
Menunjuk surat permohonan untuk melanjutkan pendidikan pada jenjang pendidikan dokter
spesialis masing-masing atas nama:
1. Nama : Dr. Shirley Octaviani
NIP : 24.10048814
Jabatan : Dokter Puskesmas rambangaru
Pendidikan yang diminati : Dokter Spesialis Bedah Umum pada Universitas Airlangga,
Surabaya
2. N a m a : Dr. Cahyadi
NIP : 24.100.48815
Jabatan : Dokter Puskesmas rambangaru
Pendidikan yang diminati : Dokter Spesialis Paru pada Universitas Brawijaya, Malang
Maka untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kepada masyarakat kami harapkan kepada dokter
tersebut di atas dapat diberikan Rekomendasi Bupati sebagai salah satu persyaratan test masuk
pada perguruan tinggi dimaksud.
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.
Waingapu, 17 Juni 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Dr. Rien Tamu Ina Tipa
Pembina Tk. I
NIP. 19660605 199803 2 006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
PUSKESMAS RAMBANGARU
NUSA TENGGARA TIMUR
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Di Waingapu
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Shirley octaviani
NRPTT : 24.100.48814
Jabatan : Dokter Umum pada Puskesmas Rambangaru
Mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Bedah pada Universitas Airlangga,
Surabaya.
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Ibu disampaikan terima kasih.
Mengetahui, Rambangaru,
Kepala Puskesmas Rambangaru Pemohon,
Margaretha Bulang Dr. Shirley Octaviani
NIP: 19640202 198803 2 008 NRPTT.24.100.48814
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
PUSKESMAS RAMBANGARU
NUSA TENGGARA TIMUR
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Di Waingapu
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.100.48815
Jabatan : Dokter Umum pada Puskesmas Rambangaru
Mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Paru pada Universitas Brawijaya, Malang
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Ibu disampaikan terima kasih.
Mengetahui, Rambangaru,
Kepala Puskesmas Rambangaru Pemohon,
Margaretha Bulang Dr. Cahyadi
NIP.19640202 198803 2 008 NRPTT.24.100.48815
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :[Link] Kitu Sp.B
N I P : 19540410 198201 1 004
Jabatan: Dokter Ahli Bedah di RSUD Umbu Rara Meha, Waingapu
menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:
Nama : [Link] Octaviani
NIP : 24.100.48814
Jabatan : Dokter Puskesmas Rambangaru
telah bertugas selama + 2 tahun di Kabupaten Sumba Timur dengan prestasi baik, dan
mempunyai minat di bidang ilmu Bedah.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis bidang ilmu bedah.
Waingapu,
Yang Memberi Keterangan,
Dr. Matius Kitu, Sp.B
NIP. 19540410 198201 1 004
SURAT KETERANGAN ORGANISASI
Nomor : /IDI Cab. Sumba/ / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Shirley Octaviani
Alamat : Puskesmas Rambangaru, Sumba Timur, NTT
Agama : Katolik
Anggota : Muda/ Biasa/ Luar biasa/ Kehormatan
Nomor Anggota IDI :2902.100396
Pekerjaan/ Jabatan : Dokter Umum
Jabatan dalam IDI : Anggota
Surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis.
Di samping itu yang bersangkutan selama ini:
1. Telah melunasi iuran anggota s/d Desember 2011
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Tidak sedang menjalani sangsi organisasi
4. Tidak pernah terkena sangsi organisasi IDI
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang pernah diketahui akan kami kirim secara tersendiri.
Waingapu,
Ketua IDI Sekretaris IDI
Dr. Ketut Ananda W, SpOG Dr. I Made Mekel Wedarta
NPA. NPA.
SURAT KETERANGAN ORGANISASI
Nomor : /IDI Cab. Sumba/ / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Cahyadi
Alamat : Puskesmas Rambangaru, Sumba Timur ,NTT
Agama : Katolik
Anggota : Muda/ Biasa/ Luar biasa/ Kehormatan
Nomor Anggota IDI : 2902.100392
Pekerjaan/ Jabatan : Dokter Umum
Jabatan dalam IDI : Anggota
Surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis.
Di samping itu yang bersangkutan selama ini:
1. Telah melunasi iuran anggota s/d Desember 2011
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Tidak sedang menjalani sangsi organisasi
4. Tidak pernah terkena sangsi organisasi IDI
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang pernah diketahui akan kami kirim secara tersendiri.
Waingapu,
Ketua IDI Sekretaris IDI
Dr. Ketut Ananda W, SpOG Dr. I Made Mekel Wedarta
NPA. NPA.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU
REKOMENDASI
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1868/VI/2011
MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Dr. Shirley octaviani
NRPTT : 24.1.0048814
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Rambangaru
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 2 Oktober 1982
Lulusan : FK Universitas Wijaya Kusuma, Surabaya
Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit
Bedah Umum pada Universitas Airlangga, Surabaya.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waingapu,17 Juni 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Dr. Rien Tamu Ina Tipa
Pembina Tk I
NIP. 19660605 199803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU
REKOMENDASI
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1869/VI/2011
MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.1.0048815
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Rambangaru
Tempat/ Tanggal Lahir : Dompu,16 Maret 1983
Lulusan : FK Universitas Wijaya Kusuma, Surabaya
Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Paru
pada Universitas Brawijaya, Malang.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waingapu, 17 Juni 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Dr. Rien Tamu Ina Tipa
Pembina Tk I
NIP. 19660605 199803 2 006