PANDUAN MENYUSUN SPPL
Cara mudah menyusun SPPL di Kabupaten Bantul adalah sebagai berikut:
1. Perhatikan table dibawah ini
2. Perhatikan kegiatan saudara, termasuk dalam JENIS KEGIATAN dan KETENTUAN
nomor berapa ?
3. Siapkan pula lampiran yang dibutuhkan
4. Buka file pada REKOM, cetak dan isi form SPPL (rangkap 3)
5. Tandatangani dan minta tanda tangan kecamatan
6. Untuk no 1,2 dan 3. Jilid rapi form SPPL yang telah diisi berikut lampiran (cover
plastic transparan), datang ke BLH untuk disyahkan.
7. Untuk no 4, datang ke BLH untuk mendapat petunjuk selanjutnya
JENIS LAMPIRAN
NO KETENTUAN REKOM
KEGIATAN (FOTO COPY)
1 Pertokoan/ Dampak Modal kerja KTP, NPWP* Form 1
perkantoran/ kegiatan ringan < 500 juta IMB*, Akta SPPL
sekolah/ dan tidak kegiatan*, lain
gudang/ sejenis memerlukan lain **
instalasi
pengolah limbah
2 Bengkel/ Dampak Modal kerja KTP, NPWP*, Form 2
warung makan/ kegiatan ringan < 50 juta IMB*, Akta SPPL
laundry/ sejenis dan memerlukan kegiatan*, lain
instalasi lain **
pengolah limbah
3 Bengkel/ Dampak Modal kerja KTP, NPWP, Form 2
warung makan/ kegiatan ringan 50 juta IMB, Akta SPPL
laundry/ sejenis dan memerlukan 500 juta kegiatan, lain
instalasi lain **, uji
pengolah limbah kualitas
lingkungan ***
4 Diluar no 1 , 2, Dampak Modal kerja Ditentukan Form 3
3 kegiatan ringan < 500 juta kemudian SPPL
dan memerlukan menyesuaian
instalasi kegiatan
pengolah limbah
Keterangan
* : dilampirkan jika memiliki
** : dilampirkan jika memiliki dokumen yang terkait kegiatan
diluar yang dipersyaratkan
*** : untuk uji kualitas air ; hubungi puskesmas terdekat;
bagian kesehatan lingkungan;
2 sumur, ( di dalam lokasi , tetangga terdekat)
FORM 1 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : Perdagangan/ Jasa/Pendidikan
Kapasitas Produksi : .........................................................
Perizinan yang dimilikI : .........................................................
Keperluan : Pertokoan/perkantoran/sekolah/gudang/sejenis
Besarnya modal : .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Sampah
2. Kemacetan lalu lintas
3. MCK
4. Perubahan tata guna lahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Menjual kembali sampah yang masih laku
2. Pembuangan ke TPS
3. Parkir di dalam areal lokasi kegiatan
4. Pengaturan parkir
5. Septic tank
6. Penghijauan lokasi kegiatan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
, ............... 201....
Mengetahui Yang menyatakan
Camat
Materai
6000
( ) ( )
NIP.
Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup
( )
NIP.
FORM 2 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : ........................................................
Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa?
Kapasitas Produksi : .........................................................
Perizinan yang dimiliki : .........................................................
Keperluan : Bengkel/warung makan/ laundry/ sejenis
Besarnya modal : .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Terlampir pada data tambahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Terlampir pada data tambaan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau
mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
,................. 201...
Mengetahui Yang menyatakan
Camat
Materai
6000
( ) ( )
NIP.
Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup
( )
NIP.
FORMAT TAMBAHAN SPPL
[Link] KEGIATAN /USAHA
Jenis kegiatan/ usaha :
TABEL BAHAN BAKU DAN PENUNJANG KEGIATAN /USAHA
No Jenis bahan baku dan penunjang Volume/ kapasitas
1
2
3
4
5
TABEL ALAT BANTU KEGIATAN /USAHA
No Jenis alat bantu Volume/ kapasitas
1
2
3
TABEL PEMANFAATAN ENERGI PENUNJANG KEGIATAN
No Pemanfaatn energi Volume/ kapasitas
1
2
3
TABEL URUTAN PROSES KEGIATAN USAHA
No urut Jenis kegiatan Keterangan
1
2
3
4
5
KETENTUAN
1. Apabila sebuah kegiatan usaha melaksanakan lebih dari 1 proses kegiatan / usaha maka
rangkaian tabel diatas wajib disusun sesuai jumlah proses kegiatan dimaksud;
[Link] diatas dapat diubah apabila dipandang perlu untuk lebih memperjelas proses kegiatan/
usaha.
[Link] JENIS DAMPAK KEGIATAN
No Jenis dampak Kegiatan yang menjadi penyebab timbulnya dampak
1 Sampah Aktivitas pekerja dan pengunjung
2 Kemacetan lalu lintas Aktivitas kendaraan pekerja dan pengunjung
3 MCK Aktivitas pekerja dan pengunjung
4 Perubahan tata guna lahan Berdiinya bangunan
5 Limbah cair kegiatan usaha Proses kegiatan
C. UPAYA PENGELOLAAN DAMPAK KEGIATAN
No Jenis dampak Langkah pengelolan
1 Sampah Menjual kembali sampah yang masih laku
Menyediakan tempat sampah
Pembuangan ke TPS
2 Kemacetan lalu lintas Parkir di dalam areal lokasi kegiatan
3 MCK Septic tank
4 Perubahan tata guna lahan Penghijauan lokasi kegiatan
5 Limbah cair kegiatan usaha Instalsi penolah limbah cair
Cantumkan
? Skema / gambar instalasi pengolah limbah kegiatan utama
Bak kontrol 1,2 dan 3 berisi arang aktif
A. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK
Jenis Frekwensi
No Jenis Lokasi pantau Parameter pantau
dampak pantau
PerdaKab Bantul 14
1 Limbah cair Kualitas air bersih Sumur 3bulan sekali
tahun 2010
B. JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN
Jenis Lokasi pantau BULAN PANTAU
No
dampak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kualitas
1 Sumur v v v v v v v v v v v v
air bersih
[Link] MENJAGA HUBUNGAN BAIK DENGAN WARGA SEKITAR
? Mempekerjakan tetangga sebagai pekerja dll
?
Demikian, informasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenar benarnya.
................., .................. 201...
Yang menyatakan
(..................................................)
FORM 3 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa
Kapasitas Produksi : .........................................................
Perizinan yang dimiliki : .........................................................
Keperluan :
Besarnya modal : .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Terlampir pada data tambahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Terlampir pada data tambaan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
, ................ 201.....
Mengetahui Yang menyatakan
Camat
Materai
6000
( ) ( )
NIP.
Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup
( )
NIP.
NB: Untuk format tambahan SPPLberkonsultasi dengan BLH Kab Bantul dulu