Scribd
Unggah
116 tayangan8 halaman

Penilaian SKP PNS UPT Puskesmas

Formulir ini digunakan untuk menilai kinerja pegawai negeri sipil dengan menetapkan target kerja tahunan yang terdiri dari kegiatan pokok dan penunjang jabatan serta mengevaluasi pencapaian target tersebut. Kinerja pegawai dievaluasi berdasarkan pencapaian kuantitas dan kualitas tugas, waktu pelaksanaan, serta anggaran.

Diunggah oleh

M Hadi Hadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd
116 tayangan8 halaman

Penilaian SKP PNS UPT Puskesmas

Formulir ini digunakan untuk menilai kinerja pegawai negeri sipil dengan menetapkan target kerja tahunan yang terdiri dari kegiatan pokok dan penunjang jabatan serta mengevaluasi pencapaian target tersebut. Kinerja pegawai dievaluasi berdasarkan pencapaian kuantitas dan kualitas tugas, waktu pelaksanaan, serta anggaran.

Diunggah oleh

M Hadi Hadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HERI SETYO GUNAWAN, SKM.,MM. 1 Nama MUHADI

2 NIP 19630802 198302 1 001 2 NIP 19790204 200801 1 007

3 Pangkat/[Link] Pembina, Gol. IV/a 3 Pangkat/[Link] Penata Muda, Gol. III/a

4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gegesik 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gegesik
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa Pengkajian dasar pada kelompok 0.01 1.65 165 Laporan 100 12 bln -
(AK. : 0,01)

2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga (AK: 0,002) 0.002 0.94 470 Laporan 100 12 bln -

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 (AK: 0,007) 0.007 1.155 165 Laporan 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 3 (AK: 0,01) - tindakan 0.01 1.65 165 Laporan 100 12 bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 4 (AK: 0,013) 0.013 2.145 165 Laporan 100 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan pada keluarga (AK: 0,003) 0.003 1.41 470 kegiatan 100 12 bln -

7 Melakukan penyuluhan pada kelompok (AK : 0,01) 0.01 1.65 165 kegiatan 100 12 bln -

8 Melaksanakan tugas anaestesi operasi sedang (AK: 0,015) 0.015 1.455 97 kegiatan 100 12 bln -

9 Melaksanakan tugas instrumentator / asistemen pada operasi sedang (AK: 0,008) 0.008 0.76 95 kegiatan 100 12 bln -

10 Melaksanakan tugas limpah (AK : 0,001) 0.001 0.095 95 kegiatan 100 12 bln -

11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga (AK : 0,003) 0.003 1.41 470 kegiatan 100 12 bln -

12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pd individu (AK: 0,002) 0.002 0.94 470 kegiatan 100 12 bln -

13 Melaksanakan supervisi bidang kesehatan (AK : 0,025) 0.025 0.2 8 kegiatan 100 12 bln -

14 Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu sebagai anggota (AK: 0,25) 0.25 1 4 kegiatan 100 12 bln -

UNSUR PENUNJANG
15 0.35 0.35 1 setahun 100 12 bln -
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai anggota aktif

Jumlah Angka Kredit 16.81 -

Cirebon, 02 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HERI SETYO GUNAWAN, SKM.,MM. MUHADI


19630802 198302 1 001 19790204 200801 1 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Pengkajian 1.65 165 Laporan 100 12 bln - 1.4 140 Laporan 85 12 bln - 245.70
Keperawatan berupa Pengkajian dasar pada kelompok
Merencanakan
(AK. : 0,01) tindakan keperawatan sederhana pada
2 0.94 470 Laporan 100 12 bln - 0.82 410 Laporan 87 12 bln - 250.47
keluarga (AK: 0,002)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2
3 1.155 165 Laporan 100 12 bln - 0.945 135 Laporan 82 12 bln - 239.64
(AK: 0,007)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 3 (AK:
4 1.65 165 Laporan 100 12 bln - 1.35 135 Laporan 82 12 bln - 239.64
0,01) - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 4
5 2.145 165 Laporan 100 12 bln - 1.755 135 Laporan 82 12 bln - 239.64
(AK: 0,013)

6 Melakukan penyuluhan pada keluarga (AK: 0,003) 1.41 470 kegiatan 100 12 bln - 1.23 410 kegiatan 87 12 bln - 250.47

7 Melakukan penyuluhan pada kelompok (AK : 0,01) 1.65 165 kegiatan 100 12 bln - 1.35 135 kegiatan 82 12 bln - 239.64

Melaksanakan tugas anaestesi operasi sedang (AK:


8 1.455 97 kegiatan 100 12 bln - 1.155 77 kegiatan 79 12 bln - 234.76
0,015)
Melaksanakan tugas instrumentator / asistemen pada
9 0.76 95 kegiatan 100 12 bln - 0.6 75 kegiatan 79 12 bln - 233.89
operasi sedang (AK: 0,008)

10 Melaksanakan tugas limpah (AK : 0,001) 0.095 95 kegiatan 100 12 bln - 0.075 75 kegiatan 79 12 bln - 233.89

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada


11 1.41 470 kegiatan 100 12 bln - 1.23 410 kegiatan 87 12 bln - 250.47
keluarga (AK : 0,003)
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 0.94 470 kegiatan 100 12 bln - 0.82 410 kegiatan 87 12 bln - 250.47
sederhana pd individu (AK: 0,002)

13 Melaksanakan supervisi bidang kesehatan (AK : 0,025) 0.2 8 kegiatan 100 12 bln - 0.175 7 kegiatan 88 12 bln - 251.00

Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu


14 1 4 kegiatan 100 12 bln - 1 4 kegiatan 100 12 bln - 276.00
sebagai anggota (AK: 0,25)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Menjadi anggota organisasi jabatan 0.35
fungsional perawat (setiap tahun AK : 0,35)

Nilai Capaian SKP

Gegesik, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

H. HERI SETYO GUNAWAN, [Link].


NIP. 19630802 198302 1 001
NILAI
CAPAIAN
SKP
14

81.90

83.49

79.88

79.88

79.88

83.49

79.88

78.25

77.96

77.96

83.49

83.49

83.67

92.00

0.35

82.15
(Baik)

Gegesik, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

ERI SETYO GUNAWAN, [Link].


NIP. 19630802 198302 1 001
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.15 x 60% 49.29

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 91 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 400

8. Nilai rata rata 80 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

81.29

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPT PUSKESMAS GEGESIK JANGKA WAKT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MUHADI

b. N I P 19790204 200801 1 007


9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, Gol. III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Gegesik


H. HERI SETYO GUNAWAN, [Link].
NIP : 19630802 198302 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a H. HERI SETYO GUNAWAN,


10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19630802 198302 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, Gol. IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas


MUHADI
NIP. : 19790204 200801 1 007
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Gegesik

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
[Link] TANGGAL, 05 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a HJ. ENI SUHAENI, SKM., M.K

b. N I P 19680124 199203 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, Gol. IV/a


HJ. ENI SUHAENI, SKM., [Link].
NIP. : 19680124 199203 2 003 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Cirebo


JA

A WAKTU PENILAIAN
: 02 Januari s/d 31 Desember 2016

007

II/a

gesik

NAWAN, [Link]

001

mas

gesik

SKM., [Link].

003

b. Cirebon

Anda mungkin juga menyukai