Scribd
Unggah
7K tayangan2 halaman

Contoh Formulir Informed Consent

Formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh Puskesmas Gambah, Kandangan menjelaskan bahwa pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan tertulis untuk tindakan medis tertentu. Formulir tersebut meminta informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, usia, diagnosa, dan tindakan yang akan dilakukan. Pasien atau keluarganya dapat memberikan persetujuan atau penolakan untuk tindakan

Diunggah oleh

Uwie Ridha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
7K tayangan2 halaman

Contoh Formulir Informed Consent

Formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh Puskesmas Gambah, Kandangan menjelaskan bahwa pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan tertulis untuk tindakan medis tertentu. Formulir tersebut meminta informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, usia, diagnosa, dan tindakan yang akan dilakukan. Pasien atau keluarganya dapat memberikan persetujuan atau penolakan untuk tindakan

Diunggah oleh

Uwie Ridha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMBAH
Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar
Kandangan -712716

FORM INFORMED CONSENT


Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak
/ Wali dari :
Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
Diagnosis : ..................................................................................................................
Tindakan Medis : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :.........
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan)....................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Gambah,.............2017

Petugas, Yang Membuat Pernyataan,


Ttd Ttd

Materai 6.000

NIP / NIK
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMBAH
Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar
Kandangan -712716
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai