Scribd
Unggah
622 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Pulang APS Pasien

Surat pernyataan ini berisi permintaan pasien untuk pulang atas permintaan sendiri dari puskesmas setelah memahami penjelasan mengenai penyakit dan konsekuensi keputusannya. Pasien menyatakan akan bertanggung jawab atas segala risiko dan tidak akan menuntut puskesmas apabila terjadi sesuatu.

Diunggah oleh

IbafawziAmg
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
622 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Pulang APS Pasien

Surat pernyataan ini berisi permintaan pasien untuk pulang atas permintaan sendiri dari puskesmas setelah memahami penjelasan mengenai penyakit dan konsekuensi keputusannya. Pasien menyatakan akan bertanggung jawab atas segala risiko dan tidak akan menuntut puskesmas apabila terjadi sesuatu.

Diunggah oleh

IbafawziAmg
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERNYATAAN PULANG APS ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

(........................)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama jelas
Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat
(...........................................) dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas
untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien
dengan alasan :
.............................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangku tpautkan / menuntut Puskesmas ini.
4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
pengobatan selanjutnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

Terawan,............................
Saksi-saksi: Petugas Medis Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.

(........................) (........................) (........................)


Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2.

Anda mungkin juga menyukai