Scribd
Unggah
206 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Puskesmas

Dokumen tersebut berisi formulir rujukan internal dan balik untuk pasien Puskesmas Adi Luhur di Kabupaten Mesuji. Formulir tersebut digunakan untuk merujuk dan memindahkan pasien antar poliklinik atau ruang perawatan di puskesmas tersebut.

Diunggah oleh

Al Chandra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
206 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Puskesmas

Dokumen tersebut berisi formulir rujukan internal dan balik untuk pasien Puskesmas Adi Luhur di Kabupaten Mesuji. Formulir tersebut digunakan untuk merujuk dan memindahkan pasien antar poliklinik atau ruang perawatan di puskesmas tersebut.

Diunggah oleh

Al Chandra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN PANCA JAYA KECAMATAN PANCA JAYA


PUSKESMAS ADI LUHUR PUSKESMAS ADI LUHUR
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:pkmadiluhur@[Link] Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:pkmadiluhur@[Link]

FORM RUJUKAN INTERNAL FORM RUJUKAN INTERNAL


No. RM No. RM
Bersama ini saya kirimkan pasien: KE: Bersama ini saya kirimkan pasien: KE:
Poli. Umum Poli. Umum
NO. BPJS : Poli. KIA/KB NO. BPJS : Poli. KIA/KB
NAMA : Poli. Gigi NAMA : Poli. Gigi
TTL / UMUR : Poli. Konsultasi Gizi TTL / UMUR : Poli. Konsultasi Gizi
Poli. Sanitasi Poli. Sanitasi
ALAMAT : Poli. Konsultasi Remaja ALAMAT : Poli. Konsultasi Remaja
Laboratorium
Laboratorium
KELUHAN : Ruang Tindakan KELUHAN :
Ruang Tindakan

UDG UDG

CATATAN : CATATAN :

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

Petugas Ruang, Petugas Ruang,

(.) (.)

FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL


No. RM No. RM

BALIK KE : BALIK KE :
NO. BPJS : NO. BPJS :
NAMA : NAMA :
TTL / UMUR : TTL / UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN :


CATATAN : CATATAN :

Petugas Ruang, Petugas Ruang,

(.) (.)

Anda mungkin juga menyukai