Scribd
Unggah
43 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Puskesmas ke RS

Surat persetujuan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan lain untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Surat ini ditandatangani oleh kerabat pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan untuk kepentingan pasien.

Diunggah oleh

ines nurissa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
43 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Puskesmas ke RS

Surat persetujuan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan lain untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Surat ini ditandatangani oleh kerabat pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan untuk kepentingan pasien.

Diunggah oleh

ines nurissa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L / P

Alamat : ..........................................................................................

Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke RS/Puskesmas/lainnya
______________________________________________________________, terhadap,

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L / P

Alamat : ..........................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaikbaiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat
tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ..........................................2017

Dokter Puskesmas, Yang Menyatakan, Saksi,

(...........................) (...........................) (..............................)

Anda mungkin juga menyukai