KEPUTUSAN DIREKTUR RS HARAPAN BUNDA

NOMOR/ 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RS HARAPAN BUNDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RS HARAPAN BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda, maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di RS Harapan Bunda
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RS
Harapan Bunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
rekam medis diRS Harapan Bunda.
c. Ba h w a berdasarkan pertimbangan sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m a d a n b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RS Harapan Bunda

Mengingat : 1. Undang-Undang no 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

2. Undang-Undang no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153)
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 4 Tahun 2009
T e n t a n g R u m a h Sakit
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
8. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007
Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9. Keputusan Dirjen Yanmed No,HK.00.05.1.400744 Tahun 1996
Tentang Penggunaan ICD 10
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/PER/ VII/ 2008
Tentang Standar Pelayanan di Bidang Kesehatan
11. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :129/
MENKES/ SK/ II/ 2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
342/Menkes/SK/V/2009 Tentang Penetapan Kelas RS Harapan
Bunda Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
13. Peraturan Gubenur Provinsi DKI Nomor 48 Tahun 2013 Tentang
Layanan Informasi Publik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan RS Harapan Bunda Tentang kebijakan Pelayanan Rekam Medis di RS
Harapan Bunda.

Kedua : Kebijakan Pelayana Rekam Medis di RS harapan Bunda Sebagai mana tercantum
pada lampiran keputusan ini.

Ketiga : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang
Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dan
dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal .........
DIREKTUS RS HARAPAN BUNDA

Dr. Tweggie Helina

NIP.

Tembusan :
1. Wadir Medis
2. Kabid. Penunjang Medis
3. Kabid. Pelayanan Askep
4. Kabid. Pelayanan Medis

Lampiran : Keputusan Direktur RS

Harapan Bunda
Nomor .................................................
Tanggal .................................................
 KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RS HARAPAN BUNDA

1. Instalasi Rekam Medis Menjalankan Fungsi Rekam Medkam sesuai dengan Standart
Internasional dan Mengandung ALFREDCI (Administration Legal Financial Research
Education Documentation Communication Information)

2. Setiap Pasien RS Harapan Bunda yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib

dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang dapat digunakan selama
menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (IGD, Rawat Jalan, dan Rawat Inap)

3. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi

selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti :
KTP/SIM/Paspor

4. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS Harapan Bunda, kecuali memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan dengan persetujuan direktur RS Harapan Bunda

5. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi wajib berada di dalam rak
penyimpanan dan siap untuk proses pengadilan jika diperlukan.

6. Berkas Rekam Medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis

7. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis

8. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien

9. Berka Rekam medis adalah milik rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas :
a. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak terhadap rekam medis

10. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya

11. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam
medis.
b. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis, kecuali atas ijin
direktur atau dalam rangka pelayanan kesehatan pasien.
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku.
d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD, dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan yang harus dijaga
kerahasiaannya oleh semua staff dan direktur RS Harapan Bunda.
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain
tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur

12. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep
13. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang bekerja di RS Harapan
Bunda
b. Dokter tamu pada RS Harapan Bunda dengan surat penugasan dari Suku Dinas Jakarta Timur
c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di dalam
pelayanan kepada pasien di rumah sakit.

14. Dokter tidak berhak memberikan isi rekam medis kepada perusahaan asuransi atau badan lain
tanpa permintaan dan atau persetujuan dari pasien sendiri.

15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x
24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. ( saran , di bedakan sesuai undang2, 30 menit
untuk IGD, dan 2 jam untuk rajal, 1 kl 24 jam untuk ranap, undang2y dimana?????)

16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan waktu

17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dengan pencoretan satu kali tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf yang bersangkutan (Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan)

18. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca dan menggunakan bolpoin warna hitam
(untuk dokter) dan biru untuk petugas pemberi asuhan lainnya. (petugas admision bagaimana?)

19. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM sesuai
dengan standar yang berlaku (Sistem belum ada, masih input manual)

20. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap (Undan-undang?)

21. Peminjaman rekam medis

a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam medis (belum ada
ruangannya)
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam
medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan

22. Rekam Medis yang selama 3 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal terakhir
berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada rak In Aktif

23. Jika di tahun ke-4 atau lebih dari 3 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka berkas RM
bisa diambil dari rak in aktif dan dimasukkan kembali ke rak aktif. Tapi jika selama 5 tahun setelah
penyimpanan in aktif (pasien tidak datang berobat kembali), maka berkas Rekam Medis tersebut
siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan dengan ketentuan pemusnahan dan
Undang-undang yang berlaku
24. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5
tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri (untuk kanker dan HIV 20 dapat dari
pelatihan di Sudin tentang aplikasi center)

25. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur dan
dibuatkan berita acaranya

26. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan Pulang /Resume
Medis sebelum pasien pulang dari rumah sakit

27. Bagi Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume medis atau
ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui surat kuasa bermaterai, ditambah
foto copy KTP pasien dan KTP yang diberi kuasa, serta foto copy Kartu Keluarga pasien.

28. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR)

29. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas izin Direktur

DIREKTUR RS HARAPAN BUNDA

dr. Tweggie Helina

NIP......................