FORMULIR PERUBAHAN / PENDAFTARAN

DATA TERPADU PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN SOSIAL
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN I. PENGENALAN TEMPAT
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal pencacahan :
1. Provinsi Jawa Timur 31 52 6. Alamat Dusun Kepatihan Rt.3 Rt.1
2. Nama pencacah : ( ......................................... )
........................... Kode Tanda Tangan Pencacah
Tanggal Bulan Tahun
Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
2. Kabupaten/Kota*) Banyuwangi 1 0 7. Nomor urut rumah tangga (dari [Link] Kolom (1))
3. Tanggal pemeriksaan :

4. Nama pemeriksa : ( .......................................... ) 3. Kecamatan Cluring 0 6 8. Nama KRT SUKADI

........................... Kode Tanda Tangan Pemeriksa
5. Hasil pencacahan rumah tangga: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
1. Selesai dicacah dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) Cluring 2 0 0 4 9. Jumlah ART 0 5
2. Rumah tangga tidak ditemukan
3. Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ......................................) 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
4. Bagian dari rumah tangga di dokumen [Link] Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM III. KETERANGAN PERUMAHAN

1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:. a.
yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. .
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a.
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 4. Lainnya
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. 2. Milik orang lain
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 2. Luas lantai m2
c. AC 1. Ya 2. Tidak c.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n.
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. o. Kapal 1. Ya o. 5. Batang kayu
2. Tidak kawat
10 gram emas)
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut:
a. Lahan 1. Ya, ..................... m 2 2. Tidak a. / 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
a. d. Babi d.
a. Sapi b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e.
6. Jumlah kamar tidur: kamar
c. Kuda c.
7. Sumber air minum: 2 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak (R.6) 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
b. Jika Ya (R.5a = 1), isikan: 04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik
1. Ya 2. Tidak a. a.
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: b.
3. Ya 4. Tidak b. 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
Bantuan Siswa Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 10. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. .
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada (R.12)

b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk

Direktorat Jenderal Penanganan Fakir Miskin Sekretariat TNP2K
Jl. Kebon Sirih No. 14 Jakarta Pusat 10110 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kementerian Sosial Republik Indonesia
Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat 10430 Telp. : (021) 3912812 12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
Telp/ Fax : (021) 3161574 Fax : (021) 3912511
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
Email : pokjapdt@[Link] Email : info@[Link]
Website : [Link] Website : [Link] * Coret yang tidak sesuai
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI_ ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS

kartu UNTUK Penyakit
Status KOL (8) = dalam WANITA USIA kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis
perkawinan 2 atau 3 , identitas Jenis Lapangan
Kartu 10-49 TAHUN menahun Partisipasi Jenjang dan Kelas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA dengan urut dengan kelamin cacat sekolah Bekerja/membantu usaha dari Status
Keluarga 0. Tidak memiliki dan KOL (8) = 2 jenis tertinggi
No. kepala keluarga kepala Kepe- Ijazah bekerja selama pekerjaan kedudukan
Umur (KK) di 1. Akta Kelahiran pendidikan yang dalam
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK rumah keluarga milikan
Status tertinggi yang pernah/
tertinggi seminggu yang lalu utama
Urut 1. Laki- (Tahun) akta/buku rumah 2. Kartu Pelajar yang dimiliki pekerjaan
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan tangga 4. KTP kehamilan pernah/ sedang
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK))
laki nikah atau tangga ini utama
2. Perem- 8. SIM sedang diduduki 1. Ya, .... jam
akta cerai 1. Ya diduduki 2. Tidak Stop
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan
(Isikan
1. Ya (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan KODE) (Isikan (Isikan KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) 2. Tidak yang Sesuai) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

/
SUKADI
Nama:..
1. 1 1 1 1 4 6
NIK: 3 5 1 0 0 6 2 8 0 5 7 1 0 0 0 2

/
TUTIK SURYANI
Nama:..
2. 2 2 2 2 4 0
NIK: 3 5 1 0 0 6 4 2 0 8 7 7 0 0 0 4

/
ERZA ROSITA DEWI
Nama:..
3. 3 3 3 2 1 8
NIK: 3 5 1 0 0 6 6 8 0 5 9 9 0 0 0 5

/
FARID FEBRIANANDA
Nama:..
4. 3 4 3 1 1 6
NIK: 3 5 1 0 0 6 1 1 0 2 0 1 0 0 0 4

/
HARTATIK
Nama:..
5. 6 5 6 2 5 2
NIK: 3 5 1 0 0 6 5 5 0 6 6 5 0 0 0 6

6.
Nama:..
NIK: /
7.
Nama:..
NIK: /
8.
Nama:..
NIK: /
9.
Nama:..
NIK: /
10.
Nama:..
NIK: /
Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:
2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat Tempat Tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama Sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Powered by TCPDF ([Link])