CABG

Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

A. Definisi
Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah satu metode revaskularisasi yang umum
dilakukan pada pasien yang mengalami atherosclerosis dengan 3 atau lebih penyumbatan
pada arteri coroner atau penyumbatan yang signifikan pada Left Mean Artery Coroner
(Chulay&Burns, 2006).
Secara sederhana, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat
pembuluh darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga
melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang
diperdarahi pembuluh tersebut.

B. Indikasi CABG :
Pasien penyakit jantung koroner yang dianjurkan operasi bypass adalah mereka yang
hasil katerisasi jantung ditemukan adanya:
1. Penyempitan >50%dari arteri koroner kiri utama (left main disease), atau mean left
equivalent yaitu penyampitan menyerupai left main arteri miasalnya ada penyempitan
di bagian proksimal dari arteri anterior desenden dan arteri sirkumflex.
2. Penderita dengan 3 vessel disease yaitu tiga arteri koroner semuanya mengalami
penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (ejection fraction <50%).
3. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent.
4. Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami henti jantung.
5. Anatomi pembuluh darah sesuai untuk operasi bypass.
6. Untuk menghilangkan angina pektoris pada klien dengan angina kronik yang tidak
respons dengan terapi medikal.
C. Kontraindikasi CABG :
Adapun kontraindukasi CABG secara mutlak tidak ada, tetapi secara relative CABG
dikontraindikasikan bila terdapat berbagai faktor yang akan memperberat atau
meningkatkan resiko selama dan sesudah operasi. Seperti:
1. Faktor usia yang sudah sangat tua.
2. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan
EF yang sangat rendah <15%.
3. Sklerosis aorta yang berat.

D. Teknik operasi CABG

Ada 2 teknik yang digunakan pada operasi CABG yaitu on pump dan off pump. Masing-
masing teknik memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing.
1. Teknik On Pump
Pada operasi on pump prosedur dijalankan menggunakan alat mekanis mesin jantung
paru. Mesin jantung paru memungkinkan lapangan operasi yang bebas darah
sementara perfusi tetap dapat dipertahankan untuk jaringan dan organ lain di tubuh.
Pintasan jantung paru dilakukan dengan memasang kanula di atrium kanan dan vena
kava untuk mengeringkan darah dari tubuh. Kanula kemudian dihubungkan dengan
tabung yang berisi cairan kristaloid isotonic. Darah vena yang diambil dari tubuh
disaring, di oksigenasi, dijaga temperatunya kemudian dikembalikan ke tubuh. Kanula
yang mengembalikan darah ke tubuh dimasukkan ke aorta ascenden.
Selanjutnya untuk membuat jantung arrest diberikan cairan cardioplegia yang
formulanya tinggi kalium, mengandung dekstrose, buffer pH, hiperosmolalitas, dan
anastesi lokal. Rute pemberiannya bisa melalui root aorta (antegrade) dan melalui
sinus coronaries (retrograde) serta melalui keduanya.
2. Teknik Off Pump
Operasi teknik off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehinnga jantung
tetap berdetak secara normal dan paru-paru berfungsi secara biasa saat operasi
dilakukan.
Kriteria pasien Off Pump:
1. Pasien yang direncanakan operasi elektif.
2. Hemodinamik stabil.
3. EF dalam batas normal.
4. Pembuluh darah distal cukup besar.
5. Jumlah Penyumbatan koroner sedikit
Keuntungan dari teknik Off Pump (Benetti&Ballester,1995)
1. Meminimalkan efek trauma operasi.
2. Pemulihan/mobilisasi lebih dini.
3. Drainase darah pasca bedah minimal.
4. Tersedia akses sternotomi untuk reoperasi.
E. Pembuluh darah yang digunakan sebagai bypass.
Ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan sebagai bypass, yaitu Arteri Mamaria Interna,
arteri radialis dan vena safena.
 1. Arteri Mammaria
Arteri mammaria interna (AMI). Biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia,
melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan AMI
dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. AMI kiri lebih
panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai bypass arteri coroner
(Shapira et al, 2002). AMI sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh
darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang
menggunakan IMA dapat bertahan lebih dari 10 tahun (Wood et al, 2005). IMA sering
di gunakan untuk by pass arteri Left anterior ascenden.
2. Arteri radialis
Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia dibawah tendo Musculus
Abductor Pollicis Longus dan tendo Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis.
Arteri radialis diinsisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir 1 inchi dari
pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk
mengetahun kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang
menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan
setelah operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi
menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan
revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena safena (Dunning et al,
2005)
3. Vena Safena
Ada dua vena safena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena safena magna dan
parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena
safena magna. Vena safena sering digunakan karena diameter ukurannya mendekati
arteri coroner.

F. Komplikasi potensial pasca operasi CABG

1. Komplikasi jantung setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat
komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi
denyut nadi, dan kontraktilitas.
a. Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tamponade jantung
dan kelebihan cairan.
1) Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah
jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan
darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh
dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh
darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga
pembuluh darah.
2) Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical.
Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak
dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan
terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermik. Kedua, perdarahan surgical
terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding
dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 200
ml/jam selama 4 jam sampai 6 jam pertama.
3) Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di lapisan
pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi
darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi
arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP dan
CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan
lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin.
4) Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca
bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP dan CVP meningkat.
Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intravena
diperlambat.
b. Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien. Pada
hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan
afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara
bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator sementara
menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi hipertermik akan
meningkatkan afterload. Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau
dengan pemberian vasopressor.
 c. Hipertensi. Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah
mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksaan terapinya
disesuaikan seperti sebelum operasi.
d. Aritmia. Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penangannya
adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama
stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
e. Gangguan Kontraktilitas. Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu
memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah
terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas,
edema dan terjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP.
f. Infark Miokard Post Operasi (PMI). Terjadi kematian sebagian otot jantung
sehingga menurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk
membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan. Infark miokard harus
dicurigai jika tekanan arteri rata-rata menurun dengan preload yang normal. Serial
EKG dan enzim dapat membantu penegakkan diagnose.
2. Komplikasi Paru-paru
Komplikasi paru sering ditemukan saat mengkaji suara nafas, saturasi oksigen, dan
volume tidal saat ekspirasi pada ventilator. Hasil analisa gas darah dan vena campuran
harus dipantau.
3. Komplikasi Neurologis
Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam
pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam
atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi
kemungkinan stroke.
Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 2448
jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurologis yang
terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya
hemodinamik post operasi atau terjadi AF (Atrial Fibrilasi).
4. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit
Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretic,,
muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah
gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi
pemberian Kalium intravena perlu dilakukan.
 Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah,
insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental,
gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang spesifik
adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS,
dan QT yang memanjang. Penanganannnya adalh kolaborasi pemberian natrium
bikarbonat, insulin IV dan glukosa.
Hipernatremi dan hiponatremi. Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih
disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran
natrium tubuh.
Hipokalsemi dan hiperkalsemi. Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang
menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan
aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan
untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.
5. Infeksi
Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan.
Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan system imunitas tubuh. Selain
itu alat invasive yang melekat pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan
infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.
6. Dekubitus
Luka yang terjadi akibat penekanan yang lama pada bagian tubuh yang menonjol.
Peranan perawat sangat vital mencegah terjadinya dekubitus khususnya pada pasien
dengan bedrest total. Miring kanan-kiri adalah salah satu cara mencegah terjadinya
decubitus

G. Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Cardiac Output berhubungan dengan perubahan preload/ afterload/

kontraktilitas/ denyut jantung
2. Penurunan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak adekuat .
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret/
produksi secret yang berlebih
 4. Resiko perdarahan berhubungan dengan tidakadekuat pembekuan darah, kerusakan
jahitan atau system pembekuan darahnya.
5. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan sekunder akibat sternotomi dan insisi
daerah kaki
6. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi sternotomi/ diabetes dan obesitas

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa I :
Penurunan Cardiac Output berhubungan dengan perubahan preload/ afterload/ kontraktilitas/
denyut jantung
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan terjadi peningkatan cardiac output
dibuktikan oleh TD yang stabil dengan mengurangi kebutuhan penggunaan obat, EKG
dengan normal sinus ritem tanpa ada pemacu (irama lain), bunyi paru bersih, akral hangat,
Kesadaran baik, diuresis 0,5 ml/kg/hr tanpa penggunaan obat diuresis.
Intervensi :

Intervensi Rasional
1. Kaji hemodinamik (HR, CVP, RAP, 1. Monitoring memberikan perencaan
BP, SVR, PAP, PCWP,CO) yang lebih awal
2. Monitor potassium dan magnesium 2. Hypokalemia dan hipomagnesia dapat
3. Monitor BB setiap hari dan catat memicu terjadinya ventrikel disritmia
perubahannya 3. BB dapat memberikan indicator dari
4. Monitor adanya edema peripheral keseimbangan cairan. Bandingkan
5. Monitor Inteke dan Output setiap jam dari BB yang ditimbang sebelumnya.
6. Monitor suara jantung setiap 4 jam 4. Edema pheripheral bisa menjadi tanda
7. Atur pemberian cairan, transfusi sel dari hipoproteinemia atau gagal
darah merah, atau colloid jantung.
8. Atur penggunaan vasodilator sesuai 5. Penilaian setiap jam memberikan
dengan resep penyesuaian dengan cepat dalam
9. Hangatkan pasien untuk mengurangi cairan untuk mencegah hipotensi dan
rasa menggigil memelihara perfusi ginjal
10. Berikan obat inotropic sesuai dengan 6. Ventricular gallop (S3) adalah tanda
yang diresepkan awal dari kegagalan jantung. S4
11. Monitor EKG dan tekanan darah arteri mungkin indikasi pengisian ventrikel
untuk memeriksa ketepatan waktu dan berkurang.
pengaruh IABP 7. Hipovolemia adalah keadaan
12. Lindungi kawat pacu jantung dari air penyebab penurunan cardiac output
dan yang bisa menimbulkan terjadinya 8. Menurunkan afterload akan
kecelakaan dan terpapar dari listrik menurunkan stress pada ventrikel kiri
yaitu membungkusnya dengan sarung 9. Menggigil karena hipotermia saat
tangan karet intraoperative memulai vasokontriksi
 dan meningkatkan afterload.
Hipotermia dapat mengakibatkan
depresi kontraktilitas
10. Pengobatan inotropic meningkatkan
contraktilitas myocardium, memulai
meningkatkan pengosongan cardiac
output ventrikel.
11. .
12. .............

Diagnosa II :
Penurunan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak adekuat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dibuktikan oleh
Pao2 > 90, Paco2 < 35, pH antara 7,34 7,45 dan saturasi oksigen > 90%
Intervensi :

Intervensi Rasional

1. Monitor saturasi oksigen secara continiu 1. Pemantauan yang terus menerus

2. Monitor akibat dari ABGs, laporan memungkinkan intervensi dini
abnormal atau temuan yang tidak diduga 2. Hipoksemia atau asidosis mungkin
dari operasi. memerlukan modifikasi pada parameter
3. Monitor pengaturan ventilator, posisi ventilasi
ETT, suara paru, dan respon dari mesin 3.
ventilasi.
4. Nn
5.

Diagnosa III :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret/ produksi
secret yang berlebih
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan .
Intervensi :

Intervensi Rasional
 1. Monitor suara paru 1. Pengumpulancairan di alveoli dapat
2. Monitor kemampuan batuk mengakibatkan atelectasis dan pencairan
3. Atur penambahan oksigen untuk hipoproteinemia.
mempertahankan saturasi oksigen lebih 2. Setelah extubasi, batuk berguna untuk
dari 93% membersihkan jalan nafas
4. Pertahankan penggunaan opioid sesuai 3.
dengan yang di resepkan
5. Mm
6. M
7. N

Diagnosa IV :
Resiko perdarahan berhubungan dengan tidakadekuat pembekuan darah, kerusakan jahitan
atau system pembekuan darahnya.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan perawat dapat mengontrol perdarahan
yang berlebih
Intervensi :

Intervensi Rasional

1. 1.

Diagnosa V :
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan sekunder akibat sternotomi dan insisi daerah
kaki
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan
Intervensi :

Intervensi Rasional

1. Monitor skala nyeri 1. Informasi skala nyeri menggambarkan

metode yang sangat akurat dari
intensitas nyeri
 2. Kaji sifat nyeri 2. Angina berbeda dari nyeri insisi. Clien
3. Atur penggunaan opioids untuk nyeri dengan IMA grafts akan sering
pembedahan sesuai rute yang mengalami nyeri di daerah dinding dada.
diresepkan untuk mencapai tujuan Insisi pada daerah vena safena graf
klien sering dilaporkan sebagai nyeri yang
4. Premedikasi sebelum aktivitas seperti sangat menyakitkan
ambulasi dan batuk 3. Pengobatan nyeri akut mengurangi
stimulasi simpatetik, yang mana dapat
meningkatkan beban kerja jantung.
Pengturan nyeri biasanya meningkatkan
kesembuhan
4. Pengkajian premedication kepada klien
akan berpartisipasi secara penuh

Diagnosa VI :
Resiko infeksi berhubungan dengan insisi sternotomi/ diabetes dan obesitas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan x 24 jam diharapkan
Intervensi :

Intervensi Rasional

1. Monitor suhu setiap jam di awal, dan 1. M

kemudian setiap 4 jam setelah stabil 2. M
2. Monitor insisi dari tanda tanda infeksi 3. M
3. Atur penggunaan insulin sesuai orderan 4. M
untuk mengontrol kadar gula darah 5. Protein dan kalori dan
untuk mencapai nilai yang diinginkan diperlukan untuk penyembuhan luka
4. . 6. Antibiotik mengurangi resiko infeksi di
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk tempat pembedahan
memberikan diit kalori dan protein
yang adequate (TKTP)
6. Atur penggunaan antibiotic sesuai
dengan resep
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi
dari PJK yaitu membuat saluran baru melewati bagian arteri coronaria yang mengalami
penyempitan. Saluran baru diambil dari pembuluh darah arteri ataupun vena, sehingga
menyediakan jalan untuk aliran darah yang menuju sel otot jantung
CABG bertujuan untuk mengatasi terhambatnya aliran arteri koroner akibat adanya
penyumbatan. Tindakan Kateterisasi dilakukan untuk memastikan daerah yang
mengalami penyumbatan.
Sasaran yang ingin diperoleh pasca dilakukan tidndakan CABG adalah mengurangi gejala
penyakit arteri koroner, sehingga pasien mampu meningkatkan kualitas hidup lebih baik
dibandingkan sebelum dilakukan operasi CABG.

B. SARAN
Banyak masalah yang timbul dan dirasakan pasien pasca dilakukan operasi CABG.
Perawat sebagai profesi yang bersentuhan langsung dengan pasien secara
berkesinambungan memiliki peran yang penting untuk mengatasi keluhan yang dirasakan.
Dengan asuhan keperawatan yang tepat dan kolaborasi yang baik dengan tenaga
kesehatan lainnya diharapkan kesembuhan pasien sebagai outcome yang utama akan bisa
tercapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner&Studdart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Carpenito. (2000). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Chulay&Burns. (2006). AACN essentials of critical care nursing. USA: The McGraw-Hill

Eagle et al. (1999). ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive
summary and recommendations. Diambil pada tanggal 15 Januari 2012 dari
[Link]

Feriyawati, L. (2005). Coronary artery bypass graft: vena saphenous, arteri interna
mammaria, arteri radialis. Diambil pada tanggal 17 januari 2012 dari
[Link] 1

Gray et al. (2002). Lecturer Notes: Kardiologi. Jakarta: 2005

Martin et al. (2006). Nursing care of the patient undergoing coronary artery bypass graft.
Diambil pada tanggal 17 januari 2012 dari
[Link]

Woods et al. (2005). Cardiac Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins