Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium
Auditor : 1. Ana Maria, 2. Ina R Putri
Waktu pelaksanaan : 05-04- 2017
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas 8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang
terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil LAB
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil LAB yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
8.1.6 Apakah tersedia SK rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1.7 Apakah tersedia bukti pelaksanaan
kalibrasi
Apakah tersedia penerapan
manajemen resiko laboratorium
Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium
Auditor : 1. Ana Maria, 2. Ina R Putri
Waktu pelaksanaan : 05-04- 2017
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang Tidak Belum adanya tenaga analis Usulan tenaga analis ke dinkes
Puskesmas 8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan Iya Belum semuanya sesuai Sosialisasi kepada petugas
pelayanan sesuai dengan standar dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi Ya Petugas sudah pernah
dilakukan oleh petugas yang mengikuti pelatihan
terlatih
Apakah petugas tertib Belum tidak ketersediaan APD Mengajukan APD
menggunakan APD lengkap
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil LAB Ya Terdapat form hasil
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang pemeriksaan lab
berlaku
Apakah pelaporan hasil LAB yang Belum Tidak ada standar prosedur Pembuatan SOP
kritis dilakukan sesuai dengan yang di tetapkan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia Belum Belum tersedia tempat Usulan tempat penyimpanan
memenuhi ketentuan yang penyimpanan Reagen reagen
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi Tidak Ditemukan reagen yg belum Menyarankan petugas untuk
label di beri lebel memberi lebel pada reagen
4 8.1.6 Apakah tersedia SK rentang nilai Tidak ada Belum ada SK Usulan pembuatan SK
yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia form laporan hasil Ada Form laporan hasil Sosialisasi kepada petugas untuk
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan belum terisi melengkapi
lengkap
5 8.1.7 Apakah tersedia bukti pelaksanaan Tidak ada Peralatan lab belum pernah Usulan kalibrasi alat ke
kalibrasi kalibrasi DINKES
Apakah tersedia penerapan Tidak ada Belum ada penerapan Sosialisasi penerapan
manajemen resiko laboratorium manajemen resiko manajemen resiko
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Pelayanan Laboratorium UNIT: LAB
Kriteria Audit Standar akreditasi Manajemen Penunjang Layanan Klinis (BAB VIII.I)
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Wawancara
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :