PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PRAKTEK DOKTER ZIA
Alamat : Jl. ..( Tlp.. , Hp : ..)
Mohon dilakukan pemeriksaan Kepada, Yth
Tandai ( X ) pada permintaan yang diperlukan
Diagnosa : .. Di ..
RONTGEN UMUM
Thorax PA T.M.J R + L Clavicula Femur
Thorax PA / Lat Eisler Bahu Lutut
Top Lordotic Sinus paranasalis Humerus Cruris
Cor Analisa Foramen opticum Siku Kiri Perg. Kaki Kiri
Cranium PA / Lat [Link] Anterbrachii Kanan Kaki Kanan
Os nasale [Link] Perg. Tangan Kiri+Kanan Jari Kaki Kiri+Kanan
Mastoid [Link] sacral Tangan Art. Coxae
Towne Pelvis Jari Tangan Calcaneus
Basic cranil Abdomen PA Tulang iga (Costae) Mammografi
B.N.O Abdomen 3 posisi Lain-lain :
Bone Survey ..,.. 20 ..
dr.
PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PRAKTEK DOKTER ZIA
Alamat : Jl. ..( Tlp.. , Hp : ..)
Mohon dilakukan pemeriksaan Kepada, Yth
Tandai ( X ) pada permintaan yang diperlukan
Diagnosa : .. Di ..
RONTGEN UMUM
Thorax PA T.M.J R + L Clavicula Femur
Thorax PA / Lat Eisler Bahu Lutut
Top Lordotic Sinus paranasalis Humerus Cruris
Cor Analisa Foramen opticum Siku Kiri Perg. Kaki Kiri
Cranium PA / Lat [Link] Anterbrachii Kanan Kaki Kanan
Os nasale [Link] Perg. Tangan Kiri+Kanan Jari Kaki Kiri+Kanan
Mastoid [Link] sacral Tangan Art. Coxae
Towne Pelvis Jari Tangan Calcaneus
Basic cranil Abdomen PA Tulang iga (Costae) Mammografi
B.N.O Abdomen 3 posisi Lain-lain :
Bone Survey
..,.. 20 ..
dr.