PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 850 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : YULFITA ANGGELIKA,[Link].
U m u r : 25 Tahun.
Pekerjaan : Bidan Tenaga Kontrak Daerah.
Al amat : Dusun Dohik Empaning Desa Binjai [Link] Hulu
Kabupaten Sanggau.

HASIL PEMERIKSAAN

Tanggal : 15 Mei 2017.

Haid Terakhir : 19 September 2016.
Diagnose : G2 P0 A1 M0, dinyatakan hamil : 33 Minggu.
Taksiran Partus : 20 Juni 2017.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sosok.
Pada tanggal : 15 Mei 2017.
Dokter Puskesmas Sosok,

dr. LINDUNG PARULIAN

NIP. 19670510 200212 1 001.
 LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BAKN
Nomor : 01 / SE / 1977.
Tanggal : 25 Februari 1977.

Sosok, 19 Mei 2017.

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau
Di
Sanggau

Melalui :

Yth. Kepala Puskesmas Sosok

Di
Sosok

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ROSSIANA BULE INONG, [Link].

2. N I P / NRPTT : 19840114 200902 2 009.
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda III/a.
4. J a b a t a n : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan.
5. Unit Organisasi : Puskesmas Sosok Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau.

Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 24 Juni

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : l Kecamatan Mukok Kabupaten Sanggau.
( [Link]. 085348592731).

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

LIA MAGDALENA RUMAHORBO,[Link].

NRPTT. 14.4.020805.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun
yang bersangkutan. Tidak berkeberatan.

1. Cuti tahunan. Kepala Puskesmas Sosok,

2. Cuti besar.
3. Cuti sakit.
4. Cuti karena alasan penting.
5. Cuti bersalin. T A Y I B
6. Cuti keterangan lain-lain. NIP. 19580531 198101 1 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

YANG MEMBERI CUTI

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BAKN

 Nomor : 01 / SE / 1977.
Tanggal : 25 Februari 1977.

Sosok, 16 Mei 2017.

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau
Di
Sanggau

Melalui :

Yth. Kepala Puskesmas Sosok

Di
Sosok

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : YULFITA ANGGELIKA,[Link].
2. Pendidikan : D3 Kebidanan.
3. Pekerjaan : Bidan Tenaga Kontrak Daerah.
5. Unit Organisasi : Puskesmas Sosok Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau.

Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 20 Mei 2017 s/d
20 Agustus 2017.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Dusun Dohik Empaning Desa Binjai Kecamatan Tayan
Hulu Kabupaten Sanggau.

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

YULFITA ANGGELIKA,[Link]

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun
yang bersangkutan. Tidak berkeberatan.

1. Cuti tahunan. Plt. Kepala Puskesmas Sosok,

2. Cuti besar.
3. Cuti sakit.
4. Cuti karena alasan penting.
5. Cuti bersalin. A L B I N A, SKM
6. Cuti keterangan lain-lain. NIP. 19760705 199803 2 004.

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

YANG MEMBERI CUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Alamat : Jalan Oevang Oeray Telp.(0563) 28831 Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau 78562

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 851 / / PKM.

Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau, demi kelancaran tugas dan
kepentingan Dinas dipandang perlu

I. MENUNJUK SAUDARI
1. N a m a : ANA FLORENSIA, [Link].
2. Pendidikan : D3 Kebidanan.
3. Pekerjaan : Bidan Tenaga Kontrak Daerah.
4. Unit Organisasi : Puskesmas Sosok Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau.

II. untuk menggantikan tugas sdri. YULFITA ANGGELIKA,[Link] oleh sebab yang bersangkutan
Cuti bersalin yaitu :

1. N a m a : YULFITA ANGGELIKA,[Link].
2. Pendidikan : D3 Kebidanan.
3. Pekerjaan : Bidan Tenaga Kontrak Daerah
4. Unit Organisasi : Puskesmas Sosok Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau

III. Surat penunjukan ini berlaku sejak tanggal 20 Mei 2017 s/d 20 Agustus 2017.

Dikeluarkan di: Sosok.

Pada tanggal : 16 Mei 2017.

Plt. Kepala Puskesmas Sosok,

A L B I N A, SKM
NIP. 19760705 199803 2 004.
TEMBUSAN : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau di Sanggau.
2. sdri. Ana Florensia, [Link].
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Alamat : Jalan Oevang Oeray Telp.(0563) 28831 Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau 78562

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 851 / / PKM.

Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau, demi kelancaran tugas dan
kepentingan Dinas dipandang perlu

I. MENUNJUK SAUDARI
1. N a m a : NURLELY DARMAWATI, [Link].
2. N I P / NRPTT : 14.4.048.1086.
3. Pangkat / Golongan : -
4. J a b a t a n : Bidan PTT.

II. untuk menggantikan tugas pada Poskesdes Riyai oleh sebab petugas pada Poskesdes tersebut
Cuti bersalin yaitu :

1. N a m a : LIA MAGDALENA R, [Link].

2. N I P / NRPTT : 14.4.020805.
3. Pangkat / Golongan : -
4. J a b a t a n : Bidan PTT.

III. Surat penunjukan ini berlaku sejak tanggal 17 Februari 2013 s/d 17 Mei 2013.

Dikeluarkan di: Sosok.

Pada tanggal : 16 Januari 2013.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.
TEMBUSAN : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau di Sanggau.
2. sdri. NURLELY DARMAWATI, [Link] di - Kedakas
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Alamat : Jalan Oevang Oeray Telp.(0563) 28831 Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau 78562

Sosok, 16 Mei 2017.

Nomor : 851 / / PKM. Kepada

Lamp. : 1 (satu) berkas. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan cuti bersalin Kabupaten Sanggau
an. YULFITA ANGGELIKA,[Link]. di
Sanggau

Bersama ini kami kirimkan permohonan Cuti Bersalin an. Yulfita Anggelika, [Link], dan
kami tidak berkeberatan atas cuti tersebut mulai tanggal 20 Mei 2017 s/d 20 Agustus 2017.

Sebelum menjalankan cuti, yang bersangkutan harus menyerahkan tugas hariannya kepada
Sdri. Ana Florensia, [Link].

Demikian permohonan cuti ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Sosok,

A L B I N A, SKM
NIP. 19760705 199803 2 004.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 850 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : ROSSIANA BULE INONG, [Link].

NIP : 19840114 200902 2 009.
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan.
Unit Kerja : Puskesmas Sosok [Link] Hulu Kabupaten Sanggau.

HASIL PEMERIKSAAN

Tanggal : 18 Mei 2017.

Haid Terakhir : 17 September 2016.
Diagnose : G2 P1 A0 M0, dinyatakan hamil : 34 Minggu.
Taksiran Partus : 24 Juni 2017.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sosok.
Pada tanggal : 19 Mei 2017.
Dokter Puskesmas Sosok,

dr. LINDUNG PARULIAN

NIP. 19670510 200212 1 001.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Alamat : Jalan Oevang Oeray Telp.(0563) 28831 Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau 78562
 Sosok, 8 Oktober 2009.

Nomor : 440 / / PKM. Kepada

Lamp. : - Yth. Petugas Pustu dan Polindes
Perihal : Pencarian Peserta Operasi Katarak. di
Tempat

Dengan akan diadakannya Operasi katarak Gratis di RSUD Kabupaten Sanggau tanggal
20 Oktober 2009, maka bersama ini kami minta agar Petugas Pustu dan Polindes Mencari Penderita
Katarak diwilayah kerjanya masing-masing dan dibawa ke Puskesmas Sosok untuk diperiksa paling
lambat tanggal 16 oktober 2009.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiann dan kerjasamanya kami ucapkan tarima casi.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.

Kartu Catatan Medik Kunjungan

PUSKESMAS SOSOK KEC. TAYAN HULU
N a m a :.
Umur :.
Nama KK :.
Al amat :.
TANGGAL PEMERIKSAAN DIAGNOSA THERAPI KET

TANGGAL PEMERIKSAAN DIAGNOSA THERAPI KET

 Form model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Puskesmas Sosok.
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Oevang Oeray No.09 Kecamatan Tayan Hulu [Link]

INSTANSI INDUK *) : Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau.

BENDAHARAWAN/PEMBUAT [Link] : IRMA GUSFIYANTI.

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KAMILA SULMA.
2. N I P : 19680718 199003 2 005.
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I. III/b.
4. T.M.T Gol. Ruang : 01 April 2011.
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sanggau, 18 Juli 1968.
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Katholik / Indonesia.
8. Alamat Lengkap : Komplek PTPN XIII Parindu
RT / RW ( RK ) : -
Desa ( Kelurahan ) : Binjai.
Kecamatan : Tayan Hulu.
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau.
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1990.
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP [Link]/PNSdpk.I/
PNSP [Link]/PNSD.I/PNSD.I [Link]/PNSP [Link]/PNSD II/
PNS dpb [Link] (Swasta) PNS dpk. [Link] (Swasta) /
PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/[Link]/MPP/[Link] Tunggu/[Link] Cuti
Luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/[Link]
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ([Link] [Link]
Semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : [Link]. No.25 Th.2010 Gaji Pokok Rp. 3.012.500,-
13. Besarnya Penghasilan : -
14. Jabatan Strukturil/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang.
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK II/c.
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 01 Bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sosok, 06 Februari 2014.

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala Puskesmas Sosok, Pegawai yang bersangkutan,

T A Y I B KAMILA SULMA
NIP. 19580531 198101 1 002. NIP. 19680718 199003 2 005. .
Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) - dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tk.I/II.
- dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah Tk.I/II.
- dpb : diperbantukan. Dpk : dipekerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI
NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
LAHIR PERKAWINAN KE
1. HENRY PARDAMEAN PEMATANG 11.12.1968 - SWASTA 31.01.1991 I
MANALU SIANTAR

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM MASIH/

TEMPAT DAPAT/ PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTRI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK LAHIR TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN KAWIN BEKERJA SEKOLAH/
TUNJ (KHUSUS aa)
KE KULIAH
1. MARISTELLA MANALU Pontianak 22.09.1991 AK I Perempuan Dapat - - Sekolah
2. KANISIA D. MANALU Pontianak 21.12.1995 AK I Perempuan Dapat - - Sekolah
3. ANDREA H. MANALU Sosok 27.11.2001 AK I Perempuan Tidak - - Sekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN KADER

Nomor : 440 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : DEONESIA DEKA.
Tempat Tgl. Lahir : Sejauh, 10 April 1984.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Aga ma : Katholik.
Al amat : Dusun Bunut Desa Pandan Sembuat Kecamatan Tayan Hulu
Kabupaten Sanggau.

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar sebagai Kader Kesehatan di Posyandu
Bunut Desa Pandan Sembuat Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sosok, 2 September 2009.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : A Y E.
Tempat Tgl. Lahir : Sekais, 07 Juli 1957.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Aga ma : Kristen.
Al amat : Dusun Sosok II Desa Sosok Kecamatan Tayan Hulu
Kabupaten Sanggau.

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar telah mengalami Buta Permanen.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sosok, 07 Januari 2015.

Dokter Puskesmas Sosok,

dr. LINDUNG PARULIAN

NIP. 19670510 200212 1 001.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

Nomor : 900 / / PKM. Sosok, 09 Desember 2010.

Lamp. : -
Perihal : Tugas Jaga di Puskesmas Sosok Kepada
dalam rangka Natal dan Tahun baru. Yth. Petugas Pustu Berakak
di -
Berakak

Sehubungan dengan Perayaan Natal dan Tahun baru serta mengingat

Puskesmas Sosok Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau kekurangan tenaga terutama yang
beragama Islam, dan agar pelayanan di Puskesmas tetap berjalan sebagaimana
mestinya maka dengan ini kami minta Saudari Petugas Pustu Berakak untuk
melakukan piket atau tugas jaga di Puskesmas Sosok mulai tanggal
23 Desember 2010 /d 31 Desember 2010.

Demikian kami sampaikan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.
TEMBUSAN : Kepada Yth.
1. Kepala Desa Berakak di - Berakak.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : MARIA JULIANA NANY,[Link].

N I P : 198507072009022009
Pangkat / Gol : Pengatur II/c.
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana.
Unit Kerja : Puskesmas Sosok.

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar sebagai Pegawai atau staf Puskesmas
Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau yang merupakan pindahan dari Puskesmas Bonti

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sosok, 17 Januari 2012.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 850 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : MEIRIANA SIMANJUNTAK.
U m u r : 23 Tahun.
Pekerjaan : Guru Swasta.
Al amat : Dsn. Sosok II Desa Sosok Kec. Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau.

Berdasarkan hasil pemeriksaan Tanggal 7 Februari 2012, yang bersangkutan dinyatakan

TIDAK HAMIL.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sosok.
Pada tanggal : 7 Februari 2012.
Dokter Puskesmas Sosok,

dr. LINDUNG PARULIAN

NIP. 19670510 200212 1 001.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT PEMBERITAHUAN PERSALINAN

Nomor : 800 / / PKM.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten
Sanggau menerangkan bahwa :

N a m a : DWI HESTI RENNY INDRI ZUNI

Umur : 30 Tahun.
Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : PNS ( Guru ).
Alamat : Dsn. Sosok II Desa Sosok Kecamatan Tayan Hulu
Kabupaten Sanggau.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kehamilan tanggal 16 Januari 2014, dengan taksiran
partus tanggal 13 Februari 2014, Yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan pada tanggal
11 Februari 2014.

Demikian Surat Pemberitahuan Persalinan ini kami sampaikan untuk diketahui, Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sosok, 12 Februari 2014.

An. Kepala Puskesmas Sosok,

Dokter Puskesmas

dr. LINDUNG PARULIAN

NIP. 19670510 200212 1 001.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440 / 31 / DINKES.A / 2012

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a : TANTY FARIDA SIMAMORA,AMKL
NIP : 197611192000122001
Jabatan : Penyimpan / Pengurus Barang Puskesmas Sosok
Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ROSALINA.
NIP : 196503101988012001
Jabatan : Perawat Pustu Sanjan Emberas.
Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada tanggal tersebut di atas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan menyatakan
telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang barang berupa 1 (satu) Set Pustu Kit yang terdiri dari :

NO NAMA BARANG MERK/TYPE/UKURAN JUMLAH

A PUSTU KIT terdiri dari
1 Stethoscope
2 Tensimeter dual display
3 Semprit gliserin
4 Jarum jahit lengkung lingkaran penampang bulat
5 Jarum jahit lengkung 3/8 lingkaran penampang bulat
6 Meteran
7 Foley catheter no. 14
8 Stethoscope Janin
9 Basic dressing set
10 Aseptic gel 90 cc
11 Enema set
12 Menopause test kit
13 Scapel Mata Pisau Bedah No. 10
14 Waskom cuci 36 cm
15 Nierbeken
16 Urinal
17 Iodine cup
18 Waskom cuci 36 cm
 Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan sesungguhnya untuk :
1. Menerima,memanfaatkan,memelihara barang / Pustu Kit untuk pelayanan kesehatan.
2. Berjanji untuk tidak membawa barang Inventaris tsb / Pustu Kit apabila pindah tugas.
3. Tetap akan menjamin utuh semua barang yang ada dalam Pustu Kit.
4. Semua barang tersebut harus di simpan di PUSTU yang telah ditentukan.
5. Membuat BA Serah Terima barang inventaris kepada petugas baru apabila pindah tugas ke daerah /
tempat lain.

Demikian BERITA ACARA ini dibuat di Puskesmas pada hari ini dan tanggal tersebut untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ROSALINA TANTY FARIDA SIMAMORA,AMKL

NIP. 196503101988012001 NIP. 197611192000122001

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sosok

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

Sosok, 24 April 2012

Nomor : 440 / / PKM.
Lamp. :- Kepada
Perihal : Permintaan Barang. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau
Di
Sanggau

Bersama ini kami sampaikan permintaan barang barang keperluan Gizi sebagai berikut :

1. Protenap 10 Box.
2. K M S 50 Buah.
3. Taburia 1 Kardus.
4. Yodium ts 3 Botol.
5. Timbangan injak 1 Buah.
6. Antropometri Kid 1 Buah.
7. Sarung Timbangan 36 Buah.
8. Buku Pegangan Kader 10 Buah.

Demikian permintaan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.09 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

REKOMENDASI
Nomor : 800 / / TU.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kab. Sanggau
dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

1. Emiliana Susanti NIP. 19740423 200012 2 002

2. Uun Uniyati NIP. 19680927 199003 2 005.
3. Yeni Lestari NIP. 19750325 200604 2 024.
4. Salvatoria Iyon Sukmawati,[Link] NIP. 19750318 200502 2 003.
5. Martha Threemiati NIP. 19780530 200604 2 011.
6. Yuliana Trimulyati NIP. 19780723 200604 2 022.
7. Titi Sumanti NIP. 19780720 200604 2 021.
8. Yetti Putra NIP. 19760331 201101 2 003.
9. Atthifah NIP. 19750526 200604 2 015.
10. Nurvani Sikamsia NIP. 19740518 200604 2 017.
11. Hildegardis Indoy NIP. 19741221 200604 2 015.
12. Nurlely Darmawati,[Link] NRPTT. 14.4.048.1068.
13. Lia Magdalena R, [Link] NRPTT. [Link].
14. Faizah Azmi Saleh,[Link] NRPTT. 14.4.048.11080.
15. Mariyani,[Link] NRPTT. 14.4.3404209.
16. Alimawati,[Link]
17. Laurentika Septiani,[Link]
18. Veronika Sidabalok,[Link]
19. Devi Fitriani,[Link]

Untuk pengurusan SIKB ( Surat Ijin Kerja Bidan ).

Demikian Rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sosok, 10 Mei 2013.

Kepala Puskesmas Sosok,

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.

STRUKTUR TATA KERJA PUSKESMAS SOSOK TAHUN 2014

I. UNIT PELAYANAN
A. PELAYANAN UMUM :
 PENANGGUNG JAWAB : dr. Lindung Parulian.
1. Poly Umum : Rupina.
2. UGD : Jelly Andrianto G,[Link]
3. Rawat Inap : Yohanes, [Link].
4. KB : Emiliana Susanti.
5. KIA : Uun Uniyati.
6. Gudang Obat/Apotik : Eka Arisanti.
7. Laboratorium : Dora Safitri.

B. PELAYANAN GIGI
PENANGGUNG JAWAB : Poly Gigi : Kamila Sulma.

II. URUSAN UMUM

PENANGGUNG JAWAB : Irwan Indra Lesmana.
Unit Pelaksana : 1. Kepegawaian : Irwan Indra Lesmana.
2. Pelaporan SP2TP : Tanty Farida S, AMKL.
3. Keuangan
a. BOK : Albina.
b. Jampersal : Emiliana Susanti,[Link]
c. Rutin : Kamila Sulma.
d. Penerima/penyetor dan
BPJS : Eka Arisanti.
e. Rawat Inap : Irena Tampubolon.
f. Jamkesda : Maria Juliana Nany,[Link].
4. Pengurus Barang dan : Tanty Farida S, AMKL.
Penyimpan Barang
III. PROGRAM
PENANGGUNG JAWAB : KAMILA SULMA.
Unit Pelaksana : 1. P2PL : Yohanes,[Link].
a. Malaria : Dora Safitri.
b. T.B.C : Jelly Andrianto G,[Link].
c. Diare : Rusnadi Asui.
d. Ispa,DBD,Survailen
(STP,PTM) : Yohanes,[Link].
e. Imunisasi : Asfiyany,[Link].
d. Campak,Kusta,Promkes : Albina.
f. Kesehatan Anak : Salvatoria Iyon S,[Link].
2. UKS / UKGS : Kamila Sulma.
3. Perkesmas : Irena Tampubolon.
4. PKM dan Kesling : - D. Deli.
- Tanty Farida S, AMKL.
5. Gizi dan Posyandu : - [Link].S,[Link].
- Maria Juliana Nany,[Link].
- Rossiana B. Inong,[Link].

Ditetapkan di : SOSOK.
Pada Tanggal : 29 September 2014.
Kepala Puskesmas Sosok

T A Y I B
NIP. 19580531 198101 1 002.

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562
 Sosok, 27 Desember 2016.

Nomor : 812 / / PKM. Kepada

Sifat : Biasa. Yth. Dokter Penguji Tersendiri
Lamp. :- RSUD [Link]. Djaman
Hal : Pengujian Kesehatan. di
Sanggau

Mohon dilakukan pengujian kesehatan untuk perubahan status dari CPNS ke PNS kepada :

Nama : NOVITA Br. MANURUNG, [Link].

N I P : 19901128 201503 2 004.
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c.
Jabatan : Calon Bidan Pelaksana.
Unit Kerja : Puskesmas Sosok Kecamatan Tayan Hulu Kab. Sanggau.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

an. Kepala Puskesmas Sosok

Kasubbag Tata Usaha,

IRWAN INDRA L
NIP. 19721026 199203 1 002.