ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisisterhadap KTD: Terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien akibat
ketidak jelasan penulisan identitas dan kelalaian petugas
Tim RCA
Ketua : [Link] Magfirah
Anggota : Yuli, Darma, Inka, Indra, Jeni, Faina
Diskripsi singkat kejadian:
Terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien akibat ketidak jelasan penulisan
identitas dan kelalaian petugas.
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Sistem atau prosedur pelayanan .
- Jalur antrian
- Penulisan identitas resep
- Kekurangan SDM
- SDM yang tidak sesuai kompetensi
Kronologi kejadian:
Pada tanggal 19 Mei 2016, pasien Ny. Ani Sutrisna berobat di puskesmas X dengan
rujukan balik Rhinitis Alergi, dan dihari yang sama juga terdapat pasien Diabetes
dengan nama [Link] Saputra. Hari tersebut adalah hari pasar dengan jumlah
kunjungan yang meningkat 235 pasien. Dimana pada resep pasien tertulis nama
[Link] S. Pasien antri diapotik dengan nomor antrian 211 dan anak pasien minta
agar segera dilayani.
Diruang farmasi terdapat 2 orang petugas sehingga mereka meminta bantuan Cs
untuk melayani pasien, akhirnya obat diserahkan oleh Cs Retno ke pasien. Beberapa
hari kemudian pasien masuk Rumah Sakit dan dirawat di ICU dgn Coma
Hipoglikemi.
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Belum dibuat jalur antrian yang mengakomodir pasien geriatri
- Penulisan identitas
- SDM
- Sistem Pelayanan
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Hari pasar (Jumlah kunjungan meningkat)
- Anak pasien mendesak segera dilayani
- Anak balita terpeleset sehingga CS datang membantu
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)
MAN MONEY Material
-SDM kurang -Jalur pemisahan antrian
-SDM tdk sesuai Kompeten tidak ada
-kelalaian petugas Farmasi -Tidak ada poli yanhg
-Kelalaian Dokter menulis mengakomodir pasien
geriatri
resep
METHODE Environcent
-Sop/ Sistem belum -Hari pasar
berjalan dengan baik /kunjungan ramai
- Anak pasien
terburu-buru ingin
dilayani
Rencana solusi:
1. Menganalisa kasus
2. Menyusun rencana tindak lanjut, Melaksanakan tindak lanjut dan evaluasi
Implementasi dan Tindak lanjut:
1. Membuat jalur antrian pendaftaran yang memisahkan jalur geriatri dan
umum.
2. Megusulkan penambahan SDM (dr. Umum dan Farmasi )
3. Segera merampungkan , mengesahkan, mensosialisasikan dan melaksanakan
sistem pelayanan (Pedoman, panduan. Kebijakan, SOP)
Membenahi sistem identifikasi pasien mulai dari RM sampai peresepan.
4. Rencana pengembangan ke depan: membuat poli Geriatri.
Pelaporan:
Dinas kesehatan Kabupaten dalam waktu 2 x 24 Jam.
FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Peranmasing-masingketuadananggota
Jadualkegiatantim:
Alur proses yang sekarang:
Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membaca resep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaah resep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambilobat
Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan