TERAPI PERILAKU

Terapi perilaku adalah program terapi untuk membantu pasien mempelajari cara baru
berperilaku (dan terkadang berpikir) untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas
hidup. Pendekatan perilaku melibatkan pemikiran tentang gejala klinis merupakan perilaku
yang dipelajari. Prinsip dan teknik terapi perilaku berpedoman pada teori belajar yang
mencakup model Counterconditioning secara instrumental dan responden. Teori-teori ini
merupakan dasar untuk variasi strategi asesmen dan terapi yang tervalidasi secara empirik yang
sering digunakan dalam praktek klinik.
Contoh terapi perilaku yang terkenal meliputi: latihan asertif, interaksi orang tua-anak,
eksposure and response prevention (RP) (untuk gangguan obsesif kompulsif), desensitisasi
sistematis (untuk fobia), manajemen stres, penghargaan ekonomi dan pelatihan ketrampilan
pemecahan masalah. Baru-baru ini, penggunaan teknik terapi perilaku meningkatkan
dukungan dan efikasi dari teknik psikoterapi lain, meliputi behavioral activation (BA),
acceptance and commitment therapy (ACT), functional analytic psychotherapy (FAP),
mindfulness-based therapy (MBT), dialectical behavior therapy (DBT), and the cognitive-
behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP).
Untuk mengembangkan rencana terapi perilaku yang tepat, penting untuk
menggunakan strategi penilaian perilaku untuk merumuskan konseptualisasi kasus, yang
kemudian memandu pemilihan teknik terapi spesifik. Terapi perilaku tidak selalu melibatkan
pencocokan gangguan dan pendekatan terapi, walaupun memilih pendekatan yang tepat juga
terjadi dalam konteks literatur ilmiah, yaitu memilih pendekatan terapi yang telah terbukti
efektif dalam uji coba klinis secara acak. Komponen kunci lain dari terapi perilaku melibatkan
identifikasi hasil yang dapat dinilai dari waktu ke waktu untuk mengevaluasi efikasi
pengobatan dan tingkat perubahan.

Sejarah Terapi Perilaku

Terapi perilaku untuk gejala jiwa telah ada sejak setidaknya abad pertama, ketika Pliny
the Elder menggunakan jenis terapi penghindaran untuk memodifikasi perilaku minum dengan
meletakkan laba-laba di bagian bawah gelas peminum. Terapi perilaku juga digunakan oleh
Alexander Maconochie pada awal abad kesembilan belas ketika dia memberikan penghargaan
ekonomi di mana narapidana dianugerahi poin untuk perilaku positif di koloni hukuman di
Pulau Norfolk, Australia. Namun, penerapan prinsip pembelajaran secara formal (misalnya
classical counterconditioning, operant counterconditioning, dan teori pembelajaran sosial) dan
gerakan menuju pendekatan perilaku terhadap perlakuan terhadap perilaku abnormal muncul
pada tahun 1920an.
Pada tahun 1920, kasus klasik "Little Albert" diterbitkan, menunjukkan penerapan
prinsip counterconditioning klasik untuk akuisisi atau pembelajaran ketakutan. Dalam varian
paradigma counterconditioning Pavlov yang terkenal, Little Albert dikondisikan untuk takut
pada seekor tikus putih saat batang baja digantungkan di atas kepalanya pada saat yang sama
dengan seekor tikus putih dipresentasikan kepadanya. Setelah lima pasang suara keras dan tikus
putih, Albert menunjukkan tanda-tanda kesusahan dan ketakutan. Prinsip-prinsip ini juga
diterapkan pada counterconditioning, atau ketidakjelasan, ketakutan pada anak lain, Peter, yang

1
takut pada tikus, kelinci, dan benda-benda berbulu lainnya. Untuk mengatasi ketakutan
tersebut, kelinci yang dikurung secara bertahap bergerak mendekati Peter saat dia sedang
makan makanan favorit. Pasangan kelinci yang berulang dan bertahap dan makanan yang
menyenangkan menyebabkan berkurangnya tanda-tanda ketakutan.
Empat belas tahun kemudian, satu set peneliti lainnya menunjukkan penggunaan teknik bel dan
pad untuk mengobati enuresis, atau mengompol. Pendekatan terapi ini juga mengandalkan
prinsip counterconditioning klasik. Bel (bel) yang disematkan di bantalan di ranjang anak
terdengar setiap kali pad basah. Pasangan pembasahan dengan bunyi bel ini mengondisikan
anak tersebut untuk terbangun pada saat distensi kandung kemih (onset buang air kecil) dan
kontrak sfingter. Pada akhirnya, anak itu belajar membangunkan rasa kandung kemih tanpa
kebutuhan akan lonceng / bel.
Pada pertengahan 1950-an, sejumlah perkembangan psikiatri dan psikologi
menyebabkan ekspansi yang signifikan dalam penekanan pada terapi perilaku. Prinsip
Counterconditioning operan yang dipelajari oleh B. F. Skinner dan rekan-rekannya mulai
diterapkan pada pengobatan gangguan kejiwaan. Skinner dan orang lain secara formal
mengkritik pandangan psikoanalitik yang dominan saat itu tentang gangguan dan terapi
psikiatri, menawarkan modifikasi perspektif-perilaku alternatif - sebagai pendekatan yang tepat
untuk mengubah perilaku pada orang-orang dengan keterbelakangan mental atau penyakit jiwa
serius (misalnya skizofrenia). Penelitian berdasarkan prinsip pembelajaran mengarah pada
pengembangan sistem penghargaan ekonomi , yang awalnya digunakan di lingkungan rawat
inap untuk memotivasi pasien untuk mengubah perilaku dalam menerima perbedaan
konsekuensi. Dalam sistem ini, penghargaan (misalnya, poin, bintang, chip) diperoleh untuk
perilaku tertentu dan kemudian dipertukarkan dengan penguat lainnya seperti makanan atau
waktu menonton televisi.
Sekitar waktu yang sama, Hans Eysenck menerbitkan sebuah artikel klasik yang
menantang keefektifan psikoterapi tradisional berdasarkan model psikoanalitik. Eysenck
menyimpulkan bahwa pasien yang diobati dengan terapi berorientasi wawasan tidak lagi
membaik setelah terapi dibandingkan orang yang tidak mendapat pengobatan. Meskipun
kesimpulan asli ini dibesar-besarkan, artikel ini sangat penting dalam pengembangan
pendekatan perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan mental. Karya Eysenck dan tokoh
kunci lainnya dalam pengembangan terapi perilaku, termasuk Joseph Wolpe, Cyril Franks, dan
Stanley (Jack) Rachman, menyebabkan pendirian pada pertengahan 1960an dari jurnal ilmiah
pertama yang berfokus pada prosedur dan terapi perilaku (Behavior Research and Therapy
[BRAT]) dan asosiasi profesional nasional pertama untuk Terapi perilaku (Association for the
Advancement of Behavior Therapy).
Selama tahun 1970-an, terapi perilaku memiliki peningkatan pertumbuhan yang lain
dengan penambahan perhatian pada kognisi dan pengembangan terapi perilaku kognitif (CBT).
Sebagian besar karya ini berasal dari teori pembelajaran sosial Albert Bandura, yang
mengemukakan bahwa orang belajar tidak hanya melalui proses counterconditioning klasik
dan operan, tetapi juga dengan mengamati tindakan orang lain di lingkungan mereka. Proses
pembelajaran observasional menekankan peran pemikiran, citra, dan harapan dalam
perkembangan gangguan psikologis atau kejiwaan dan menetapkan tahapan terapi yang
menargetkan komponen internal perilaku ini secara lebih langsung. Peran kognisi dalam proses
perubahan perilaku merupakan perkembangan yang signifikan dari pemikiran behavioris

2
sebelumnya yang hanya berfokus pada perilaku yang dapat diamati secara langsung. Terapi
kognitif-perilaku (CBT) oleh Aaron Beck untuk depresi dan terapi emosi rasional (RET) oleh
Albert Ellis memiliki dampak besar pada bidang terapi perilaku pada pertengahan tahun
1970an. Pada saat ini, terapi perilaku telah menjadi kekuatan utama dalam psikologi dan mulai
berdampak juga di bidang psikiatri dan pekerjaan sosial. Saat ini, terapi perilaku telah menjadi
salah satu pendekatan terbaik dan paling banyak diteliti untuk mengobati banyak gejala dan
gangguan kejiwaan.

Prinsip Terapi Perilaku

Terapi perilaku terdiri dari banyak intervensi dan beragam program terapi, yang
menggabungkan teknik perilaku (dan kognitif) yang telah terbukti berkhasiat untuk berbagai
gangguan kejiwaan. Meskipun teknik dan terapi ini luas, semua variasi terapi perilaku memiliki
dasar asumsi atau prinsip dasar tertentu:
1. Perilaku maladaptif diperoleh melalui pembelajaran, sesuai dengan prinsip yang sama yang
mengatur pembelajaran perilaku adaptif. Perilaku dipengaruhi secara signifikan oleh
lingkungan melalui classic counterconditioning, operant counterconditioning, dan
pembelajaran observasional. Terapis perilaku menggunakan model pembelajaran ini untuk
menjelaskan bagaimana perilaku maladaptif dan adaptif (dan pikiran dan perasaan)
berkembang dan menciptakan strategi yang membantu pasien untuk mengubah perilaku dan
memperbaiki fungsinya.
2. Dalam model terapi perilaku, perilaku maladaptif dipandang sebagai masalah yang harus
ditangani. Terapis perilaku kontemporer melihat proses internal sebagai perilaku yang dapat
diukur (dengan catatan pemikiran, penilaian fisiologis). Sebagai contoh, seorang terapis
perilaku akan melihat gangguan kecemasan sosial sebagai kumpulan gejala yang mencakup
ketakutan / kecemasan dalam situasi sosial, harapan akan evaluasi negatif (misalnya, "orang
akan menganggap pembicaraan saya buruk"), menghindari situasi sosial (misalnya, tidak
menghadiri pertemuan sosial, tidak berbicara keras di kelas), dan gairah fisiologis (saat
memikirkan atau memasuki situasi sosial). Terapis perilaku memeriksa riwayat pasien untuk
mendapatkan informasi tentang perkembangan gejala saat ini, fokusnya adalah untuk
mendapatkan informasi tentang riwayat pembelajaran awal (misalnya, model apa yang ada
di lingkungan awal seseorang? diperkuat?) daripada mengidentifikasi proses motivasi atau
penyakit yang mendasarinya.
3. Prinsip belajar dapat digunakan untuk memodifikasi perilaku maladaptif. Prinsip yang sama
yang memandu perolehan perilaku maladaptif dapat digunakan untuk mengubahnya. Seperti
akan menjadi jelas ketika intervensi dibahas dan bukti terkait ditinjau, terapi difokuskan
pada penghapusan perilaku maladaptif dan memperoleh yang baru (dan cara berpikir yang
baru) dapat memperbaiki gangguan dan gejala kejiwaan. Pasien dapat mempelajari cara baru
untuk menanggapi situasi tertentu, dan anggota keluarga (misalnya orang tua dari anak kecil,
pasangan, orang dewasa dari orang tua yang menua) dapat belajar untuk membentuk
perilaku seseorang dalam arah yang lebih adaptif. Tentu saja, hanya karena perilaku dapat
dimodifikasi sebagai hasil pembelajaran tidak berarti bahwa perilaku tersebut pada awalnya
diakuisisi dengan cara yang sama atau semua gangguan kejiwaan dan gejala akan merespons
pendekatan perilaku. Terapis perilaku kontemporer tentu saja mempertimbangkan peran
faktor biologis dalam modifikasi perilaku bermasalah, dengan mengetahui bahwa banyak

3
 gangguan dan gejala kejiwaan (misalnya, skizofrenia, gangguan bipolar, depresi berat)
memerlukan terapi biologis. Namun, terapis perilaku kemudian melihat mekanisme belajar
untuk memperbaiki fungsinya di atas dan di atas respons terhadap pengobatan. Sebagai
contoh, terapi kognitif-perilaku telah digunakan untuk membantu penderita skizofrenia dan
gangguan bipolar belajar memperbaiki kepatuhan terhadap pengobatan, mengurangi adanya
halusinasi pendengaran, mengidentifikasi dan mengelola gejala awal dari gejala eksaserbasi
dan kambuh, dan meningkatkan fungsi interpersonal.
4. Fokus pengobatan adalah pada faktor-faktor yang mempertahankan perilaku saat ini
daripada masalah historis. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terapis perilaku sering
mendapatkan informasi tentang masa lalu pasien untuk memahami bagaimana sejarah
pembelajaran berkaitan dengan kesulitan saat ini (misalnya apa pola pembelajaran awal
yang berperan dalam predisposisi pasien untuk mengalami kesulitan saat ini?). Namun, yang
lebih penting lagi adalah pemahaman tentang bagaimana proses lingkungan (dan internal)
mempertahankan perilaku saat ini. Intervensi kemudian berfokus untuk memodifikasi faktor
lingkungan ini dan mengajarkan cara baru kepada pasien untuk berinteraksi dengan
lingkungan dan orang lain untuk mengurangi perilaku, pikiran, dan perasaan bermasalah.
5. Terapis harus memiliki pengetahuan tentang literatur ilmiah yang relevan dengan pasien
yang mereka obati. Terapis perilaku (dan ahli terapi kognitif) memberi nilai tinggi dalam
menggunakan teknik penilaian dan pengobatan yang telah terbukti berkhasiat dalam literatur
ilmiah. Meskipun penggunaan teknik ini mungkin berbeda, tergantung pada pasien tertentu,
terapis perilaku menggunakan literatur empiris untuk memandu pilihan alat pengobatan
mereka. Kebanyakan terapis perilaku telah dilatih dalam model ilmuwan-praktisi atau
praktisi-sarjana, yang keduanya mengajarkan nilai mengintegrasikan perhatian pada terapi
klinis dan sains. Ini adalah tanggung jawab profesional yang terlatih dalam model semacam
ini untuk menjaga keakraban dengan literatur ilmiah untuk menawarkan terapi optimal
kepada pasien mereka
6. Penting untuk menetapkan tujuan pengobatan yang spesifik dan terukur serta mengukur
hasil. Menetapkan tujuan membantu membentuk rencana terapi (misalnya, menentukan
perilaku mana yang perlu ditargetkan sesuai urutannya) dan untuk menentukan apakah
pengobatan telah efektif atau tidak, apakah menentukan perilaku, pikiran, perasaan,
perubahan yang telah diidentifikasi sesuai dengan harapan). Kebanyakan ahli terapi perilaku
menggunakan ukuran hasil objektif sebagai bagian dari praktik klinis mereka, pertama untuk
menilai tingkat keparahan dan kandungan gejala pada awal pengobatan dan kemudian
mengevaluasi apakah perubahan terjadi pada arah yang diharapkan (misalnya, apakah
tingkat keparahan depresi membaik? Apakah perilaku bermasalah jarang terjadi?). Tanpa
tindakan yang obyektif, sulit bagi terapis dan pasien untuk mengevaluasi apakah perubahan
substansial telah terjadi, mengingat bias dalam mengingat dan persepsi gejala sebelumnya.
Berbagai alat penilaian tersedia yang dapat diberikan pada awal terapi dan kemudian pada
berbagai interval untuk menilai sejauh mana perubahan di daerah yang teridentifikasi.
Pasien dan terapis bersama dapat melacak gejala dari waktu ke waktu untuk mengevaluasi
kemajuan dan memodifikasi sasaran/intervensi sesuai kebutuhan. Dengan cara ini, terapis
perilaku mengambil pendekatan empiris tidak hanya untuk kesadaran akan literatur ilmiah
yang relevan, namun juga berkenaan dengan bekerja dengan setiap pasien.

4
Teknik Terapi Perilaku
Terapi perilaku mencakup serangkaian prosedur penilaian dan terapi untuk mengevaluasi
perilaku bermasalah dan hubungannya dengan lingkungan, mengembangkan dan menerapkan
rencana terapi, dan menilai hasil.
Penilaian dan Konseptualisasi
Penilaian menyeluruh dan konseptual kasus diperlukan sebelum rencana terapi perilaku dapat
dikembangkan. Tujuan utama dari penilaian perilaku awal adalah untuk mengidentifikasi dan
menentukan perilaku target dan variabel akan dipertahankannya dan untuk mengembangkan
analisis fungsional. Analisis fungsional harus mengarah langsung pada rencana pengobatan
karena menetapkan hubungan kausal (atau fungsional) antara perilaku bermasalah dan masalah
awal internal dan eksternal serta konsekuensinya. Bila hubungan ini diidentifikasi, prinsip
pembelajaran dan teknik pengobatan dari intervensi yang didukung secara empiris dapat
diterapkan untuk memodifikasi masalah awal, perilaku, dan konsekuensi sehingga gejala yang
bermasalah berkurang. Penilaian berlanjut saat pengobatan diterapkan untuk memastikan
bahwa perubahan yang tepat terjadi.
Contoh kasus
Pada pertemuan awal, Phillip menggambarkan gejala gangguan obsesif-kompulsif (OCD) yang
sangat serius. Ia berusia 23 tahun dan tinggal di rumah karena ia tidak lagi bisa bekerja atau
bersekolah. Hari-harinya dihabiskan dengan perilaku yang berkaitan dengan pengecekan,
pengulangan, dan penimbunan. Phillip tidak dapat membuang apa pun. Ia menyimpan surat
sampah, menggunakan tisu dan serbet, kertas dan majalah tua, dan tanda terima karena takut
kehilangan sesuatu yang penting. Phillip menghabiskan banyak waktu untuk memeriksa tempat
sampah, mobilnya, dan rumahnya untuk memastikan bahwa dia tidak membuang sesuatu yang
penting. Dia juga memeriksa semua yang dia tulis (misalnya cek, ujian sekolah dan surat-surat)
untuk memastikan bahwa dia tidak melakukan kesalahan, dan dia membaca dan membaca
ulang buku, majalah, dan artikel untuk memastikan dia mengerti materi tertulisnya. cukup.
Phillip selalu khawatir bahwa dia telah melakukan kesalahan dan akan mengecewakan orang
tuanya. Dia juga depresi karena dia tidak dapat berfungsi dengan baik dalam kehidupan, dan
dia mengalami kecemasan sosial yang luar biasa yang telah melanda dirinya selama bertahun-
tahun, sehingga sulit untuk membuat dan tetap berteman.

Seorang terapis perilaku pertama-tama perlu memahami sifat dan tingkat keparahan gejala
Phillip, variabel internal dan eksternal yang memicu pikiran obsesif dan perilaku ritualistiknya,
konsekuensi (internal dan eksternal) dari perilaku ini, dan hubungan antara obsesif-kompulsif
serta gejala lainnya (misalnya depresi, kecemasan sosial). Penilaian juga mencakup informasi
historis tentang onset dan gejala dan peran anggota keluarga dalam pemeliharaan kesulitannya.
Beberapa teknik yang bisa digunakan oleh terapis dalam tahap penilaian dijelaskan seperti
berikut.

Metode Penilaian Perilaku

Seperti banyak pendekatan teoritis lainnya, terapis perilaku sering memulai penilaian dengan
serangkaian wawancara klinis. Berbagai strategi tambahan membantu membangun hubungan
antara perilaku target dan faktor pemeliharaan, mengevaluasi tingkat keparahan gejala terhadap
data normatif, dan menetapkan tahap untuk mengukur hasil selama masa pengobatan.

5
Wawancara.
Tujuan wawancara klinis awal melibatkan pengembangan hubungan baik, menentukan jenis
penilaian lain yang mungkin berguna, mengumpulkan data tentang perilaku dan perilaku target,
dan mendidik pasien mengenai pendekatan perilaku. Pendekatan perilaku biasanya
menekankan penilaian individual daripada pembentukan diagnosis kejiwaan, mengingat bahwa
perilaku target dan faktor pemelihara mungkin sangat bervariasi bagi pasien dengan keluhan
presentasi umum (misalnya, dua pasien dengan depresi mungkin memiliki perilaku target dan
faktor penentu yang sangat berbeda). Namun demikian, ahli terapi perilaku biasanya
menetapkan diagnosis berbasis Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM)
karena mereka membantu memandu pemilihan teknik berbasis bukti yang tepat dan seringkali
diperlukan untuk penerimaan layanan dan penggantian biaya finansial. Untuk menegakkan
diagnosis, terapis perilaku cenderung bergantung pada wawancara klinis terstruktur atau
semistruktur yang memungkinkan keandalan yang lebih besar dalam proses penilaian. Banyak
instrumen semacam itu tersedia dalam literatur, termasuk Structured Clinical Interview for
DSM Disorders (SCID), yang mana keduanya memiliki versi Axis I dan Axis II; Mini-
International Neuropsychiatric Interview (MINI), sebuah wawancara singkat yang hanya
menilai subkelas kategori edisi keempat DSM (DSM-IV), dan Primary Care Evaluation of
Mental Disorders (PRIME-MD), yang juga singkat dan dirancang untuk digunakan oleh dokter
terapi primer. Wawancara diagnostik lainnya, seperti Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM-IV (ADIS-IV) dan Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia (SADS) untuk
mendapatkan informasi lebih detail tentang sekumpulan kategori diagnostik terbatas. Versi
anak-anak dari wawancara ini juga tersedia: The Diagnostic Interview Schedule for Children-
Version IV (DISC-IV) dan ADIS-IV for Children and Parents (ADIS-IV: C / P).
.
Tujuan utama dari wawancara awal dalam penilaian perilaku adalah untuk mengidentifikasi
perilaku target dan mengumpulkan informasi tentang kapan, di mana (dalam keadaan apa), dan
seberapa sering hal itu terjadi. Kunci dalam pengumpulan data adalah mengoperasionalkan
atau mendefinisikan secara eksplisit apa yang dimaksud pasien dengan berbagai persyaratan.
Perasaan cemas, marah, atau depresi mungkin berarti hal yang sangat berbeda pada pasien yang
lainnya, penting untuk meminta pasien menjelaskan apa artinya memiliki satu (atau beberapa)
perasaan ini - misalnya, perilaku spesifik apa yang terkait dengan kemarahan. (bagaimana
mereka dan orang lain tahu kapan mereka marah?), Pikiran apa yang ada dalam pikiran mereka,
situasi apa yang cenderung membuat mereka marah, dan apa yang orang lain lakukan atau
katakan? Mengumpulkan informasi ini dalam konteks diskusi rinci tentang episode spesifik
dari gejala target juga sangat membantu.
Misalnya, terapis mungkin mengatakan hal berikut:
Pikirkan terakhir kali kamu benar-benar marah. Di mana kamu? Apa yang kamu lakukan dan
siapa yang ada disana? Pikiran apa yang ada dalam pikiranmu? Apa yang Anda lakukan atau
katakan saat pertama kali mulai merasa marah? Apa yang orang Anda lakukan atau katakan?
Bagaimana perasaan Anda dan apa yang Anda lakukan atau katakan selanjutnya?

Informasi detail yang sangat spesifik ini akan memberikan informasi bermanfaat tentang
bagaimana menentukan target perubahan dan konsekuensi dan konsekuensi yang perlu
dipertimbangkan untuk menetapkan rencana terapi perilaku.

6
Terakhir, terapis dapat menggunakan wawancara awal untuk menentukan tahap penilaian lebih
lanjut dan untuk mendidik pasien tentang sifat umum terapi perilaku. Penting untuk dijelaskan
bahwa perlu kerjasama dalam terapi perilaku, mungkin melibatkan pemantauan gejala dan
pengamatan perilaku sehari-hari (lihat diskusi selanjutnya), dan juga tugas di rumah saat terapi
dimulai, yang kesemuanya bukan merupakan komponen terapi tradisional. Pasien perlu
memahami pendekatan yang akan diambil sehingga mereka mendapat informasi tentang peran
yang akan diminta bermain.

Terapis Phillip pertama kali memintanya untuk menggambarkan gejalanya. Saat Phillip mulai
berbicara, terapis mengajukan pertanyaan yang sangat spesifik tentang seberapa sering dia
memeriksa dan mengulangi hal-hal, situasi apa yang membuatnya merasakan dorongan untuk
memeriksa, berapa banyak bahan yang dia dapatkan dari kesulitan membuang sesuatu, dan
dengan cara apa orang tuanya membantu dia untuk melacak hal-hal dan meyakinkannya bahwa
dia tidak melakukan kesalahan. Terapis juga bertanya tentang pikirannya-apa yang secara
khusus dia takutkan akan terjadi jika dia gagal memeriksa atau mengulangi perilaku saat dia
cemas, dan apa sebenarnya yang dia takutkan jika dia sengaja kehilangan sesuatu yang penting?
Dia meragukan tentang siklus terobsesi dan ritualisasi, belajar bahwa memang ritual itu
membantu mengurangi kecemasan yang terkait dengan pikiran bahwa dia mungkin telah
kehilangan sesuatu yang penting atau membuat kesalahan. Terapis juga mengetahui bahwa
keluarga Phillip dengan cepat meyakinkannya saat dia cemas bahwa dia tidak membuang
sesuatu yang penting.

Untuk menanyakan tentang depresi dan bentuk kecemasan lainnya, terapis menggunakan
pertanyaan dari ADIS-IV, yang menentukan bahwa gejala Phillip memenuhi kriteria untuk
OCD, depresi berat, dan gangguan kecemasan sosial. Terapis menjelaskan bahwa dia dan
Phillip akan bekerja sama selama beberapa minggu untuk memutuskan bagaimana pengobatan
akan dilakukan. Untuk melakukan itu, dia akan memintanya untuk mengisi beberapa kuesioner
dan menyimpan catatan harian tentang gejalanya yang akan membantu mereka menyiapkan
rencana terapi. Terapis juga menyebutkan bahwa dia mungkin ingin mengamatinya di
lingkungannya untuk belajar lebih banyak tentang pengecekan berulang-ulang, dan dia
menjelaskan sedikit tentang kemungkinan jenis pengobatan yang mungkin berguna dan
literatur ilmiah yang mendukungnya.

Kuesioner dan Standardized Rating Tools.

Meskipun dokter lain juga menggunakan self-report kuesioner dan standar penilaian, tindakan
ini biasanya digunakan di antara terapis perilaku untuk menilai tingkat keparahan gejala awal.
Menentukan baseline memungkinkan perbandingan tingkat keparahan gejala berdasarkan data
normatif dalam literatur (untuk orang dengan dan tanpa diagnosis psikiatri) dan evaluasi
perubahan gejala selama pengobatan. Banyak standar self-report measures (kuesioner)
tersedia untuk menilai berbagai macam gejala kejiwaan, termasuk kecemasan, depresi,
keterampilan interpersonal, perilaku makan, merokok, dan perselisihan hubungan. Dalam
kebanyakan kasus, pasien melengkapi formulir ini sendiri, sering di ruang tunggu atau di
rumah, menjadikannya cara yang efisien untuk mendapatkan informasi terstandardisasi tentang
tingkat keparahan gejala. Pemeriksaan terhadap respon item individual juga dapat memberikan

7
informasi tentang pola gejala (mis., adanya gagasan bunuh diri pada penilaian depresi yang
lebih umum seperti Beck Depression Inventory [BDI]). Tanggapan terhadap item penting
seperti ini kemudian dapat didiskusikan selama wawancara klinis yang berfokus pada penilaian
awal.
Skala penilaian klinis juga dapat digunakan untuk mendapatkan informasi terstandardisasi
tentang tingkat keparahan gejala. Banyak instrumen semacam itu ada untuk menilai gejala
kecemasan, depresi, skizofrenia, dan gangguan kejiwaan lainnya (lihat Bab 7). Namun, ini
memerlukan lebih banyak waktu daripada kuesioner karena dokter menanyakan pasien tentang
seperangkat gejala standar dan membuat penilaian tingkat keparahan berdasarkan tanggapan
pasien. Skala penilaian klinis juga memerlukan perhatian yang cermat terhadap pelatihan
dokter dan penilaian reliabilitas interrater untuk memastikan penilaian dilakukan secara
konsisten di seluruh dokter (yaitu dua dokter yang mewawancarai pasien yang sama harus
menghasilkan skor yang hampir sama). Jika tindakan tersebut tidak digunakan dengan andal,
metode ini tidak berguna untuk membandingkan skor pasien dengan data normatif atau untuk
mengevaluasi skor pasien sendiri dari waktu ke waktu. Meskipun demikian, peringkat klinis
standar dapat menjadi komponen penting dalam penilaian perilaku.

Pada awal sesi kedua mereka, terapis Phillip mengajukan beberapa pertanyaan yang sangat
spesifik mengenai frekuensi dan tingkat keparahan gejala obsesif kompulsifnya. Pertanyaan-
pertanyaan ini adalah bagian dari Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), skala
penilaian klinis standar yang terkenal untuk OCD. Nilai Phillip pada ukuran ini adalah 35,
menunjukkan gejala parah dibandingkan data normatif untuk pasien lain dengan OCD. Di akhir
sesi ini, Phillip tinggal di ruang tunggu dan mengisi dua kuesioner yang menanyakan tentang
gejala depresi (BDI) dan kecemasan sosial (Social Phobia and Anxiety Inventory [SPAI]).
Menurut ukuran ini, Philip juga mengalami depresi berat (BDI = 30) dan kecemasan sosial
yang signifikan (SPAI = 130).

Pemantauan Diri
Alat penting lainnya untuk penilaian perilaku adalah pemantauan diri, sebuah proses di mana
seseorang mencatat perilakunya saat terjadi. Jenis penilaian "real-time" ini berbeda dengan
wawancara dan kuesioner yang biasanya bersifat retrospektif (misal : berapa banyak serangan
panik yang Anda alami selama bulan lalu? Seperti apa suasana hati Anda selama 2 minggu
terakhir?). Prosedur pemantauan diri sering menghasilkan informasi yang sangat berbeda
mengenai gejala daripada penilaian retrospektif yang mengandalkan kemampuan pasien untuk
mengingat dengan tepat apa yang terjadi di masa lalu. Memori untuk kejadian masa lalu sering
bias atau tidak akurat. Pemantauan diri dapat digunakan untuk mengevaluasi frekuensi dan
lamanya gejala, serta mengidentifikasi urutan kejadian, perilaku, pikiran, dan perasaan yang
mungkin memberikan informasi tentang faktor pendahulunya dan faktor konsekuen yang
menjaga perilaku bermasalah.
Prosedur pemantauan diri yang sangat sederhana dapat digunakan untuk mendapatkan evaluasi
awal frekuensi gejala. Pasien dapat diminta, misalnya, hanya untuk menandai kartu catatan
setiap kali mereka merokok, mengalami serangan panik, pesta makan, atau melakukan ritual.
Prosedur pemantauan yang lebih rumit dapat digunakan untuk mengevaluasi urutan perilaku
dan pendengaran dan konsekuensi lingkungan atau internal. Misalnya, pasien mungkin diminta

8
mencatat setiap episode perilaku target (mis., serangan panik; lihat Tabel 30.3-1) situasi
pengendapan, pemikiran dan perasaan terkait, dan perilaku konsekuen. Jenis pemantauan ini
memberikan informasi frekuensi dan kontekstual. Pasien juga mungkin diminta untuk menilai
tingkat keparahan gejala di dalam dan di seluruh episode untuk mengevaluasi variabel
lingkungan mana yang terkait dengan gejala yang lebih atau kurang parah.

Table 30.3-1. Sample Self-Monitoring Form

Each time you have a panic attack, record the following:
Physical
Day Time Situation Sensations Thoughts Action
Tuesday 7:15 Driving to work Short of I am going to Pulled over on the side
a.m. breath die of the road
Pounding
heart
Wednesday12:00 Going out to lunch, Hot They will think Told them I didn't feel
p.m. in car with friends Short of I am crazy well and needed to go
breath Maybe I am back
Heart racing
Wednesday8:00 Shopping for Heart racing I have to get Left my grocery cart in
p.m. groceries Pounding out the aisle and went
heart I will stop home
Hard to breathing
breathe

Pemantauan diri dapat digunakan tidak hanya untuk mengevaluasi tingkat keparahan gejala
sebelum pengobatan dimulai, tetapi juga untuk menilai perubahan selama intervensi.
Sebenarnya, data plot keparahan gejala dari waktu ke waktu dapat menjadi indikator
keberhasilan pengobatan yang sangat berguna bagi pasien dan terapis. Pemantauan diri juga
sering merupakan komponen penting dari program terapi, tidak hanya dari proses penilaian.
Mencatat perilaku seseorang adalah proses reaktif; artinya, perilaku yang direkam sering
berubah sebagai hasil pemantauan. Cukup menyimpan catatan tentang seberapa sering
seseorang merokok, pesta makan, menggigit kuku, dan sebagainya, dapat mengubah frekuensi
perilaku ini saat orang menjadi lebih sadar akan tingkah lakunya. Pelatihan kesadaran dan
pemantauan diri sebenarnya sering merupakan langkah awal dalam program pengobatan yang
didukung secara empiris, walaupun perubahan yang terjadi hanya sebagai hasil pemantauan
seringkali tidak berlangsung lama.

Pada akhir sesi kedua Phillip, terapisnya mulai mendapatkan ide bagus tentang sifat umum dan
tingkat keparahan gejala dan beberapa faktor penentu. Namun, untuk merencanakan terapi
secara lebih rinci dan untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik tentang bagaimana
gejalanya terjadi selama kesehariannya, dia meminta Phillip untuk menyimpan catatan harian
selama satu minggu ke depan dengan menggunakan formulir yang telah disiapkannya
untuknya. Bentuknya memiliki tempat untuk mencatat jumlah waktu yang dia habiskan untuk
melakukan ritual setiap pagi, siang dan malam, serta tempat lain untuk mencatat lebih banyak

9
rincian tentang setidaknya satu episode ritual setiap hari (misalnya, apa yang terjadi
sebelumnya, selama ,dan setelah ritual; lihat Tabel 30.3-2).
Observasi Perilaku
Seperti pemantauan diri, pengamatan perilaku melibatkan pengukuran perilaku saat terjadi,
dengan memperhatikan frekuensi, durasi, dan variabel kontekstual yang terkait. Namun, dalam
pendekatan ini, seseorang selain pasien (mis., terapis, orang tua, guru) mengamati dan mencatat
perilaku tersebut. Sebelum teknik observasi perilaku dapat digunakan, penting untuk
mengoperasionalkan perilaku target (mengidentifikasi secara eksplisit apa yang akan diamati)
sehingga pengukuran akan dapat diandalkan (konsisten dari waktu ke waktu dan di seluruh
penilai). Bagi anak yang mengalami masalah kemarahan, misalnya, perilaku spesifik yang
mewakili kemarahan perlu diidentifikasi. Perilaku ini mungkin termasuk ancaman verbal atau
fisik terhadap anak-anak lain, memanggil nama, memukul, menampar atau meninju. Seorang
terapis mungkin meminta bantuan orang tua dan guru untuk melakukan pengamatan perilaku
terhadap jenis ini, karena terapis tidak dapat selalu hadir di lingkungan pasien. Pengamatan
jenis ini mungkin melibatkan pencatatan peristiwa, di mana setiap episode perilaku target
dipantau, atau rekaman interval, di mana frekuensi perilaku dipantau seperti yang terjadi
selama interval waktu yang ditentukan.

Table 30.3-2. Daily Monitoring of Rituals

Each day, record the amount of time spent doing rituals in the morning, afternoon, and
evening.
TuesdayWednesday ThursdayFriday Saturday Sunday Monday
Morning 2 hrs 1.5 hrs
Afternoon3 hrs 2 hrs
Evening 1.5 hrs 3 hrs

Once a day, record the following details about an episode of rituals:

Thoughts Type of Feelings after
Day Time Situation Feelings (Obsessions) Ritual Rituals
Saturday 8 a.m. Finished Afraid Shouldn't have Checking Better
breakfast Scared thrown away my through For now, I think I
Worried napkin trash have not lost
Might have left Looking anything
something under under plate
my plate Staring to
What if I lost see if I lost
something something
important?
Sunday 2 p.m. At the store; Worried Did I sign my Staring at Anxious because I
signed a Anxious name correctly? the check couldn't finish
check Did I write the Tracing the checking
correct amount? lines I wrote
What if I give Standing
them the check there
and it is wrong?

10
Pengamatan perilaku sering dilakukan di lingkungan sekitar. Sebagaimana dicatat, perilaku
yang berhubungan dengan kemarahan seorang anak dapat diamati di kelas dan di rumah oleh
guru dan orang tua. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin bagi terapis untuk menemani
pasien ke lingkungan alami untuk pengamatan. Sebagai contoh, seorang terapis mungkin pergi
ke toko kelontong dengan pasien yang memiliki gangguan panik atau mungkin menyertai
pasien dengan fobia tinggi ke lantai atas sebuah gedung perkantoran tinggi. Bila pengamatan
alami tidak memungkinkan, situasi analog atau simulasi dapat diciptakan. Seorang pasien yang
takut berbicara di depan umum, misalnya, mungkin diminta berdiri di belakang meja kerja di
kantor terapis dan memberi ceramah. Terapis kemudian dapat memantau frekuensi kontak
pasien dengan mata yang tepat, kata kata "um", dan gelisah dengan kertas atau pensil. Pasien
di lingkungan alami atau simulasi ini juga dapat diminta untuk menilai tingkat keparahan
kecemasan mereka (menggunakan skala rating standar) dan untuk mengidentifikasi pemikiran
terkait kecemasan.
Bermain peran adalah metode observasi simulasi yang umum, terutama bila terapis tertarik
untuk mengamati keterampilan interpersonal. Dalam permainan peran, terapis dan pasien
mengambil peran yang berbeda dan memberlakukan adegan yang memberikan informasi
tentang keterampilan interpersonal atau sosial dan kegelisahan atau suasana hati negatif
lainnya. Untuk menilai perilaku asertif, misalnya, terapis mungkin berpura-pura menjadi
pegawai di sebuah toko sementara pasien berpura-pura menjadi pelanggan yang memiliki
keluhan tentang barang dagangan yang salah. Terapis kemudian dapat menilai kemampuan
pasien untuk berbicara dengan jelas, menyatakan masalahnya, dan meminta kompensasi.
Tingkat kecemasan pada berbagai titik selama interaksi juga bisa didapat. Penilaian Subjective
Units of Distress (SUDS) meminta pasien untuk menilai pada skala 0 sampai 10 atau 0 sampai
100 untuk tingkat ketidaknyamanan mereka, biasanya digunakan dalam situasi seperti ini.

Interaksi yang lebih alami juga dapat digunakan untuk menilai kemampuan interpersonal.
Pasangan yang sudah menikah, misalnya, mungkin ditanyai saat sesi terapi untuk
mendiskusikan masalah yang dihadapi sementara terapis mengamati. Terapis kemudian dapat
memonitor keterampilan komunikasi seperti kontak mata, kemampuan pasangan untuk saling
mendengarkan tanpa mengganggu, sifat pembicaraan topik mereka (misalnya, apakah mereka
membelot untuk mengemukakan masalah atau perasaan negatif lainnya) dan perilaku non
verbal yang dapat meningkatkan interaksi negatif (misalnya, mengepalkan tangan,
meningkatkan volume bicara). Ukuran mood (kemarahan, kesedihan) juga bisa didapat selama
interaksi ini. Pengamatan keterampilan komunikasi dan suasana hati yang serupa dapat
dilakukan dengan orang tua dan anak-anak.
Behavioral avoidance tests (BATs) adalah bentuk pengamatan lain yang biasa digunakan untuk
menilai tingkat keparahan ketakutan dan fobia. Dalam prosedur ini, pasien diminta untuk
mendekati stimulus atau situasi yang ditakuti, dan terapis mengamati perilaku, mengukur
seberapa dekat pasien dapat memperolehnya, dan menilai tingkat kecemasan, biasanya dengan
penilaian SSP. Misalnya, pasien dengan fobia tinggi mungkin diminta untuk bergerak sedekat
mungkin ke jendela di gedung perkantoran tinggi, melaporkan tingkat kecemasan saat mereka
pergi lebih tinggi. Seorang pasien dengan kecemasan berbicara di depan umum mungkin
diminta untuk berbicara selama mungkin tentang topik tertentu, sekali lagi saat melaporkan
tingkat kecemasan pada berbagai titik waktu. Selama BAT, terapis juga dapat mencari perilaku

11
penghindaran yang halus (misal berjalan mendekati jendela namun tidak melihat ke luar) yang
dapat mempengaruhi pengembangan rencana terapi. Merancang strategi pengamatan perilaku
yang tepat seringkali membutuhkan kreativitas dari pihak terapis. Memutuskan cara terbaik
untuk mengamati pasien dalam situasi di mana perilaku sasaran terjadi dapat menjadi
tantangan, namun jenis pengamatan ini sering menghasilkan informasi yang sangat berguna
tentang keterampilan dan urutan kejadian dan perilaku pasien yang tidak dapat berasal dari
wawancara atau alat penilaian lainnya.

Terapis Phillip meminta jadwal kunjungan berikutnya di rumah Phillip. Selama kunjungan ke
rumah ini, dia memintanya untuk menunjukkan beberapa hal yang telah dia selamatkan. Ada
gundukan kertas di semua permukaan dan lantai kamarnya. Dia juga memintanya untuk
memilah-milah surat yang telah tiba lebih awal saat dia mencoba memutuskan apa yang harus
dibuang dan apa yang harus disimpan. Saat melakukannya, dia mengajukan banyak pertanyaan
kepadanya tentang apa yang dipikirkannya dan mengapa dia memindahkan selembar kertas ke
tumpukan tertentu. Dia juga melihat berbagai bentuk pengecekan dan penghindaran yang tidak
jelas dari Phillip yang tidak disadari (misalnya, dia menatap surat kabar untuk jangka waktu
tertentu untuk meyakinkan dirinya bahwa dia tidak kehilangan sesuatu; dia bergerak perlahan
saat sedang menyortir surat, dan sering memeriksa Di lantai untuk memastikan dia tidak
menjatuhkan apapun). Dia juga meminta Phillip secara berkala untuk menilai kecemasannya
pada skala 1 sampai 100 sehingga dia bisa mengevaluasi jenis situasi dan rangsangan yang
menciptakan tingkat kesedihan terbesar.

Konseptualisasi kasus
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, tujuan utama penilaian perilaku adalah
mengembangkan analisis fungsional terhadap perilaku sasaran yang membentuk hubungan
kausal antara perilaku dan anteseden dan konsekuensinya. Analisis fungsional terhadap
masalah sasaran dan penyelidikan sejarah pasien kemudian memberikan dasar untuk
pengembangan konsepisasi kasus atau hipotesis kerja yang menghubungkan informasi dari
penilaian dan menyediakan peta jalan untuk mengembangkan intervensi terpadu berdasarkan
prinsip perilaku. Konseptualisasi kasus memungkinkan seseorang untuk mengatasi beberapa
gangguan secara bersamaan dan memberikan panduan untuk memahami dan mengelola
perilaku pasien yang tampaknya mengganggu proses pengobatan.
Untuk mengembangkan konseptualisasi kasus, hipotesis terapis perilaku tentang kesulitan inti
yang mengikat keseluruhan masalah lengkap yang dipaparkan oleh pasien dan dirasakan oleh
terapis. Pasien dengan gangguan kecemasan, misalnya, mungkin dikonseptualisasikan sesuai
dengan ketakutan inti yang menjadi dasar beberapa gejala dan kelainan (misalnya, pasien
dengan kekhawatiran dan serangan panik yang signifikan dapat dipandang memiliki ketakutan
utama untuk kehilangan kendali yaitu penyebab beragam dan kekhawatiran umum, serta
ketakutan yang lebih spesifik dari gejala panik). Pasien dengan kedua Axis I dan Axis II
kesulitan dapat dikonseptualisasikan sebagai memiliki defisit inti dalam keterampilan
interpersonal (misalnya, pasien dengan depresi dan gangguan kepribadian dependen dapat
dianggap memiliki defisit inti dalam keterampilan asertif yang menghasilkan mood sedih dan
kesulitan berinteraksi dengan orang lain di lingkungan). Dari perspektif yang lebih kognitif,
kesulitan pasien dapat dilihat sebagai cerminan seperangkat keyakinan inti, kadang-kadang

12
disebut skema, yang membentuk dasar untuk serangkaian gejala dan gangguan presentasi
(misalnya, pemikiran seperti, "Saya tidak dapat dicintai. Tidak ada yang benar-benar peduli
dengan saya, "mungkin keyakinan utama yang menghasilkan depresi dan penggunaan zat).
Masalah utama dianalisa dalam hal faktor predisposisi, presipitasi, dan pemeliharaan. Faktor
predisposisi mencerminkan komponen biologis (misalnya, pengaruh genetik) dan elemen
sejarah pembelajaran pasien yang menempatkan mereka pada risiko tinggi untuk
mengembangkan gejala signifikan. Misalnya, pasien mungkin cenderung mengalami
kecemasan atau depresi karena riwayat keluarga yang kuat dan temperamen yang introvert
umumnya. Sebagai seorang anak, pasien yang sama ini mungkin telah mengamati orang tua
dan model peran penting lainnya yang memperhatikan dengan seksama tanda-tanda masalah
kesehatan, sehingga membuat pasien berisiko tinggi untuk mengembangkan kecemasan umum
atau kecemasan kesehatan yang lebih spesifik. Faktor presipitasi adalah peristiwa yang terjadi
pada awal munculnya masalah psikiatri yang signifikan. Misalnya, pasien dengan riwayat
belajar yang menekankan kewaspadaan terhadap masalah kesehatan mungkin tiba-tiba
mengalami keluhan pusing di tengah presentasi sekolah menengah dan menjadi sangat terfokus
pada ketakutan bahwa dia memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Faktor mempertahankan
adalah faktor sebelumnya dan konsekuensi yang memperkuat dan mempertahankan perilaku
bermasalah saat awal. Pasien yang mengalami ketakutan akan penyakit yang mengancam jiwa
dapat mengembangkan hipervigilance yang sangat terfokus pada tanda-tanda penyakit tubuh
yang menyebabkan salah tafsir terhadap "suara tubuh" biasa (misalnya, perubahan normal pada
denyut jantung, suhu tubuh) sebagai indikasi penyakit serius. Pasien yang sama ini juga dapat
menerima perhatian dari orang tua atau orang penting lainnya yang memberikan kepercayaan
konstan bahwa secara tidak sengaja memperkuat ketakutan pasien dan perilaku khawatir.
Analisis yang hati-hati terhadap kesulitan inti, faktor predisposisi, kejadian presipitasi, dan
faktor pemeliharaan menetapkan tahap pengembangan terapi berbasis perilaku yang
mengintegrasikan teknik dari intervensi yang didukung secara empiris dan pertimbangan
sejarah pembelajaran unik masing-masing pasien.

Terapis Phillip menentukan bahwa kesulitannya dengan obsesi, ritual, depresi, dan ketakutan
sosial mencerminkan ketakutan inti akan evaluasi negatif. Phillip terlalu peduli dengan
membuat kesalahan, tidak sempurna, dan mengecewakan orang lain. Bahkan saat masih anak-
anak, Phillip khawatir tidak berbuat cukup baik, dan dia sulit berteman karena takut orang lain
tidak menyukainya. Orang tuanya, yang sangat cemas, sangat memuji secara berlebihan saat
Phillip melakukan hal-hal dengan baik (misalnya, belajar mengendarai sepeda, mendapatkan
nilai bagus di sekolah), dan mereka menghabiskan banyak waktu untuk menginstruksikannya
tentang bagaimana memperbaiki kinerjanya saat melakukan aktivitas yang tidak sempurna.
Ketika Phillip mempunyai tanggung jawab di sekolah dan bekerja paruh waktu, dia menjadi
lebih peduli untuk melakukan sesuatu dengan benar. Dia belajar bahwa kembali memeriksa
pekerjaannya mengurangi kecemasannya. Dia belajar bahwa menyimpan surat-suratnya untuk
pemeriksaan di masa depan meyakinkannya bahwa dia akan dapat memperbaiki kesalahan
yang tidak dikenal di lain waktu. Orang tuanya membantunya mengurangi kecemasannya saat
dia tidak yakin dengan pekerjaannya dengan meyakinkannya bahwa dia baik-baik saja. Seiring
berjalannya waktu Phillip dari sekolah dasar sampai sekolah menengah pertama ke sekolah
menengah atas, beban kerja dan kegelisahannya meningkat secara bertahap, namun ia berhasil

13
mengelola beberapa hal dengan beberapa pemeriksaan dan penghematan moderat. Ketika dia
mulai kuliah, beban kerja meningkat secara meluas, dan dia mendapati dirinya melakukan
pengecekan dan penimbunan lebih untuk mengurangi ketakutannya tentang membuat
kesalahan. Phillip mulai merasa bahwa perilaku ini tidak terkendali, tapi dia tidak bisa
menghentikannya. Dia harus memeriksa dan mengecek ulang untuk memastikan bahwa dia
tidak melakukan kesalahan. Siklus kecemasan ritual kecemasan yang berkurang begitu
kuat sehingga ia tidak bisa berhenti. Dia membutuhkan bantuan untuk memutuskan siklus ini
dan untuk mengatasi ketakutannya yang terus-menerus terhadap evaluasi negatif.

Teknik Pengobatan
Mengembangkan rencana untuk Phillip atau pasien lainnya memerlukan pengetahuan tentang
teknik pengobatan yang didukung secara empiris dan dipilih berdasarkan konseptualisasi kasus
teoretis. Berbagai teknik ditinjau di sini, sekali lagi dengan ilustrasi kasus yang diintegrasikan
secara keseluruhan. Dalam beberapa kasus, intervensi tunggal akan digunakan untuk mengatasi
masalah pasien. Dalam kasus lain, beberapa intervensi akan diperlukan untuk menangani
sepenuhnya keluhan pasien.

Teknik Pengurangan Rasa Takut

Gangguan kecemasan adalah salah satu masalah kesehatan mental yang paling umum di
Amerika Serikat. Pada anak-anak dan orang dewasa, kecemasan mungkin memerlukan banyak
bentuk yang berbeda. Dalam beberapa kasus, ini mungkin dianggap sebagai keadaan umum
dari gairah atau kesusahan. Dalam kasus lain, kecemasan mungkin terkait dengan objek,
kejadian, atau situasi tertentu. Biasanya dikonseptualisasikan sebagai terdiri dari unsur
fisiologis, subyektif (kognitif), dan perilaku, strategi yang diulas di sini dirancang untuk
mengurangi rasa takut dan kecemasan.

Relaksasi
Buku Edmund Jacobson's 1938 tentang Progressive Relaxation memperkenalkan strategi
sistematis untuk menghasilkan keadaan relaksasi. Meskipun prosedur spesifik telah berubah
sejak 1938, terapi relaksasi melayani dua fungsi. Pertama, latihan relaksasi meningkatkan
aktivitas sistem saraf parasimpatis, sehingga mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik yang
berlawanan dan mengurangi gairah. Kedua, siklus pengurangan ketegangan mengajarkan
pasien untuk membedakan perasaan ketegangan di dalam tubuh mereka, yang memungkinkan
mereka menggunakan latihan relaksasi untuk mengurangi stres mereka. Efek terapeutik
relaksasi menjadi jelas setelah empat atau lima sesi latihan, dan bila dipelajari secara efektif,
relaksasi dapat menghasilkan pernapasan yang lebih lambat dan lebih rileks dan mengurangi
denyut jantung. Ini juga menghambat respons otonom yang terkendali.
Relaksasi sering digunakan sebagai stimulus yang bersaing selama desensitisasi sistematis,
sebagai intervensi utama untuk stres dan beberapa gangguan medis (sakit kepala, nyeri, tekanan
pascaoperasi), dan sebagai bagian dari strategi intervensi komprehensif untuk mengurangi
kecemasan. Beberapa efek samping negatif telah dikaitkan dengan relaksasi. Ini termasuk nyeri
otot atau ketegangan, depersonalisasi (bila dipraktikkan terus menerus selama beberapa jam
per hari), dan serangan panik akibat relaksasi (kadang-kadang terlihat di antara pasien dengan
gangguan panik yang khawatir dengan sensasi fisik normal yang menyertai relaksasi).

14
Beberapa pendekatan yang berbeda dapat digunakan untuk menghasilkan respons relaksasi.
Yang paling populer adalah progressive deep muscle relaxation (PDMR), yang merupakan
pengobatan yang berdiri sendiri dan elemen intervensi lain untuk menghilangkan atau
mengurangi rasa takut. Di PDMR, pasien diajari untuk menegangkan dan mengendurkan
berbagai otot di tubuh mereka, dan beberapa naskah yang diterbitkan berbeda tersedia. Urutan
dalam satu naskah mungkin termasuk ketegangan dan relaksasi kedua tangan; kedua lengan;
wajah (termasuk dahi, pipi dan hidung, rahang); leher dan bahu; perut; kedua kakinya; dan
kaki. Skrip lain mengajarkan prosedur menggunakan lebih sedikit atau bahkan lebih banyak
kelompok otot. Dalam beberapa prosedur, pasien pertama kali diajarkan untuk menegangkan
dan mengendurkan sejumlah besar kelompok otot, kemudian diminta menggabungkannya dari
waktu ke waktu dan dengan praktik akhirnya dapat mencapai relaksasi tubuh secara
keseluruhan. Tindakan tegang sebelum relaksasi berfungsi membantu pasien mengidentifikasi
ketegangan dan memperlancar relaksasi. Banyak orang tidak sadar akan ketegangan di tubuh
mereka, terutama saat mereka sedang mengalami ketegangan kronis. Di PDMR, tegang
sebelum rileks membantu orang untuk terbiasa dengan sensasi ketegangan dan memperhatikan
perbedaan antara perasaan ketegangan dan relaksasi. Di PDMR, ada juga fokus pada
pernapasan diafragma, yang sebenarnya dapat digunakan sebagai prosedur latihan relaksasi
yang berdiri sendiri. Pernapasan diafragma sederhana diajarkan dengan meminta pasien untuk
bernafas dari diafragma mereka daripada dada mereka. Pasien diminta untuk menempatkan
satu tangan di dada dan satu di diafragma untuk membantu dalam proses ini dan kemudian
menghirup perlahan dan dalam ke hitungan 4 atau 5 dan kemudian menghembuskan napas ke
hitungan yang sama. Sesi relaksasi khas dimulai dengan pernafasan diafragma. Pasien
kemudian dipandu melalui serangkaian aktivitas yang melibatkan ketegangan dan relaksasi
masing-masing otot atau kelompok otot yang diidentifikasi beberapa kali. Sesi biasanya
berlangsung 20 sampai 30 menit, dan pasien sering diberi rekaman di akhir sesi untuk
melanjutkan latihan di rumah.
Selain PDMR dan pernapasan, jenis relaksasi lainnya termasuk autogenic training, meditasi,
dan biofeedback-assisted relaxation. Autogenic training menggunakan sugesti berulang
tentang kehangatan, dengan sugesti yang pertama kali diucapkan oleh terapis dan kemudian
diulang oleh peserta. Selain itu, sugesti tentang kehangatan menghasilkan vasodilatasi.
Autogenic training kadang dikombinasikan dengan progressive deep muscle relaxation. Pada
prosedur kognitif, meditasi menggunakan kata-kata di mana orang memusatkan perhatian
mereka. Jenis relaksasi ini telah dicatat untuk menghasilkan perubahan fisiologis, termasuk
penurunan tingkat metabolisme, peningkatan resistensi kulit, dan penurunan denyut jantung.
Biofeedback-assisted relaxation terutama melibatkan penggunaan umpan balik
elektromiografi (EMG, atau otot) untuk meningkatkan keefektifan relaksasi. Data
menunjukkan bahwa biofeedback benar-benar tidak meningkatkan keefektifan relaksasi otot
progresif dasar, namun semua pendekatan relaksasi ini efektif untuk kecemasan umum,
keadaan kecemasan spesifik seperti kecemasan tes, dan stres disertai atau mengakibatkan
penyakit fisik seperti asma, Hipertensi, dan penyakit kardiovaskular lainnya.

15
Terapi Paparan
Terapi paparan didasarkan pada premis bahwa ketakutan diperoleh melalui pembelajaran
asosiatif (Counterconditioning klasik atau operasi). Intervensi untuk menghilangkan rasa takut
menggunakan prinsip Counterconditioning yang sama, dan menghilangkan ketakutan
maladaptif memerlukan pemaparan (kontak) dengan objek, kejadian, atau situasi yang ditakuti.
Paparan adalah istilah generik yang digunakan untuk menggambarkan seperangkat prosedur
yang bervariasi dan kompleks, yang kesemuanya mampu mengurangi atau menghilangkan rasa
takut. Dua model terapi terapan teoritis dan terapan dari terapi paparan yang berasal dari
literatur penelitian hewan dapat menjelaskan keberhasilan prosedur paparan. The
counterconditioning model memasangkan objek yang ditakuti dengan respons yang tidak
sesuai. The extinction model didasarkan pada pembiasaan respon yang ditakuti.

Counterconditioning
Konsep dasar counterconditioning adalah substitusi dari satu respons terhadap respon yang
lain. Dasar teoritis dan ilmiah untuk counterconditioning berlawanan adalah teori kedekatan,
yang menyatakan bahwa unlearning hasil dari menghubungkan respons baru atau tidak
kompatibel dengan stimulus sebelumnya. Penekanan pada model ini adalah pada pengaturan
rangsangan untuk menghilangkan respon yang tidak diinginkan. Salah satu contoh pertama dari
kekuatan model counterconditioning langsung telah dibahas sebelumnya di bagian ini. Pada
tahun 1924, Mary Cover Jones pertama kali dikondisikan dan kemudian mendeklarasikan
ketakutan seekor kelinci pada seorang anak bernama Peter. Deconditioning terjadi saat ia
menawari Peter makanan kesukaannya di hadapan kelinci. Dengan memasangkan respons
bersaing yang positif - kesenangan yang didapat dari menyantap makanan favorit - dengan
objek yang ditakuti, Jones menghilangkan ketakutan Peter. Meskipun sekarang kita tahu bahwa
mekanismenya tidak "tidak belajar" namun pembelajaran baru yang lebih manjur daripada
pembelajaran maladaptif sebelumnya, strategi intervensi tidak berubah.
Secara teori, setiap stimulus positif yang menghambat ekspresi reaksi oleh stimulus lain
merupakan counterconditioning yang berlawanan. Meskipun makanan sering digunakan
sebagai agen counterconditioning pada anak-anak, sejauh ini respons alternatif yang paling
umum untuk orang dewasa adalah relaksasi, dan metode counterconditioning yang paling
menonjol di arena klinis dikenal sebagai desensitisasi sistematik. Akar desensitisasi sistematis
dapat ditemukan di buku Joseph Wolpe Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Karya Wolpe
dimulai dengan studinya tentang neurosis eksperimental pada anjing. Dia menginduksi
neurosis dengan menghadirkan kejutan sendiri atau bersamaan dengan pendekatan terhadap
makanan. Dalam contoh lain, seekor anjing diberi dua rangsangan: Sebuah lingkaran, yang
diikuti oleh presentasi makanan, atau elips, yang tidak diikuti sama sekali. Hasilnya adalah
perkembangan respon saliva terkondisi yang diperoleh di hadapan lingkaran tapi bukan elips.
Kemudian, Wolpe mulai mengubah dimensi elips sehingga semakin mulai menyerupai
lingkaran. Karena diskriminasi antara elips dan lingkaran menjadi semakin baik, hewan yang
berjuang dengan respons yang benar, menjadi gelisah, menyalak dengan keras, dan menyerang
peralatan itu. Sebagai hasil dari eksperimen ini, Wolpe menunjukkan bahwa tingkat keparahan
reaksi neurotik tampaknya merupakan fungsi dari kesamaan lingkungan seseorang dengan
situasi di mana neurosis telah berkembang.

16
Wolpe mengusulkan konsep penghambatan timbal balik, yang merupakan pelemahan
permanen kemampuan stimulus untuk membangkitkan kecemasan jika respons antagonis
terhadap kecemasan terjadi di hadapan kegelisahan membangkitkan rangsangan sehingga
disertai dengan penekanan yang lengkap atau sebagian terhadap kegelisahan. Penghambatan
timbal balik adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan fungsi lawan dari dua bagian
sistem saraf otonom di mana sistem saraf parasimpatis dan sistem saraf simpatik bekerja sama
(sebenarnya bertentangan) untuk menjaga keseimbangan tubuh. Wolpe mengusulkan agar
konsep penghambatan timbal balik dapat digunakan untuk mengembangkan terapi yang sesuai
dengan kondisi dan dengan demikian mengurangi rasa takut pada manusia. Sehubungan
dengan terapi, Wolpe memulai dengan menggunakan relaksasi sebagai respons yang
menghambat rasa cemas. Pandangannya adalah bahwa relaksasi menghambat sistem saraf
parasimpatis, yang pada gilirannya menghambat sistem saraf simpatik (bertanggung jawab
untuk gairah yang cemas) melalui proses penghambatan timbal balik. Singkatnya, efek
relaksasi sistem saraf otonom secara diametris bertentangan dengan kecemasan dan dapat
digunakan sebagai respons yang kompetitif.

Desensitisasi sistematik terdiri dari dua komponen: Terapi relaksasi (biasanya PDMR) dan
penyajian stimuli yang menghasilkan rasa takut diatur dalam hirarki. Hirarki terdiri dari
serangkaian situasi (nyata atau imajiner) yang mewakili perkiraan berturut-turut terhadap
objek, situasi, atau peristiwa yang ditakuti. Secara konseptual, hierarki dapat dianggap sebagai
tangga di mana setiap anak tangga membawa seseorang lebih dekat pada stimulus yang
menakutkan. Misalnya, hierarki untuk seseorang dengan fobia tinggi mungkin dimulai dengan
berdiri di trotoar, lalu berdiri di balkon lantai dua, lalu berdiri di balkon lantai tiga, lalu lantai
empat, dan seterusnya. Saat membangun hierarki, dokter mematuhi tiga pedoman. Pertama,
item harus sangat mirip dengan atau, bila mungkin, mewakili pengalaman nyata. Kedua, barang
harus cukup lengkap sehingga pasien tidak harus mengisi detilnya. Ketiga, item harus sampel
luas dari domain situasi di mana rasa takut mungkin beroperasi.

Langkah-langkah spesifik yang digunakan untuk membangun sebuah hirarki adalah sebagai
berikut: (1) Melakukan penilaian menyeluruh untuk menentukan semua aspek yang relevan
dari ketakutan; (2) jelaskan tugas kepada pasien menggunakan konsep tangga; (3)
menghasilkan daftar item hirarkis potensial (4) menilai setiap item dengan menggunakan skala
penilaian ketakutan numerik atau SUDS. Mendapatkan peringkat SUDS untuk setiap item pada
hierarki sangat penting, mengingat urutan item mungkin tidak mengikuti proses berpikir
rasional. Misalnya, anak yang telah digigit seekor anjing beagle mungkin memiliki ketakutan
lebih besar saat mendekati seekor anjing beagle daripada saat mendekati anjing yang jauh lebih
besar, seperti gembala Jerman. Oleh karena itu, terapis harus sadar bahwa barang tersebut
mungkin belum tentu mengikuti logika konvensional. Secara umum, hierarki masuk dalam
salah satu dari dua kategori. Pertama adalah hierarki spasial, di mana item jatuh di sepanjang
dimensi fisik yang relevan. Pertimbangkan kasus berikut dan hirarki yang terkait.

Marcie, 28 tahun, baru saja pindah dari California ke Tenggara. Peristiwa tersebut terjadi
dengan cepat, dan dia tidak punya banyak waktu untuk mencari apartemen. Dia
menandatangani kontrak sewa di kompleks yang mengabaikan air. Baru setelah dia pindah, dia

17
melihat kecoak yang tinggal di luar, dan terkadang di dalam, bangunannya. Kecoa umum
terjadi di negara bagian itu, dan mereka dapat dikendalikan dengan perlakuan pemusnahan
bulanan terhadap properti tersebut. Namun, bangunan yang dekat dengan air lebih cenderung
menarik serangga. Lebih jauh lagi, terlepas dari usaha terbaiknya, tidak semua tetangga Marcie
memiliki program pemusnahan reguler, dan dia sering melihat kecoak di apartemennya. Reaksi
Marcie cukup parah. Jika dia melihat kecoa, dia akan meninggalkan rumah selama beberapa
jam, dengan harapan dia tidak akan melihatnya saat dia kembali. Meski dia mencintai
pekerjaannya, dia sungguh-sungguh mempertimbangkan untuk berhenti dari pekerjaannya dan
menjauh, meski dia akan mengalami kerugian finansial yang parah.

Marcie's Imaginal Hierarchy (Spatial)

Item SUDS
Walking in town and a roach crosses your path 2
Sitting on a park bench and a roach walks on your shoe 3
Walking outside your apartment and a roach crosses your path 4
Riding your elevator and two roaches are on the floor 5
Opening your apartment door and a roach runs out 6
Walking into your living room and a dead roach is on the floor 7
Opening a drawer in your kitchen and a roach runs out 8
Waking up and finding a roach in your hair 9

Jenis hierarki umum lainnya adalah hierarki temporal, dimana item dipilih sepanjang dimensi
waktu yang relevan. Perhatikan contoh berikut.

Mike, 38 tahun, selalu takut ketinggian, tapi dia berhasil mengimbangi dengan menggunakan
tangga bila memungkinkan. Ketika harus melakukan pekerjaan sebagai manajer penjualan
regional, dia bisa menyetir, tapi saat dipromosikan ke manajer penjualan nasional, dia harus
terbang. Dia menceritakan rasa takutnya kepada atasannya, dengan harapan dia tidak perlu
bepergian. Sang bos bersimpati dan menawarkan agar perusahaan membayar semua biaya yang
berkaitan dengan terapi.

Mike's Imaginal Hierarchy (Temporal)

Item SUDS
At the airport but not taking a trip 2
In the jetway 3
Sitting on the plane, no motor running 4
On a plane, motor running 5
On a plane, about to take off 6
Plane taking off 7
Plane climbing through 10,000 feet 8
Plane reaching flying altitude 9

Dalam desensitisasi sistematis, hierarki diciptakan, dan PDMR diajarkan. Keadaan relaksasi
kemudian dipasangkan dengan presentasi objek, kejadian, atau situasi yang ditakuti secara
bertahap dan menggunakan citra. Pada sesi desensitisasi awal, pasien pertama-tama mencapai
kondisi santai. Item terendah pada hirarki ketakutan disajikan pertama, biasanya sekitar 15

18
detik (misalnya, "Anda berdiri di bandara, menunggu teman Anda tiba pada penerbangan
berikutnya. Kali ini, Anda tidak akan melakukan perjalanan sendiri. . "). Jika pasien mengalami
kecemasan, dia diminta berhenti membayangkan dan hanya bersantai. Setelah beberapa saat,
pasien kembali diminta membayangkan pemandangan. Ketika pasien melaporkan bahwa citra
tersebut tidak lagi menimbulkan respons cemas, terapis tersebut melanjutkan ke item
berikutnya pada hierarki, mengulangi pasangan relaksasi dengan citra kecemasan. Biasanya,
tidak lebih dari tiga langkah hierarki tercakup dalam satu sesi. Selama sesi, bagaimanapun,
siklus diulangi sampai pasien dapat membayangkan item di bagian atas hierarki (yang
sebelumnya diidentifikasi sebagai aspek stimulus yang paling menimbulkan kecemasan) tanpa
melaporkan gejala kecemasan.
Desensitisasi in vivo didasarkan pada prinsip yang sama dengan desensitisasi sistematis dan
dengan demikian juga merupakan perlakuan yang berlawanan. Perbedaan mendasar adalah
bahwa PDMR tidak biasanya digunakan bersamaan dengan penyajian rangsangan karena
relaksasi otot yang lengkap tidak mungkin dilakukan saat pasien menggunakan otot dalam
situasi kehidupan nyata, dan rangsangan tersebut disajikan seluruhnya dalam "kehidupan
nyata". Daripada membayangkan adegan rangsangan atau situasi yang menimbulkan rasa
cemas, langkah-langkah hierarki yang nyata dikembangkan dengan menggunakan dasar
pemikiran yang sama seperti konstruksi adegan imajiner dalam desensitisasi sistematis.
Respons positif mungkin melibatkan relaksasi sebagian atau pernapasan dalam, namun dalam
beberapa kasus, tidak ada respons yang bersaing yang digunakan. Kuncinya adalah bahwa
setiap langkah hanya menunjukkan peningkatan gairah tambahan yang kecil dibandingkan
dengan langkah sebelumnya Banyak masalah prosedural yang digunakan untuk desensitisasi
sistematis sesuai untuk desensitisasi in vivo, dan dalam banyak kasus, desensitisasi sistematis
dan desensitisasi in vivo digabungkan. Hirarki desensitisasi Marcie in vivo adalah sebagai
berikut.

Marcie's in vivo Hierarchy

Item SUDS
Dead roach, sealed tightly in a jar, across the clinic room 2
Dead roach, lying on the floor, across the clinic room 3
Live roach, sealed tightly in a jar, across the clinic room 4
Roach, dying from bug spray, on the carpet across clinic room5
Dead roach lying on your living room floor 6
Dead roach lying on your bedroom floor 7
Live roach, sealed in a jar, on your bedroom bureau top 8
Killing a live roach with bug spray 9

Manfaat desensitisasi in vivo, yang lebih dikenal sebagai respon lulus, mencakup fakta bahwa
relaksasi otot maupun imajinasi penuh tidak diperlukan. Meskipun kebanyakan pasien dengan
mudah mempelajari keterampilan yang diperlukan untuk menghasilkan keadaan relaksasi,
sebagian pasien mengalami kesulitan dalam menggunakan imajinasi mereka. Respon lulus
menghilangkan kebutuhan untuk menggunakan imajinasi untuk menghasilkan rasa takut.
Selanjutnya, pada situasi aktual, bukan representasi imajiner, digunakan dalam terapi,
memungkinkan hasil yang lebih cepat dan meningkatkan kepatuhan pasien karena relevansi

19
terapi terhadap keluhan pasien terlihat lebih jelas. Keterbatasan respon lulus pada pasien yang
terlalu cemas dan karena itu enggan bahkan terlibat dalam tingkat kontak aktual yang rendah
dengan stimulus dan situasi yang ditakuti yang tidak memungkinkan untuk meniru ketakutan
yang sebenarnya. Misalnya, desensitisasi terhadap ketakutan bahwa mengemudi di dalam
mobil akan mengakibatkan kecelakaan mobil dan tanggung jawab atas kematian orang lain
tidak dapat ditiru dalam kehidupan nyata.
Bagaimana seorang dokter memutuskan apakah akan menggunakan desensitisasi sistematis
atau repon lulus dalam paparan in vivo? Tidak ada satu alasan untuk memilih satu dari yang
lain. Bila ada kebutuhan untuk mendapatkan hasil yang lebih cepat dan bila stimulus tersedia,
respon lulus lebih baik. Bila kecemasan dan ketakutan sangat ekstrem, bila ada struktur
ketakutan yang rumit, atau ketika stimulus rasa takut tidak dapat dengan mudah direproduksi,
desensitisasi sistemik lebih baik.

Kepunahan/ habituasi
Teori persaingan yang mungkin menjelaskan keberhasilan terapi paparan mengacu pada
mekanisme yang dikenal sebagai kepunahan atau habituasi. Kedua istilah ini sering digunakan
secara bergantian namun sebenarnya memiliki arti yang berbeda. Habituasi mengacu pada
perubahan aktual pada sistem saraf (yaitu, efek pada potensialasi saraf untuk merespons). Tidak
jelas proses ini sebenarnya terjadi pada kasus pengobatan manusia. Dengan demikian, istilah
kepunahan digunakan untuk menggambarkan proses penurunan ketakutan dan kecemasan
maladaptif. Untuk memahami proses kepunahan, perlu untuk meninjau teori dua tingkat faktor
ketakutan Mowrer. Teori ini menyatakan pertama bahwa ketakutan diperoleh melalui
counterconditioning klasik. Seperti dalam kasus Little Albert yang dijelaskan sebelumnya,
sebuah objek yang awalnya tidak terkait dengan ketakutan (tikus putih, dalam hal ini kasus
yang dikenal sebagai stimulus terkondisi [CS]) dipasangkan dengan sebuah peristiwa yang
diketahui menghasilkan gairah (pembenturan batang besi, yang dikenal sebagai stimulus tanpa
syarat [UCS]) untuk menghasilkan ketakutan (dikenal sebagai respon tanpa syarat [UCR]).
Setelah pasangan yang cukup, CS sendiri mampu menghasilkan reaksi yang menakutkan
(dikenal sebagai respons AC [CR] karena diproduksi hanya oleh CS; lihat Bagian 3.3):

Figure 30.3-1. Within-session extinction

Mowrer kemudian mendalilkan bahwa CS dipandang sebagai faktor penggerak yang

menetapkan tahapan perilaku menghindar melalui counterconditioning operan. Pengurangan
drive (pengurangan rasa takut) berfungsi sebagai mekanisme penguatan untuk pembelajaran
perilaku penghindaran (misalnya, menghindari tikus menghasilkan lebih sedikit ketakutan dan
dengan demikian memperkuat penghindaran dan pemeliharaan rasa takut di masa depan).
Proses kepunahan melibatkan mengekspos pasien ke CS (stimuli rasa takut) dengan cara yang
tidak diperkuat (tanpa UCS). Selama percobaan diulang, CS berhenti menjadi stimulus yang
ditakuti untuk dilarikan atau dihindari.
Prosedur paparan yang memanfaatkan proses kepunahan dan mengurangi kecemasan dikenal
sebagai floading. Dibandingkan dengan desensitisasi, yang biasanya dimulai dengan tingkat
ketakutan yang rendah, tujuan floading adalah untuk segera mengungkapkan pasien kepada
stimulus penghasil rasa takut dengan kekuatan penuhnya. Selanjutnya, dibandingkan dengan

20
desensitisasi, di mana keadaan fisiologis yang tidak sesuai dengan kecemasan digunakan,
dalam floading, tidak ada keadaan alternatif semacam itu - sebenarnya, untuk melakukannya
akan menjadi kontraproduktif. Akhirnya, biasanya tidak ada kemajuan bertahap untuk
membangun penguasaan tingkat ketakutan yang lebih rendah sebelum menghadapi ketakutan
tingkat yang lebih tinggi.
Dalam kebanyakan kasus, floading (exposure) disertai dengan apa yang dikenal sebagai
response prevention (RP). RP melibatkan penghentian semua penghindaran dan perilaku
mengurangi kegelisahan lainnya. Untuk paparan menghasilkan kepunahan, response
prevention yang biasanya mengurangi rasa takut perlu dicegah (misalnya, melihat lantai saat
berpidato bisa mengurangi kecemasan sosial saat pemaparan, oleh karena itu, untuk
memasukkan RP, pasien akan diminta untuk melihat secara langsung penonton dan tidak di
lantai). Seiring waktu, meski pasien tetap berada dalam situasi yang menghasilkan rasa takut,
respons emosional yang cemas akan berkurang. Exposure with response prevention (ERP)
adalah pengobatan pilihan untuk OCD. Di ERP, pasien terpapar pada rangsangan dan obsesi
yang ditakuti sementara ritual yang biasanya berfungsi untuk mengurangi kecemasan. ERP
juga digunakan untuk pengobatan gangguan makan, meski RP merupakan bagian dari hampir
semua program pengobatan kecemasan-pengurangan yang menggunakan paparan.
Strategi pemaparan telah disalahpahami dan keliru dikaitkan dengan terapi implosion, yang
menggunakan isyarat mengerikan, menakutkan, dan psikodinamik untuk memaksimalkan
gairah kegelisahan, yang pada gilirannya dianggap dapat meningkatkan kepunahan yang cepat.
Namun, studi empiris telah menemukan bahwa isyarat semacam itu seringkali tidak efektif dan
dalam banyak kasus mungkin bersifat kontraterapeutik. Paparan tidak memerlukan
penggunaan isyarat mengerikan, menakutkan, dan psikodinamik ini.
Sesi pemaparan awalnya berlangsung sekitar 90 menit. Ketika stimulus yang ditakuti pertama
kali disajikan, kecemasan biasanya meningkat secara signifikan. Seiring waktu, dengan terus
terpapar, indikator kecemasan (kadar SUDS, indeks fisiologis seperti detak jantung dan suhu
kulit) harus menurun (Gambar 30.3-1). Indikasi yang baik bahwa sesi dapat dihentikan adalah
situasi di mana pasien menunjukkan kecemasan yang jauh berkurang (yaitu, mendekati awal)
sambil tetap memperhatikan rangsangan eksposur. Pengurangan kecemasan ini sering disebut
sebagai kepunahan dalam kepunahan. Pada Gambar 30.3-1, pasien terkena situasi yang
ditakuti, dan pemaparan berlanjut sampai kecemasannya berkurang saat dia masih dalam
kontak dengan rangsangan tersebut.
Di sejumlah sesi, elemen kunci untuk keberhasilan pengobatan adalah tingkat kecemasan
puncak berkurang dan waktu untuk kembali ke kecemasan minimal dipersingkat. Unsur-unsur
respons terhadap pengobatan disebut antara kepunahan sesi. Artinya, stimulus penghasil rasa
takut menghasilkan pengurangan jumlah kecemasan dan lebih cepat dalam kepunahan sesi
selama sesi berlangsung (Gambar 30.3-2).
Kecemasan yang sangat tinggi itu sendiri bukanlah tujuan utama paparan. Namun, peningkatan
gairah yang signifikan (menggunakan tingkat SUDS atau tindakan fisiologis) dari awal
(sebelum terpapar) mungkin menunjukkan adanya "isyarat" yang tepat dan terkait dengan hasil
pengobatan positif. Seperti halnya dengan strategi desensitisasi, ada berbagai cara di mana
paparan dapat dilakukan. Salah satu pertimbangan yang paling penting adalah apakah floading
dilakukan dengan menggunakan imajinasi atau dilakukan secara in vivo (dalam kehidupan
nyata). Keputusan terkadang bergantung pada apakah rangsangan dapat direproduksi secara in

21
vivo atau harus dipresentasikan kepada pasien secara imajinatif. Misalnya, jika Marcie ingin
mengatasi rasa takutnya akan kecoak tapi harus dilakukan dengan cepat, adegan floading
berikut mungkin bisa digunakan:

Bayangkan bahwa Anda berada di apartemen Anda. Ini adalah tengah malam dan Anda haus.
Anda berjalan ke dapur dalam kegelapan untuk mendapatkan air. Anda menyalakan lampu dan
Anda melihatnya-ratusan kecoak di dapur Anda. Beberapa dari mereka bergegas pergi tapi
beberapa dari mereka hanya berputar-putar. Anda mencoba untuk mendapatkan semprotan
serangga tapi beberapa serangga mulai berlari di atas kaki telanjang Anda. Bagaimana jika
mereka mulai merangkak naik? Jantungmu berdegup kencang dan kau tidak bisa menarik
napas. Mungkin makhluk menjijikkan ini berlari di rumah Anda. Bagaimana jika mereka
masuk ke laci dengan semua peralatan dapur Anda? Bagaimana jika mereka berada di kamar
tidur atau kamar mandi Anda merangkak di seluruh barang pribadi Anda? Mereka adalah
makhluk kotor. Anda merasa pusing saat Anda menyemprot beberapa yang tertinggal di dapur.
Kemana mereka pergi?Apakah mereka di kamar tidur Anda? Anda berteriak ngeri saat Anda
melepaskan kaki Anda yang telanjang. Bagaimana kamu tidur malam ini? Bagaimana jika
mereka merangkak di tubuh Anda saat Anda tidur?

Kedua bentuk presentasi itu efektif, walaupun dalam beberapa kasus, pasien tidak dapat atau
mungkin enggan untuk membangkitkan imajinasi yang kuat atau cukup rinci untuk waktu yang
cukup lama agar habituasi efektif. Jika pasien mengalami kesulitan dengan banjir imajiner,
mungkin perlu terlebih dahulu memberikan pelatihan dasar dalam imajinasi, misalnya,
meminta pasien untuk membayangkan dirinya berada di tempat yang akrab seperti rumah. Jika
pasien berhasil memberikan rincian deskriptif tentang situasinya, mereka harus dapat
berpartisipasi dalam floading imajiner. Jika tidak, prosedur in vivo mungkin perlu digunakan.
Seperti yang ditunjukkan, prosedur lulus (yaitu desensitisasi) melibatkan penggunaan
pendekatan hierarkis terhadap pemaparan, sedangkan floading melibatkan segera
memperlihatkan pasien ke elemen yang paling menakutkan dari stimulus yang ditakuti. Ada
beberapa indikasi bahwa respon lulus dapat menurunkan drop-out pasien, ketidakpatuhan, dan
resistensi. Namun, paparan intensif (flooding) mencapai hasil yang lebih cepat, mengurangi
tekanan dalam periode waktu yang lebih cepat. Pilihannya sering tergantung pada karakteristik
individu dan kelainannya. Beberapa faktor yang harus diperhatikan meliputi usia pasien (anak
vs dewasa) dan gangguan tertentu (fobia vs OCD). Misalnya, karena anak kecil, terutama
mereka yang berusia lebih muda dari usia 10 tahun, masih dalam masa keterampilan kognitif
dasar mereka, mereka mungkin mengalami kesulitan menggunakan citra untuk waktu yang
lama. Kemampuan mereka untuk berkonsentrasi untuk waktu yang lama juga mungkin
terbatas, terutama bila isinya bersifat menyedihkan. Kedua, meskipun orang dewasa dengan
mudah memahami alasan untuk floading (misalnya intensitas tinggi berarti lebih sedikit sesi
dan oleh karena itu, tekanan jangka pendek layak mendapat keuntungan jangka panjang),
alasan ini mungkin sulit dipahami oleh anak-anak muda. Selain itu, karena anak kecil jarang
mencari pengobatan dengan kemauan sendiri, seringkali lebih mudah untuk melibatkan kerja
sama mereka dengan pendekatan bertahap. Sehubungan dengan isu tipe ketakutan, Marcie
takut kecoak adalah sesuatu yang bisa direproduksi dalam kehidupan nyata. Namun, bila rasa
takut itu bersifat mengerikan, seperti juga kasus bagi banyak orang dengan OCD (ketakutan

22
akan pembakaran rumah), tidak mungkin menciptakan stimulus itu dalam kehidupan nyata,
dan dengan demikian diperlukan pendekatan yang bisa dibayangkan.
Beberapa pertimbangan mengenai penggunaan floading meliputi apakah pasien dapat
mentolerir tekanan emosional, apakah kondisi medis pasien mampu menoleransi tingkat yang
tinggi (misalnya, apakah pasien memiliki kondisi jantung?) dan apakah terapis bersedia untuk
melakukan sesi dengan cukup panjang untuk mendapatkan kepunahan. Sekali lagi, jika Marcie
adalah seorang wanita berusia 65 tahun dengan kondisi jantung, floading mungkin
dikontraindikasikan. Sebagai gantinya, pendekatan bertahap akan sesuai.

Terapi berbasis paparan telah digunakan secara efektif untuk mengatasi berbagai gangguan
kecemasan (misalnya fobia, gangguan kecemasan sosial, gangguan obsesif-kompulsif,
gangguan panik) dan gangguan makan, di mana ketakutan akan bertambahnya berat adalah hal
yang sentral. Dua strategi baru mungkin menjanjikan lebih lanjut untuk meningkatkan
efektivitas terapi eksposur. Pertama adalah penggunaan teknologi virtual reality. Dalam
paparan realitas maya, pasien memakai layar yang terpasang di kepala yang menghasilkan
gambar situasi ketakutan yang dihasilkan komputer. Sensor di kepala dan lengan
memungkinkan pasien "berinteraksi" dengan situasi yang terasa seperti kehidupan nyata.
Prosedur realitas virtual telah digunakan secara efektif untuk mengobati berbagai fobia
(misalnya, terbang, ketinggian, laba-laba, tempat tertutup), gangguan stres pascatrauma
(PTSD), gangguan kecemasan sosial, dan gangguan panik, walaupun diperlukan uji klinis
secara acak. Kedua adalah pembesaran D-sikloserin (DCS). DCS adalah agen antimikobakteri
yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis. Penelitian Neuroscience telah membuktikan
adanya neuropat saraf dan neurotransmitter tertentu yang terlibat dalam kepunahan yang takut.
Baik akuisisi dan kepunahan tanggapan ketakutan diblokir oleh antagonis pada reseptor N-
methyl-D-aspartate (NMDA) glutamatergic. Situs ini juga terlibat dengan memori. DCS adalah
agonis parsial yang bekerja di reseptor NMDA, dan dalam banyak percobaan hewan, hal itu
menambah pembelajaran, Baru-baru ini, beberapa penelitian telah meneliti peran DCS dalam
meningkatkan terapi paparan. Hasilnya sejauh ini cukup positif, meski banyak uji coba lebih
lanjut diperlukan.

Strategi Operasional untuk Akuisisi Perilaku Baru

Dalam kebanyakan kasus, terapi perilaku diarahkan pada pengurangan atau penghapusan
perilaku maladaptif. Dalam kasus lain, kurangnya perilaku yang tepat menyebabkan kebutuhan
akan intervensi. Misalnya, anak-anak dengan mutasi selektif tidak berbicara di depan umum;
Orang dewasa dengan gangguan autistik tidak melakukan kontak mata. Intervensi berdasarkan
strategi operan adalah metode ampuh untuk mendapatkan perilaku baru. Untuk memahami
intervensi ini, tinjauan singkat counterconditioning operan diperlukan.
Operant adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan mekanisme dimana perilaku
beroperasi pada lingkungan. Dalam model pembelajaran ini, perilaku tidak menimbulkan atau
menimbulkan (seperti dalam counterconditioning klasik) namun terjadi secara independen, dan
respons lingkungan mempengaruhi apakah perilaku tersebut dilanjutkan atau dihentikan
(contoh klasik adalah memperkuat perilaku mematuk merpati untuk mematuk pada disket
merah tapi bukan disk biru). Perubahan perilaku terjadi sebagai konsekuensi yang menguatkan

23
atau menghukum tanggapan yang dipancarkan. Sebagai konsekuensi untuk mengubah perilaku
tertentu, konsekuensinya harus bergantung pada tingkah laku.
Kontingensi mengacu pada hubungan antara perilaku dan kejadian yang mengikutinya.
Konsekuensi adalah kontingen ketika disampaikan hanya setelah perilaku target dilakukan dan
jika tidak tidak tersedia. Penguatan adalah peristiwa kontingensi yang memperkuat respons
yang mendahuluinya (mis., anak diberi permen saat dia tersenyum; anak itu kemudian
tersenyum lagi). Ada beberapa prinsip dasar yang berlaku untuk penguatan. Pertama,
reinforcers selalu individual - apa yang menjadi reinforcer bagi satu orang belum tentu menjadi
reinforcer bagi orang lain. Misalnya, makanan diperkuat menjadi lapar tapi tidak untuk orang
yang baru saja selesai makan besar. Dengan demikian, keadaan individu menentukan kapan
sebuah penguat efektif. Kedua, reinforcers dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder.
Penguat primer adalah benda seperti makanan atau air. Ini adalah objek yang memiliki nilai
intrinsik atau inheren tersendiri. Penguat sekunder adalah objek yang telah memperoleh nilai.
Nilai mereka dipelajari melalui hubungan dengan penguat primer atau sekunder lainnya. Uang
adalah penguat sekunder. Ketiga, dalam bahasa operan, gagasan kontingensi adalah besi yang
dibalut. Penerapan kontingensi yang tidak konsisten menghasilkan perolehan respons yang
buruk. Misalnya, seorang anak diberi tahu bahwa jika dia membersihkan kamarnya, dia bisa
mendapatkan makanan penutup tambahan. Anak mulai membersihkan kamarnya setiap hari.
Namun, pada setengah dari kesempatan tersebut, sang ibu tidak memiliki makanan penutup di
rumah untuk makan malam dan membuat janji untuk "mendapatkannya besok." Akibatnya,
anak tersebut berhenti membersihkan kamarnya setiap hari.

Table 30.3-3. Operant Theory

Action Event
Positive (+) Negative (-)
Given Positive Punishment I
Reinforcement
Taken Away Punishment II Negative Reinforcement

Menurut teori operan, perilaku dapat diperkuat secara positif, diperkuat secara negatif, atau
dihukum (Tabel 30.3-3). Penguatan positif meningkatkan frekuensi respons tertentu dengan
memberi sesuatu yang menguntungkan segera setelah respons (mis., stiker, permen).
Penguatan negatif meningkatkan frekuensi respons dengan menghapus kejadian yang tidak
menyenangkan segera setelah respons (mis., ngomel berhenti setelah anak membersihkan
kamarnya). Hukuman mengurangi frekuensi respons dengan menghadirkan peristiwa yang
tidak menyenangkan setelah mendapat tanggapan (misalnya, pukulan keras, hukuman I) atau
penghapusan kejadian positif setelah tanggapan (mis., tunjangan ditarik; hukuman II).
Teori operant telah mengidentifikasi beberapa jadwal yang berbeda dimana penguatan /
hukuman dapat diterapkan. Penguatan terus menerus berarti bahwa penguatan / hukuman
diterapkan setiap kali perilaku terjadi. Awalnya, jadwal penguatan terus-menerus lebih berguna
dalam membangun perilaku baru atau meningkatkan respons tingkat rendah (mis., memberi
anak kecil kue setiap kali dia menggunakan toilet akan memfasilitasi latihan toilet). Tumbukan
intermiten terjadi bila hanya sebagian perilaku target yang diperkuat. Tumpukan intermiten

24
bisa diaplikasikan sesuai jadwal, baik frekuensi (rasio) atau jadwal waktu (interval). Interval
interval waktu atau interval tingkah laku dapat diperbaiki (setiap 5 menit atau kelima kalinya
perilaku terjadi) atau variabelnya (reinforcement secara acak ditentukan). Bila faktor-faktor ini
digabungkan, empat jadwal penguatan tersedia untuk merancang perubahan perilaku. Jadwal
intermiten cenderung menghasilkan respons yang lebih tahan terhadap kepunahan (misalnya,
hanya menawari kue saat anak menggunakan toilet membantu menjaga toileting sesuai dengan
perilaku yang telah ditetapkan, karena anak tersebut terus menggunakan toilet menunggu
penguat ) (Tabel 30.3-4).
Beberapa intervensi perilaku ada untuk membantu pasien dalam akuisisi perilaku baru. Salah
satu strategi, membentuk, adalah proses penguatan (bermanfaat) perkiraan berturut-turut yang
datang semakin dekat dengan tujuan perilaku yang diinginkan. Perilaku dapat diperkuat karena
menyerupai perilaku yang diinginkan atau mencakup komponen perilaku yang diinginkan.
Dalam kasus mutisme selektif, tujuan akhir pengobatan adalah agar anak berbicara keras dalam
kalimat penuh di depan orang lain. Membentuk menggunakan proses langkah lambat dan kecil
untuk mencapai tujuan akhir ini. Pengobatan dengan pembentukan mungkin dimulai dengan
penguatan komunikasi nonverbal, diikuti dengan penguatan suara, kata-kata, kalimat, dan
sebagainya. Pada setiap tahap, anak diperkuat untuk perilaku yang lebih mirip dengan perilaku

Table 30.3-4. Schedules of Reinforcement

Ratio reinforcement or punishment is delivered after a specific number of times that the
behavior occurs (regardless of how much time it takes):

Fixed ratio: A certain number of behaviors must occur before the reinforcement or
punishment is given (e.g., piecework)

Variable ratio: The number of behaviors that need to occur before reinforcement is
provided changes each time (e.g., slot machines)
Interval reinforcement or punishment occurs following a period of time, regardless of how
many times the behavior was exhibited:

Fixed interval: A specific amount of time has to pass before reinforcement occurs, no
matter how many times the behavior is exhibited (e.g., payday)
Variable interval: The amount of time that has to pass before reinforcement occurs, but
does not depend on the number of behaviors exhibited (e.g., fishing)

terakhir, dan perilaku diperkuat "sepanjang jalan" putus saat pasien berperilaku lebih dekat
sesuai dengan tujuan akhir. Begitu anak dengan mutasi selektif secara konsisten merespons
dengan komunikasi nonverbal, terapis kemudian bergerak untuk memperkuat suara dan
berhenti memperkuat komunikasi nonverbal. Ketika tanggapan terhadap pernyataan terapis

25
secara konsisten dipenuhi dengan suara, terapis kemudian bergerak untuk memperkuat kata-
kata, dan seterusnya.

Intervensi perilaku kedua yang diarahkan pada perolehan perilaku baru adalah chaining.
Sebagian besar aktivitas sehari-hari memerlukan serangkaian perilaku atau langkah kecil yang
bila dilakukan secara berurutan berupa rantai. Sebagai contoh, mengenakan celana harus
terlebih dulu mengeluarkan celana dari lemari, membukanya, memasukkan satu kaki ke kaki
celana, meletakkan kaki kedua ke kaki celana, menarik celana, dan mengancingkan dan / atau
ritsleting mereka Bila perilaku sederhana sudah ada dalam repertoar, proses chaining bisa
digunakan untuk membentuk urutan perilaku yang lebih kompleks. Satu respons menghasilkan
kondisi untuk respons berikutnya, dan seterusnya, dan pada akhir rantai, individu diperkuat.
Chaining bisa mundur atau maju. Forward chaining terdiri dari pengajaran urutan perilaku yang
dimulai dengan langkah awal dalam rantai. Contohnya adalah menghitung dari 1 sampai 10.
Yang pertama memperkuat anak untuk mengatakan 1; Lalu 1, 2; Kemudian 1, 2, 3; dan
seterusnya. Dalam rongga belakang, respon terminal diajarkan terlebih dahulu. Misalnya,
seorang anak diajarkan untuk menarik celananya (ini adalah perilaku yang kompleks).
Pelatihan dimulai dengan anak diperkuat karena memiliki tangan di ikat pinggang. Kemudian
dia diperkuat karena menarik celananya dari jarak beberapa inci di bawah pinggangnya, lalu
menarik celana dari lututnya, sampai dia bisa menyelesaikan keseluruhan rantai dari awal
(memakai celana dengan terlebih dahulu meletakkan kaki di lubang kaki. ).
Leading chaining sebenarnya dianggap lebih efektif saat mengajarkan perilaku kompleks,
meski pada awalnya tersipu, alasannya sepertinya tidak jelas. Mengapa perilaku mengajar
dalam urutan terbalik lebih efektif daripada mengajar mereka dalam urutan yang tepat?
Perilaku cepat diperoleh saat mereka diperkuat segera setelah dilakukan. Oleh karena itu,
perilaku terakhir diajarkan terlebih dahulu karena segera diperkuat. Kemudian langkah
sebelumnya dikaitkan dengan langkah terakhir dan hadiah diberikan. Seiring waktu, setiap
perilaku baru dikaitkan dengan rantai yang mengarah pada penghargaan - setiap perilaku
menjadi stimulus diskriminatif (misalnya, sinyal) untuk perilaku selanjutnya dan penghargaan
tertinggi. Membentuk dan merantai telah digunakan untuk mengajarkan perilaku sederhana dan
kompleks dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi di berbagai kelompok, kelainan, dan
kategori keterampilan. Dalam contoh berikut, backward chaining digunakan untuk mengobati
penolakan sekolah pada seorang gadis berusia 7 tahun.

Stephanie, seorang gadis berusia 7 tahun, akan pergi ke sekolah jika ibunya membawanya tapi
akan menangis dengan tidak hormat saat ibunya pergi. Akhir-akhir ini sekolah telah memanggil
ibunya untuk datang dan membawa pulang Stephanie, karena dia "tidak akan berhenti
menangis." Stephanie kehilangan pendidikan yang diperlukan dan Ibu dalam bahaya
kehilangan pekerjaan karena harus meninggalkan pekerjaan setiap hari untuk memilih Up
Stephanie dan membawanya pulang. Setelah bertemu dengan Stephanie, ibunya, dan
sekolahnya, semua pihak menyetujui program berikut yang menggunakan bentuk rujukan
mundur. Untuk setiap langkah yang berhasil diselesaikan, Stephanie menerima stiker sebagai
hadiah (1 stiker untuk setiap 5 menit). Selain itu, jika Stephanie menangis dan mengganggu
kelas, dia akan pergi ke stasiun perawat dan tidak mendapatkan stiker apapun. Stephanie tidak
diijinkan pulang sekolah sampai hari sekolah berakhir.

26
Langkah Backward Chaining
Ibu membawa Stephanie ke kelas dan tinggal 5 menit untuk membantunya menetap.
Ibu membawa Stephanie ke kelas dan berdiri di pintu selama 1 menit.
Ibu membawa Stephanie ke dalam sekolah, dan Stephanie berjalan ke kelas sendirian.
Ibu membawa Stephanie ke sekolah tapi hanya ke bagian depan gedung.
Ibu membawa Stephanie ke sekolah dan menurunkannya tapi tetap berada di dalam mobil.
Ibu membawa Stephanie ke halte bus dan naik bus bersamanya.
Ibu membawa Stephanie ke halte bus tapi Stephanie naik sendiri.
Ibu melihat Stephanie berjalan ke bus.
Ibu berpamitan dengan Stephanie di pintu rumah mereka.

Seperti yang diilustrasikan, perilaku sebelumnya "dirantai" terhadap perilaku yang diikuti,
sampai Stephanie naik bus ke sekolah dan tinggal sepanjang hari. Stiker secara bertahap
memudar untuk mendapatkan ganjaran yang lebih besar seperti "waktu spesial" dengan orang
tua.

Manajemen Kontingensi
Manajemen kontingensi bukanlah satu prosedur namun didefinisikan sebagai penerapan
prinsip operan secara umum (misalnya, penguatan, hukuman) dalam proses perubahan
perilaku. Rencana manajemen kontingensi mematuhi peraturan penguatan dan hukuman yang
sama yang dijelaskan sebelumnya. Yang paling penting, kegagalan untuk menerapkan
kontingensi secara konsisten dapat menyebabkan kegagalan program manajemen kontingensi
dan sebenarnya secara tidak sengaja dapat memperkuat respons yang tidak diinginkan. Bila
digunakan secara efektif, prosedur manajemen kontingensi dapat menghentikan siklus
penguatan negatif, mengklarifikasi harapan perilaku, dan mengajarkan orang bagaimana
menawar dan berkompromi daripada menggunakan prosedur pemaksaan dan bagaimana
menentukan dan mengklarifikasi apa yang mereka inginkan dan harapkan.
Prosedur pengelolaan kontingensi diimplementasikan dengan menggunakan kontrak perilaku
- pada dasarnya, kesepakatan antara orang-orang yang menginginkan perilaku untuk berubah.
Kontrak adalah kesepakatan tertulis yang menentukan hubungan antara perilaku dan
konsekuensi, yang sering digambarkan sebagai hubungan "jika-kemudian". Beberapa asumsi
mendasari kontingensi. Pertama, penguatan adalah hak istimewa yang harus diperoleh. Kedua,
kontrak bagus didasarkan pada pertukaran sekalipun. Ketiga, nilai kontrak dipengaruhi oleh
penguatan yang diterima. Keempat, sebuah kontrak meningkatkan kebebasan dalam hubungan
kedua belah pihak untuk mendapatkan penguatan yang mereka inginkan. Secara umum,
kontrak efektif biasanya merupakan bagian dari serangkaian prosedur yang lebih besar yang
digunakan untuk membentuk perilaku. Berikut ini adalah contoh kontrak yang digunakan
dengan remaja yang menolak bersekolah:

Contoh Kontrak
Untuk setiap hari saya pergi ke sekolah tepat waktu, saya akan diijinkan 30 menit waktu
komputer. Saya hanya akan mendapatkan waktu komputer jika saya pergi ke sekolah tepat
waktu. Jika tidak, saya tidak bisa mengeluh. Saya tidak mempertahankan kesepakatan saya.

27
Setiap minggu saya pergi ke sekolah tepat waktu setiap hari, saya akan diizinkan untuk
menyewa sebuah game atau film tambahan dari toko video.
Saya akan melakukan yang terbaik untuk mempertahankan kontrak. Untuk menunjukkan
maksud saya, saya akan menandatangani nama saya.
Sebagai orangtua _____________________, saya rasa ini adil. Jika _____________________
mempertahankan kontraknya, saya akan memberikan hadiahnya. Untuk menunjukkan maksud
saya, saya akan menandatangani nama saya.

Program ekonomi token adalah metode manajemen kontingensi yang formal yang sering
digunakan pada pengaturan rawat inap orang dewasa dan anak, program terapi hari, dan ruang
kelas. Sistem ekonomi token dengan jelas menguraikan serangkaian perilaku yang diharapkan
(mis., mandi, membuat tempat tidur, tiba tepat waktu untuk sesi terapi) dan kontingensi untuk
kepatuhan / ketidakpatuhan terhadap tujuan perilaku ini. Pencapaian tujuan perilaku mengarah
pada perolehan penghargaan nyata (makanan ringan tambahan, keripik poker yang bisa ditebus
untuk hadiah) atau hak istimewa (waktu libur bangsal, hak istimewa kunjungan rumah).
Ketidakpatuhan tidak menghasilkan hak istimewa atau penghargaan. Beberapa program
mencakup ketentuan yang disebut biaya tanggapan (bentuk hukuman), yaitu penghapusan atau
penarikan penguat / penghargaan setelah perilaku yang tidak tepat atau bermasalah (misalnya,
mendenda anak untuk bersumpah). Memaksakan biaya respons adalah strategi yang sangat
efektif untuk menekan perilaku yang tidak diinginkan. Denda dalam sistem ekonomi token
adalah salah satu contoh biaya respons, yang dapat digunakan dengan berbagai macam perilaku
bermasalah dan dengan berbagai individu. Kombinasi penguatan token dan biaya respons
mungkin lebih efektif daripada sendiri. Ekonomi Token juga paling efektif bila diberikan di
lingkungan alami pasien dan saat penguat akhirnya digeser dari imbalan nyata (misalnya,
makanan, poin) ke penguat sosial dan lebih alami (misalnya, pujian, merasa baik tentang diri
sendiri). Prosedur pembentuk dapat digunakan untuk memfasilitasi transisi ini.

Maria dirawat di rumah sakit di unit rawat inap dan didiagnosis menderita gangguan manik-
depresif, dengan riwayat akting agresif. Unit rawat inap memiliki program ekonomi token,
dimana Maria memperoleh token untuk mematuhi peraturan unit (berada di luar kamarnya
selama jam terapi kelompok, menjaga kebersihan pribadinya). Karena sejarah agresinya,
program pribadi Maria dimodifikasi untuk menyertakan fitur biaya respons - tindakan agresif
terhadap pasien lain atau staf akan menghasilkan deduksi semua token yang diperoleh untuk
hari itu.
Sejumlah prosedur perilaku menggabungkan strategi manajemen kontinjensi sebagai bagian
dari intervensi keseluruhan. Bentuk manajemen kontingensi yang paling empiris adalah
pelatihan manajemen anak (child management training / CMT), sebuah program terstruktur
yang mengajarkan keterampilan disiplin dasar kepada orang tua. CMT adalah program
terstruktur yang dapat diajarkan dalam pengaturan individu atau kelompok, walaupun
pengaturan kelompok dianggap optimal karena memungkinkan orang tua untuk belajar dari
pengalaman orang lain. Meskipun ada banyak pendekatan yang berbeda terhadap CMT,
sebagian besar mencakup setidaknya beberapa modul pelatihan berikut: (1) pelatihan
penguatan positif (bagaimana menggunakan penguatan untuk mengubah perilaku anak), (2)
bagaimana memperhatikan perilaku yang diinginkan untuk ditingkatkan Frekuensi dan

28
mengabaikan perilaku yang tidak diinginkan untuk mengurangi frekuensi mereka (misalnya,
memuji seorang anak saat dia bermain diam dan mengabaikan anak saat dia mengganggu), (3)
bagaimana memberi perintah, (4) bagaimana menggunakan waktu habis (lihat pembahasan
selanjutnya), dan (5) bagaimana menggunakan biaya respons. CMT telah berhasil digunakan
dengan berbagai masalah perilaku, termasuk perilaku oposisi dan gangguan, agresi, perilaku
makan, dan penyelesaian pekerjaan rumah.

Waktu habis adalah hukuman dengan menghapus penguatan positif. Waktu habis adalah
strategi yang kompleks, dan sejumlah variabel perlu dipertimbangkan jika digunakan secara
efektif. Saat menerapkan waktu istirahat, terapis harus mempertimbangkan durasi interval
waktu istirahat, lokasi dimana waktu habis, dan perilaku apa yang harus dipamerkan anak
sebelum waktu habis dapat disimpulkan.

Erik yang berusia lima tahun mengamuk saat dia tidak berhasil. Perhatian khusus adalah bahwa
dia mulai memukul adik laki-lakinya yang baru lahir dengan kekuatan yang meningkat.
Terapis, dengan berkonsultasi dengan orang tua Erik, rencanakan rencana berikut ini: Jika Erik
memukul atau mencoba memukul saudaranya, orang tuanya akan mengarahkannya untuk
duduk di kursi tunggu. Jika dia menolak, orang tuanya pasti, dalam mode fakta,
menempatkannya pada waktunya. Erik harus duduk di kursi yang menghadap ke sudut ruang
tamu, dan orang tuanya tidak mau berbicara dengannya selama interval 5 menit itu. Jika Erik
mencoba meninggalkan kursi lebih awal, interval 5 menit akan dimulai ulang. Begitupun, jika
Erik mengamuk saat duduk di kursi, interval waktu istirahat akan diatur ulang. Erik tidak bisa
meninggalkan waktu sampai dia duduk diam selama 5 menit terus menerus.

Pendekatan Berbasis Aversi

Seperti terapi eksposur, pendekatan berbasis aversi (keengganan) terdiri dari berbagai
intervensi. Beberapa didasarkan pada prinsip operan, dan yang lainnya didasarkan pada strategi
penilaian. Waktu habis dan biaya respon, yang dibahas sebelumnya, adalah prosedur hukuman
yang mengurangi probabilitas perilaku target. Dalam bentuk hukuman lainnya, stimulus atau
kejadian berbahaya diterapkan untuk mengurangi kemungkinan perilaku. Dalam skenario ini,
hukuman didefinisikan secara fungsional sebagai pengurangan probabilitas respons di masa
depan sebagai akibat dari pengiriman stimulus segera untuk respons tersebut. Stimulus itu
disebut stimulus menghukum. Menghukum rangsangan meliputi suara keras, selera yang tidak
enak, sengatan listrik ringan, atau agen kimia, dua yang terakhir hanya digunakan untuk orang
dewasa. Terapis perilaku menggunakan hukuman hanya sebagai upaya terakhir, ketika metode
lain seperti waktu habis atau biaya respons gagal untuk mendapatkan perilaku sasaran
terkendali. Hukuman juga digunakan bila perilaku negatif sangat berbahaya bagi orang tersebut
(mis., perilaku mutilasi diri seperti pencekalan mata) dan harus segera ditekan.
Tiga parameter umum dikaitkan dengan semua prosedur hukuman. Agar efektif, hukuman
harus memiliki intensitas tinggi (tapi hanya cukup kuat untuk mengganggu perilaku), segera,
dan terus menerus (setidaknya pada awalnya). Rangsangan kurang rangsangan seperti
semprotan air hangat ke wajah atau setetes jus lemon yang dioleskan ke lidah diuji terlebih
dahulu, sebelum penggunaan rangsangan dengan intensitas lebih tinggi. Bila digunakan secara
efektif, hukuman dapat menyebabkan penindasan permanen terhadap perilaku. Sebenarnya,

29
ada hubungan langsung antara kekuatan stimulus yang menghukum dan pemulihan perilaku
yang sebelumnya tertekan; Semakin lemah stimulus yang menghukum, semakin besar
kemungkinan perilaku negatif akan kambuh kembali. Kenyataannya, hukuman yang tidak
memadai bisa menghasilkan respons yang meningkat setelah penghentian hukuman.
Hukuman dapat menghasilkan efek yang tidak diinginkan seperti reaksi emosional yang
negatif, pelarian dan penghindaran, dan agresi. Ada banyak masalah etika yang harus
dipertimbangkan sebelum pelaksanaan hukuman. Seperti telah disebutkan, hukuman hanya
digunakan sebagai alat untuk bertahan. Digunakan terutama pada anak-anak, ini juga berguna
bagi orang dewasa dengan cacat perkembangan yang terlibat dalam perilaku merugikan diri
sendiri. Rencana pengobatan yang menggabungkan penggunaan rangsangan menghukum tidak
pernah merupakan keputusan satu orang namun ditinjau oleh berbagai entitas etika dan hukum
sebelum pelaksanaannya.

Prosedur lain yang tidak menyenangkan, seperti terapi keengganan, dianggap didasarkan pada
paradigma counterconditioning klasik. Digunakan untuk mengobati penyimpangan seksual dan
penyalahgunaan zat, keadaan fisik dan / atau emosional yang tidak menyenangkan dipasangkan
dengan isyarat yang menimbulkan perilaku kasar atau perilaku menyimpang secara seksual.
Orang tersebut mengembangkan keengganan untuk melihat pemandangan, bau, selera, suara,
dan aspek lain dari perilaku maladaptif. Hasilnya adalah penghapusan atau pengurangan
frekuensi perilaku yang tidak diinginkan. Misalnya, jika orang tersebut dipresentasikan dengan
pasangan berulang dari rangsangan menyimpang (terlibat dalam aktivitas seksual dengan anak
yang lesu) dan rangsangan yang tidak menyenangkan (menghirup bau garam), perilaku
menyimpang ditekan. Tiga rangsangan yang berbeda telah digunakan sebagai stimulasi
counterconditioning yang tidak menyenangkan: keengganan kimia, keengganan listrik
(terkadang disebut keengganan jauh), dan keengganan verbal (juga dikenal sebagai sensitisasi
terselubung).
Keengganan kimia dapat diberikan melalui sistem penciuman atau gustatory. Keengganan
pencandu adalah pemalsuan bau yang sangat berbahaya tapi tidak berbahaya (seperti amonia)
dengan fantasi seksual atau perilaku seksual. Biasanya, orang tersebut diberi rangsangan
seksual yang menyimpang dan kemudian menghirup asap amonia, yang menyebabkan mata
terbakar dan menyiram, pilek, dan batuk. Dengan pasangan berulang, perilaku seksual
menyimpang ditekan, biasanya dalam beberapa minggu. Untuk penyalahgunaan zat,
keengganan emetik (bahan kimia yang menyebabkan muntah) juga telah digunakan. Demikian
pula, keengganan jauh (stimulasi listrik ke lengan bawah) dan keengganan verbal (sensitisasi
terselubung) juga telah digunakan. Sensitisasi terselubung melibatkan penyajian adegan
imajiner yang melibatkan perilaku menyimpang yang segera diikuti oleh pemandangan yang
menghasilkan mual. Adegan imajiner dikembangkan secara individual karena ada perbedaan
individu dalam apa yang menghasilkan mual. Ketiga bentuk terapi keengganan tersebut
tampaknya memiliki efek positif untuk pengobatan penyimpangan seksual atau
penyalahgunaan zat, meskipun dalam kasus penyalahgunaan zat, terapi keengganan saja jarang
dilakukan untuk mengobati penyalahgunaan / ketergantungan. Terapi penghilang nafas, dalam
bentuk merokok cepat, telah digunakan untuk mengobati kecanduan nikotin; Namun,
khasiatnya untuk penggunaan zat jenis ini belum jelas.

30
Aktivasi Perilaku
Dari perspektif perilaku, depresi setidaknya sebagian dipertahankan oleh kurangnya penguatan
positif. Suasana hati yang sangat depresi menyebabkan penarikan perilaku, yang pada
gilirannya mengakibatkan hilangnya penguatan dari kejadian atau aktivitas yang
menyenangkan (Gambar 30.3-3).

Intervensi perilaku awal untuk depresi berfokus pada peningkatan akses terhadap kesenangan
dan karena itu memperkuat peristiwa melalui penjadwalan sehari-hari aktivitas menyenangkan,
pelatihan keterampilan sosial, dan strategi manajemen waktu. Dalam beberapa tahun terakhir,
intervensi perilaku telah dikombinasikan dengan intervensi kognitif untuk pengobatan depresi.
Meskipun intervensi kognitif sebagian besar berfokus pada pemikiran negatif, pasien diberi
banyak tugas pekerjaan rumah dalam upaya untuk "menguji" dan mengubah pikiran negatif.
Sebenarnya, komponen perilaku ini sendiri (kadang-kadang disebut aktivasi perilaku) telah
ditunjukkan untuk mengurangi gejala depresi, memodifikasi kognisi maladaptif, dan
memperbaiki fungsi kehidupan. Lejeuz dan rekan-rekannya mengembangkan versi aktivasi
perilaku yang disebut Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD), menggunakan
prinsip panduan yang dikenal sebagai hukum yang sesuai. Prinsip ini menyatakan bahwa
perilaku dialokasikan ke berbagai alternatif.

Misalnya, "Haruskah saya tinggal di rumah atau pergi keluar?") Berdasarkan proporsi penguat
yang diperoleh dari berbagai alternatif. Dalam model ini, depresi tetap ada karena perilaku
depresi lebih tinggi daripada perilaku nondepressed. Dengan menetapkan tujuan perilaku
mingguan yang sesuai dengan sistem nilai pasien, BATD meningkatkan paparan individu
terhadap hasil positif perilaku sehat, sehingga meningkatkan frekuensi perilaku ini dan
mengurangi perilaku tertekan (Gambar 30.3-4).

Melalui proses kolaboratif, BATD mendorong pasien untuk meningkatkan keterlibatan dalam
kejadian positif dan menggunakan penguatan positif untuk perilaku sehat. Seiring perilaku
sehat ini meningkat dalam frekuensi, mood positif meningkat. Di BATD, terapis dan pasien
bekerja sama untuk mengembangkan tujuan di bidang kehidupan utama. Setiap minggu, tujuan
dipecah menjadi perilaku dan aktivitas tertentu. Pasien melakukan kegiatan ini selama
seminggu dan melaporkan hasilnya pada sesi berikutnya. Saat pasien menyelesaikan setiap
tujuan, resultan peningkatan penguatan positif akan mengurangi gejala depresi. Data terakhir
menunjukkan bahwa aktivasi perilaku menyebabkan perbaikan lebih besar daripada CBT
dalam gejala depresi untuk pasien dengan depresi berat, dengan hasil setara dengan obat
antidepresan.

Charles adalah seorang eksekutif bisnis pensiunan berusia 70 tahun. Sepanjang hidupnya, ia
selalu bekerja. Meski sudah menikah dan memiliki keluarga, pekerjaannya menjadi fokus
utamanya. Dia pergi ke kantor lebih awal dan pulang terlambat. Dia menikmati apa yang dia
lakukan-itu merangsang dan membuatnya merasa penting dan berguna. Tapi saat dia
bertambah tua, penampilannya tidak seperti dulu lagi, dan dia memutuskan sudah waktunya
untuk pensiun. Namun, suasana hatinya cukup rendah saat dia tidak lagi memiliki pekerjaan.
Dia tidak memiliki energi untuk lebih terlibat dalam gerejanya atau untuk mengembangkan

31
hobi lainnya, jadi dia duduk sepanjang hari, tanpa kontak sosial. Istrinya dan sahabatnya
mendorongnya untuk berbicara dengan seseorang. Terapis menyarankan agar mereka mencoba
aktivasi perilaku. Charles agak skeptis, karena tampaknya terlalu sederhana, tapi dia perlu
melakukan sesuatu. Terapis menghabiskan beberapa waktu dengan Charles berbicara tentang
jenis kegiatan yang digunakan untuk membuatnya merasa baik dan beberapa hal yang biasa ia
nikmati. Mereka kemudian mengumpulkan daftar hal-hal yang mungkin bisa dilakukannya-
meski dia tidak begitu menyukainya-hanya untuk melihat apa yang akan terjadi. Daftar itu
termasuk mencari pekerjaan sukarela di mana dia bisa menggunakan keterampilan
pekerjaannya, menghabiskan lebih banyak waktu dengan istrinya dalam beberapa aktivitas
yang pernah mereka nikmati (misalnya, menonton film, berjalan-jalan), dan meremajakan hobi
lama dari masa kuliahnya- penangkapan ikan. Charles awalnya setuju untuk melakukan
beberapa aktivitas mudah-pergi ke satu film dalam seminggu, lakukan satu kali seminggu, dan
hubungi pemimpin kegiatan gerejanya tentang kemungkinan aktivitas sukarela. Dia terkejut
saat mengetahui bahwa bahkan "langkah kecil" ini membantunya merasa lebih baik. Dia
memiliki kesempatan untuk berbicara dengan orang lain dan mulai melihat bahwa bahkan saat
pensiun, dia dapat menemukan hal-hal yang berguna dan menyenangkan untuk dilakukan.

Pelatihan Keterampilan
Pendekatan pelatihan keterampilan memiliki sejarah penggunaan yang panjang dalam terapi
terapi. Dari perspektif tingkah laku, ketrampilan kurang berperan dalam pemeliharaan, jika
bukan etiologi, dari berbagai jenis psikopatologi. Misalnya, orang dengan fobia sosial atau
skizofrenia melaporkan pola isolasi sosial yang mungkin ada sejak masa remaja. Dalam kasus
fobia sosial, penurunan kecemasan akan menjadi tidak efektif jika bagian dari kecemasan
didorong oleh kurangnya pengetahuan mengenai bagaimana berinteraksi secara tepat.
Demikian pula, upaya rehabilitasi psikiatri yang ditujukan pada pasien dengan skizofrenia akan
terbatas jika pasien tersebut tidak diberi keterampilan yang diperlukan untuk berinteraksi
dengan orang lain, untuk mewawancarai dan mempertahankan pekerjaan dan untuk dapat
hidup mandiri. Akhirnya, penderita gangguan Axis II mengalami kesulitan kronis dalam
berinteraksi dan menjaga hubungan dengan orang lain. Dalam hal ini dan contoh lainnya,
pelatihan social skills training (SST) mungkin perlu menjadi bagian integral dari program
terapi. Demikian pula, perilaku impulsif dapat diakibatkan oleh ketidakmampuan untuk
menggunakan kontrol kognitif dan secara fleksibel mempertimbangkan berbagai strategi yang
mungkin mengarah pada solusi positif untuk suatu masalah. Depresi dan kecemasan bisa
berakibat dari ketidakmampuan mengelola masalah nyata dalam kehidupan sehari-hari. Dalam
kasus seperti itu, problem-solving skills training (PST) mungkin merupakan bentuk atau
komponen pengobatan yang efektif.

Social Skills
SST adalah program berbasis luas yang dirancang untuk mengajarkan berbagai macam
keterampilan sosial yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan individu dan kelompok tertentu.
SST biasanya mencakup fokus pada perilaku verbal dan nonverbal (mis., kontak mata, latensi
bicara) dan dapat digunakan dengan individu yang memiliki jenis gangguan kejiwaan dan siapa
yang perlu belajar bagaimana berinteraksi dengan orang lain dengan lebih efektif. Memiliki
keterampilan dasar untuk percakapan sangat penting untuk menyelesaikan tugas sosial dan

32
kinerja dengan sukses dan membiarkan seseorang menguasai interaksi sosial dan mengatasi
kecemasan maladaptif. Bahkan bagi mereka yang tampaknya memiliki beberapa keterampilan
sosial, dimasukkannya komponen pelatihan ketrampilan ke dalam rencana pengobatan terpadu
berfungsi sebagai kesempatan untuk penyempurnaan dan praktik keterampilan dalam setting
yang dikontrol dengan hati-hati.
Secara konseptual, konten pelatihan keterampilan sosial dapat dibagi menjadi dua komponen
yang luas, kesadaran sosial lingkungan dan peningkatan keterampilan interpersonal. Bersama-
sama, komponen ini menangani serangkaian masalah umum yang umum. Kesadaran sosial
lingkungan (terkadang disebut persepsi sosial) melibatkan pengajaran nuansa kapan, di mana,
dan mengapa memulai dan menghentikan interaksi interpersonal. Peningkatan ketrampilan
interpersonal mencakup pengajaran mekanika verbal dan nonverbal dari pertemuan sosial yang
sukses (mis., memulai, memelihara, dan mengakhiri percakapan; membangun dan memelihara
persahabatan; dan bersikap asertif). Ini juga mencakup keterampilan yang lebih rumit, seperti
keterampilan manajemen kemarahan, keterampilan heterososial, keterampilan mencari
pekerjaan, dan keterampilan berbicara di depan umum. Meskipun keterampilan spesifik yang
dipilih untuk pelatihan mungkin berbeda, tergantung pada diagnosis dan konseptualisasi kasus,
SST telah digunakan secara efektif dengan orang dewasa dan anak-anak dengan gangguan
psikologis yang berbeda dan, dalam beberapa kasus, pada individu dengan kondisi medis yang
mungkin terkait dengan interpersonal dan Stres lingkungan
Lima teknik digunakan untuk pelatihan keterampilan sosial: (1) instruksi dalam keterampilan,
(2) pemodelan keterampilan, (3) latihan perilaku (latihan peran), (4) umpan balik korektif, dan
(5) penguatan positif. Pelatihan keterampilan sosial dilakukan dalam konteks adegan peran-
bermain, yang digunakan untuk menilai tingkat keterampilan dasar (seperti yang telah
disebutkan sebelumnya) dan untuk memungkinkan latihan perilaku keterampilan baru. Adegan
dirancang untuk menggambarkan berbagai jenis keterampilan (mis., ketegasan, memulai
percakapan).
Elemen SST menunjukkan bahwa latihan perilaku adalah elemen penting dalam perolehan
keterampilan sosial. Berikut ini adalah kurikulum khas yang digunakan untuk mengajarkan
keterampilan sosial kepada orang dewasa dengan fobia sosial umum:
Topik minggu
1 Kemampuan dan persepsi sosial
2 Memulai percakapan
3 Mempertahankan percakapan
4 Mendengarkan dan mengingat
5 Mengajak orang lain untuk bergabung dalam kegiatan
6 Pujian
7 Ketegasan
8 Keterampilan heterososial
9 Pengantar keterampilan berbicara di depan umum
10 Memulai dan mengakhiri sebuah pidato
Problem-Solving Skills Training .
Kesulitan psikologis dapat diakibatkan oleh penggunaan metode yang tidak efektif untuk
mendekati tantangan dan masalah hidup. Psikolog telah mengidentifikasi tiga jenis pemecahan
masalah yang berbeda: (1) pemecahan masalah impulsif / ceroboh, ditandai oleh usaha

33
impulsif, tergesa-gesa, dan ceroboh dalam penyelesaian masalah; (2) menghindari pemecahan
masalah, ditentukan oleh penundaan, kepasifan, dan saling ketergantungan pada orang lain
untuk memberikan solusi dan (3) pemecahan masalah yang rasional, gaya pemecahan masalah
yang konstruktif, sistematis, dan menggunakan perencanaan. Penggunaan keterampilan ini
berkontribusi terhadap identifikasi solusi adaptif atau respons coping. Ketika pasien tidak
menunjukkan perilaku ini, PST mengajarkan mereka keterampilan yang diperlukan untuk
menemukan solusi yang efektif. Menurut model ini, masalah didefinisikan sebagai situasi
kehidupan yang memerlukan tanggapan untuk fungsi adaptif. Solusi mengatasi respons yang
mengubah sifat masalah, reaksi emosional yang negatif terhadap mereka, atau keduanya. Solusi
efektif tidak hanya mencapai tujuan tersebut, namun juga memaksimalkan manfaat positif dan
meminimalkan efek negatif.
PST efektif untuk berbagai populasi klinis (mis., pasien dengan skizofrenia, depresi, gangguan
makan), masalah psikologis (mis., merokok, perselisihan pernikahan), dan stres yang terkait
dengan gangguan medis kronis. Tujuan dari pelatihan pemecahan masalah adalah mengajarkan
pasien untuk memecahkan masalah secara produktif dan positif. Pasien diajarkan untuk (1)
mendefinisikan dan merumuskan suatu masalah dan menentukan satu set tujuan dan sasaran
yang realistis, (2) menghasilkan solusi alternatif dengan menggunakan berbagai strategi
brainstorming, (3) memutuskan strategi dan rencana solusi dengan menggunakan sistematik,
analisi biaya-manfaat dari masing-masing alternatif, mempertimbangkan konsekuensi positif
dan negatif potensial, dan (4) menerapkan solusi, memantau dan mengevaluasi keefektifannya
dan memecahkan masalah hasil yang tidak memuaskan.

Shirley merasa tertekan untuk waktu yang lama. Sepertinya dia tidak bisa menjalin hidupnya
bersama. Dia tidak begitu efektif dalam pekerjaannya saat dia masih muda. Kini setelah dia
lebih tua, dia mengalami masalah lebih memotivasi dirinya untuk menyelesaikan sesuatu. Dia
lesu dan sulit membuat keputusan. Karena dia sering tidak bisa memutuskan apa yang harus
dilakukan selanjutnya, dia sering tidak melakukan apapun. Ketika dia memutuskan untuk
menemui terapis, dia menyarankan agar belajar bagaimana mengatasi masalah dengan lebih
efektif dapat membantu depresi. Shirley menduga itu patut dicoba. Dia mampu
mengidentifikasi sejumlah masalah yang perlu dipecahkan dan membuatnya merasa tertekan-
Sejumlah peralatan di rumahnya perlu diperbaiki, dia dan suaminya sama sekali tidak tertarik
pada hal yang sama dan dia punya banyak kertas di mejanya yang perlu disortir dan diajukan.
Terapis menyarankan agar mereka mulai dengan peranti. Shirley dan terapis bekerja sama
untuk membuat daftar solusi yang mungkin, beberapa di antaranya agak lucu-tapi terapis telah
mengatakan untuk memberi nama apa saja yang ada dalam pikirannya, bukan untuk
mengevaluasi apakah itu strategi yang bagus atau tidak. Inilah daftarnya yang mereka hadapi:
Buang semua peralatan yang tidak bekerja.
Berikan peralatan untuk amal dan beli yang baru.
Hubungi teman untuk mendapatkan nama tukang reparasi yang baik.
Dapatkan nama perusahaan perbaikan dari buku telepon dan teleponlah mereka.
Hubungi teman untuk menanyakan apakah dia bisa mencoba memperbaiki peralatannya.
Tidak melakukan apa-apa - hanya tinggal dengan peralatan yang tidak berfungsi.

34
Shirley kemudian kembali dan memberi nilai masing-masing solusi yang mungkin untuk
kekuatan dan kelemahannya. Dia bisa memilih satu: Nomor 3. Dia pulang ke rumah dan
menelepon temannya. Shirley merasa lebih baik setelah mendapatkan langkah pertama ini

Pendekatan Self-Control
Secara tradisional, konstruksi yang dihipotesiskan seperti "pikiran" atau "kekuatan akan" telah
dipandang beroperasi di luar hukum perilaku manusia, yang mencerminkan mekanisme kontrol
dalam. Behavioris mempertanyakan pandangan intrapsikik, mencatat bahwa perilaku dapat
dipahami dengan baik dalam hal (1) menentukan karakteristik, (2) riwayat belajar, dan (3)
keadaan organisme sementara. Meskipun banyak terapi perilaku melibatkan beberapa elemen
pengendalian diri, karena pasien bertanggung jawab untuk mengubah perilaku, pendekatan
pengendalian diri yang lebih langsung ditentukan oleh penggunaan rangsangan, perilaku, dan
konsekuensi dengan diri sendiri untuk mencapai hasil yang diinginkan. Strategi pengendalian
diri yang umum termasuk menahan diri secara fisik, merantai kondisi rangsangan, merampas
atau memuaskan diri sendiri, menggunakan kejadian yang tidak menyenangkan, menggunakan
narkoba, alkohol, atau stimulan, memberikan penguatan diri atau hukuman sendiri, dan
melakukan sesuatu yang lain untuk menghindari konsekuensi yang tidak menyenangkan. .
Prosedur pengendalian diri dapat dikembangkan bersamaan dengan terapis, namun biasanya
diberikan oleh pasien kepada dirinya sendiri. Terapi pengendalian diri berkhasiat untuk
mengubah perilaku maladaptif dan berlebihan yang berkontribusi pada gaya hidup yang tidak
sehat seperti makan berlebihan dan merokok
Terapi pengendalian diri umumnya melibatkan tiga proses dasar. Tahap pertama adalah
pemantauan diri (dijelaskan sebelumnya) tentang kinerja seseorang dalam konteks terjadinya.
Agar pengaturan diri terjadi, pertama-tama harus dipahami perilaku yang membutuhkan
perubahan. Pertimbangkan kasus seorang wanita yang kelebihan berat badan dan mencari
bantuan profesional kesehatan untuk menurunkan berat badan. Dia diberi buku harian makan,
di mana dia diinstruksikan untuk memantau apa yang dia makan dan berapa banyak yang dia
makan, dan juga di mana dan kapan dia makan.
Tahap kedua pengendalian diri adalah evaluasi diri. Setelah melakukan self-monitoring,
individu membandingkan kinerjanya dengan beberapa standar (internal, eksternal, atau
keduanya). Setelah memonitor perilaku makannya selama 2 minggu, misalnya, wanita tersebut
menemukan hal berikut: (1) Konsumsi kalori totalnya adalah 2.300 kalori per hari, (2) selain
makan tiga kali makan, dia makan enam kudapan per hari, biasanya saat dia sedang bekerja di
mejanya atau saat dia menonton televisi di malam hari, dan (3) dia berlatih hanya sekali
seminggu. Sebagian besar standar dikembangkan melalui penguatan langsung atau pemodelan.
Pasien memutuskan untuk mengurangi asupan kalori dengan membatasi diri pada satu
makanan ringan per hari, hanya makan sambil duduk di meja makan, dan meningkatkan
rutinitas latihannya sampai tiga kali per minggu.
Penguatan diri adalah fase ketiga. Ini melibatkan komunikasi mandiri rangsangan positif atau
menghukum yang bergantung pada kinerja baik atau buruk. Self-reinforcement beroperasi
dengan cara yang sama dengan penguatan terbuka. Agar pengendalian diri bekerja, diperlukan
penguatan diri. Program pengendalian diri paling mungkin bekerja ketika penguatan diarahkan
pada perilaku tertentu dan bukan efek dari perilaku. Dalam kasus wanita yang ingin
menurunkan berat badan,

35
Dia mungkin akan membeli pakaian olahraga "menyenangkan" yang nyaman, bergabunglah
dengan gym dimana dia bisa bersosialisasi dengan orang lain setelah berolahraga, dan buatlah
sebuah akun lemari pakaian baru, di mana, katakanlah, dia membayar dirinya $ 1,00 untuk
setiap kali dia berlatih atau menolak kudapan. Atau makanan berkalori tinggi. Penting untuk
dicatat bahwa penguatan diberikan untuk melibatkan perilaku positif dan sehat, bukan untuk
menurunkan berat badan (yang seharusnya berakibat positif, perilaku sehat).

Tipe lain dari strategi pengendalian diri disebut stimulus control. Prinsip dasar terapi perilaku
adalah bahwa perilaku terjadi dengan adanya rangsangan spesifik, yang menjadi isyarat untuk
perilaku tersebut. Saat isyarat ini ada, mereka meningkatkan kemungkinan perilaku tersebut
akan terjadi. Bila kontrol stimulus maladaptif, masalah perilaku mungkin terjadi. Insomnia,
misalnya, telah berhasil diobati dengan prosedur pengendalian rangsangan. Meskipun
insomnia dapat berkembang karena alasan yang berbeda, hal ini umumnya dipelihara oleh
kebersihan tidur yang buruk. Penilaian terhadap perilaku yang berhubungan dengan insomnia
sering menunjukkan bahwa orang tidur namun terlibat dalam berbagai aktivitas yang tidak
sesuai dengan tidur, seperti makan, membaca, atau menonton televisi. Mereka sering tidur
siang di siang hari, mengurangi kemungkinan mereka bisa tidur di malam hari. Akhirnya, saat
mereka tertidur, mereka tidur sepanjang pagi, menggeser jadwal tidur mereka secara dramatis.
Intervensi perilaku berdasarkan kontrol stimulus memberi pasien rencana tidur yang haus, yang
mungkin termasuk tidur jika tidur mengantuk, bangun tidur jika tidur tidak terjadi dalam waktu
10 menit, mengikuti larangan makan, membaca, atau menonton televisi di tempat tidur. ,
Menghilangkan tidur siang, dan bangun tidur di pagi hari untuk mengatur ulang jadwal tidur-
bangun.

Habit Reversal Training

Pelatihan pembalikan kebiasaan (habit reversal training / HRT) adalah pendekatan pengobatan
berdasarkan perilaku yang dirancang untuk mengurangi perilaku berulang (kebiasaan) seperti
penarikan rambut, gagap, kuku menggigit, dan tics. Dari perspektif perilaku, kebiasaan ini
menjadi terkait dengan berbagai situasi dan isyarat melalui proses counterconditioning klasik.
Mereka juga diperkuat operan karena berfungsi mengurangi stres. HRT yang dikembangkan
awalnya oleh Azrin dan rekan-rekannya dirancang untuk memecahkan siklus kebiasaan yang
dikondisikan dengan menggunakan kombinasi prosedur, termasuk pelatihan kesadaran,
motivasi pengendalian kebiasaan, pelatihan tanggapan yang bersaing, pelatihan relaksasi, dan
penguatan. Pelatihan kesadaran melibatkan penggunaan prosedur pemantauan diri untuk
meningkatkan kesadaran pasien akan presipitan internal dan eksternal dari perilaku berulang-
ulang. Melalui proses ini, pasien belajar situasi mana yang menempatkan mereka pada risiko
tinggi untuk kebiasaan itu terjadi. Mereka juga diajarkan untuk memikirkan kebiasaan tersebut
bukan sebagai perilaku tunggal tapi sebagai urutan perilaku yang mencakup pengendapan
respons motorik (misalnya, sentuhan wajah yang mendahului rambut menarik atau menggigit
kuku, pernapasan dangkal yang terjadi sebelum gagap) dan isyarat internal (pikiran , perasaan),
serta konsekuensi perilaku dan reinforcers. Motivasi kontrol kebiasaan adalah komponen lain
dari tahap awal HRT. Pekerjaan ini serupa dengan wawancara motivasi dan melibatkan
tinjauan atas ketidaknyamanan kebiasaan, yaitu bagaimana caranya, alasan untuk

36
mengubahnya, dan seterusnya. Dalam banyak kasus, kebiasaan berulang sangat menguat dan
sulit untuk berubah.
Pelatihan respon yang bersaing adalah inti HRT. Proses ini melibatkan identifikasi perilaku
motorik yang tidak sesuai dengan kebiasaan dan tidak mencolok bagi orang lain. Mengepalkan
tinju adalah respons yang umum digunakan yang tidak sesuai dengan apa yang disebut perilaku
berulang yang berfokus pada tubuh, seperti penarikan rambut, kuku menggigit, dan pemetikan
kulit. Mengepalkan tinju dapat dilakukan secara tidak mencolok dengan membuat kepalan
tangan, mengepalkan buku, atau memegang roda kemudi dengan kuat. Pasien belajar untuk
terlibat dalam perilaku bersaing saat berada dalam situasi berisiko tinggi dan ketika mereka
melihat perilaku yang memicu atau isyarat internal. Melengkapi perilaku alternatif untuk
interval 1 sampai 3 menit berfungsi untuk memecah siklus kebiasaan stimulus terkondisi.

Susan menarik rambutnya paling sering saat dia sedang membaca dan menonton televisi.
Melalui pelatihan kesadaran, dia menyadari bahwa tangan kirinya mengarah ke rambutnya
segera setelah dia duduk. Tangannya bergerak di atas kepalanya, merasakan rambut yang
memiliki tekstur berbeda. Susan kemudian biasanya menarik rambut gemuk kasar, hampir
tanpa kesadaran. Dengan menggunakan teknik mengepalkan tinju, bagaimanapun,
memberinya sesuatu yang lain berkaitan dengan tangannya. Terapis bahkan menyarankan agar
dia mendapatkan alat olahraga tangan agar tangannya tetap sibuk dan menjauh dari rambutnya
saat dia menonton televisi. Sungguh menakjubkan betapa ini membantunya mengurangi
jumlah rambut yang ditariknya.

Latihan relaksasi, yang telah dibahas sebelumnya, juga digunakan untuk membantu memutus
siklus kebiasaan terkondensasi, terutama saat stres atau suasana hati negatif lainnya menjadi
presipitansi bagi perilaku target. Akhirnya, penguatan digunakan sebagai orang tua, terapis,
atau orang lain yang signifikan memberikan reward untuk mengurangi frekuensi kebiasaan
yang menjadi target. Bagi beberapa pasien, sistem ekonomi token atau program penguatan diri
(keduanya dibahas sebelumnya) dapat membantu untuk memfasilitasi dan mempertahankan
perolehan pengobatan.
HRT telah terbukti berguna untuk pengobatan tics, hair pulling, kebiasaan menggigit kuku,
dan kebiasaan mengelupas kulit. Namun, model perilaku terbaru dari gangguan ini telah
menghasilkan pendekatan yang lebih komprehensif yang menyarankan perlunya
menggabungkan rangkaian teknik terapi yang lebih luas agar sesuai dengan hubungan
fungsional yang lebih luas antara kebiasaan dan konsekuensinya. Pasien diminta untuk tidak
hanya melihat prekursor situasional dan motorik dari perilaku berulang, tapi juga isyarat
kognitif, afektif, dan sensorik yang dapat memicu kebiasaan tersebut. Misalnya, seseorang
dengan rambut berulang yang menarik (trichotillomania) mungkin memiliki pikiran yang
meningkatkan risiko menarik, seperti "Rambut itu terlalu abu-abu. Alis saya tidak merata.
"Pikiran yang lebih umum atau bahkan kepercayaan utama (dibahas sebelumnya) mungkin
juga mengendap menariknya. Selain itu, serangkaian keadaan afektif atau mood (misalnya,
kecemasan, depresi, kemarahan, kebosanan) dan isyarat sensorik (misalnya, menggosok wajah
seseorang, menyentuh rambut seseorang) mungkin merupakan presipitator penting. Dengan
adanya hubungan fungsional yang lebih luas ini, dibutuhkan keterampilan penanganan yang
lebih luas. Misalnya, pasien yang diperkuat untuk rambut yang menarik sensasi menggigit akar

37
rambut mungkin malah mengunyah biji wijen. Seorang pasien yang menggigit kuku terutama
karena respons terhadap stres interpersonal dapat diajarkan berbagai respons relaksasi,
kemampuan komunikasi untuk memperbaiki hubungan sosial, atau cara memodifikasi
pemikiran untuk mengurangi stres.

Pendekatan Mindfulness-and Acceptance-Based

Perhatian berbasis mindfulness adalah variasi intervensi perilaku (dan kognitif) yang relatif
baru yang mengintegrasikan berbagai teknik yang telah dibahas dengan filosofi kontemplasi
dan meditasi Timur. Fokus baru dari pendekatan perhatian adalah pada kesadaran kesadaran
sadar saat ini, kesadaran yang tidak menghakimi, yaitu memperhatikan pikiran dan perasaan
seseorang pada saat itu dan menerimanya tanpa menilai atau mencoba mengubahnya. Dalam
banyak hal, mindfulness adalah variasi dari pemantauan diri, di mana pasien memperhatikan
dan meningkatkan kesadaran akan pikiran, perasaan, dan perilaku. Namun, peningkatan
kesadaran akan fenomena ini dari perspektif perhatian tidak melibatkan analisis mereka untuk
menentukan cara terbaik untuk memodifikasinya. Sebagai gantinya, pasien mungkin diminta
untuk membayangkan pikiran dan perasaan mereka seolah-olah dituliskan pada kartu yang
dibawa oleh demonstran dalam sebuah parade atau seolah-olah mereka adalah barang bawaan
di ban berjalan. Mereka diminta mengamati fenomena internal tanpa reaksi.
Sebagian besar pekerjaan dalam pendekatan Mindfulness- and Acceptance-Based Approaches
dikenal sebagai penghindaran pengalaman atau keengganan untuk mengalami perasaan negatif,
pikiran, dan sensasi. Pendekatan mindfulness yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan
pasien untuk mengatur emosi dan menoleransi distress dapat dipertimbangkan, pada dasarnya,
latihan keterpaparan. Meskipun teknik yang meningkatkan kesadaran non-penilaian pasien
tentang sensasi internal dapat dianggap bertentangan dengan usaha untuk mengubah pemikiran
dengan cara yang khas dalam terapi kognitif (lihat Bab 30.7), teknik dapat dianggap sebanding
dengan prosedur berbasis paparan yang membantu pasien. Untuk mengurangi kecemasan dan
kesusahan yang terkait dengan jenis pikiran dan gambar tertentu melalui paparan berulang
terhadap pikiran dan gambar tersebut (misalnya, seperti pada OCD). Tumpang tindih antara
terapi perilaku kognitif dan pendekatan berbasis kesadaran terus diperdebatkan dengan hangat.
Berbagai program terapi berbasis perhatian telah diciptakan, termasuk dialectical behavior
therapy (DBT), yang awalnya dikembangkan untuk mengobati gangguan kepribadian
borderline, terapi kognitif berbasis perhatian (mindfulness based cognitive therapy / MBCT),
dan acceptance and commitment therapy (ACT). Dalam DBT, latihan berbasis kesadaran
digabungkan dengan pengajaran keterampilan perilaku dan kognitif seperti pelatihan
pemecahan masalah, pelatihan kills sosial, relaksasi, dan restrukturisasi kognitif (lihat Bagian
30.9 tentang DBT). Di MBCT, pendekatan berbasis kesadaran terintegrasi dengan teknik terapi
kognitif yang lebih tradisional, dan di ACT, pasien didorong untuk terus menjalani kehidupan
mereka sesuai dengan nilai mereka sambil belajar mengamati dan menerima pemikiran dan
emosi negatif. Dalam komponen komitmen ACT, intervensi tumpang tindih secara signifikan
dengan prinsip dan prosedur aktivasi perilaku (lihat pembahasan sebelumnya) dan teknik terapi
perilaku lainnya seperti akuisisi keterampilan, penetapan tujuan, dan pembentukan.
Perhatian berbasis mindfulness telah terbukti efektif untuk berbagai masalah psikologis,
termasuk gangguan kepribadian borderline, kecemasan, nyeri kronis, depresi, dan stres.

38
Pendekatan juga telah digunakan untuk mengurangi disfungsi pada pasien dengan kondisi
medis (mis., Kanker, multiple sclerosis) dan untuk meningkatkan kesejahteraan umum.

Aplikasi untuk Masalah Medis

Banyak prinsip dan teknik terapi perilaku dapat diterapkan untuk mencegah dan mengatasi
masalah medis. Tiga area topik utama yang berlaku di sini termasuk mengubah perilaku
kesehatan, mengatasi stres, dan menyesuaikan diri dengan penyakit kronis.
Banyak perilaku memiliki efek langsung terhadap kesehatan - misalnya, olahraga, kebiasaan
makan, penggunaan zat (mis., alkohol, rokok), dan perilaku terapi medis (mis., melihat dokter
secara teratur, mengikuti terapi). Mempertahankan berat badan dan diet yang sehat,
berolahraga secara teratur, cukup tidur, membatasi penggunaan alkohol dan nikotin, dan
melakukan pemutaran reguler untuk penyakit serius adalah semua perilaku yang dapat
mencegah penyakit dan kecelakaan. Penelitian jelas mendukung hubungan antara jenis
perilaku kesehatan ini dan adanya penyakit, cacat tubuh, dan bahkan kematian. Terapis
perilaku, terutama mereka yang bekerja di lingkungan medis, sering diminta membantu orang
untuk mengembangkan rencana perilaku untuk memperbaiki kesehatan. Banyak prinsip dan
teknik perilaku yang telah dibahas, khususnya, strategi pengendalian diri dan prosedur
manajemen kontinjensi, dapat digunakan dengan sukses untuk memperbaiki perilaku
kesehatan.

Richard mempunyai resiko terjadinya masalah kesehatan. Dia kelebihan berat badan, tidak
pernah berolahraga, dan merokok sebungkus rokok sehari. Ketika dia masuk untuk
pemeriksaan tahunannya (terlambat 6 bulan, seperti biasa), dokternya mengatakan bahwa dia
perlu mengganti sesuatu atau dia akan meninggal sebelum berusia 50 tahun. Itu membuatnya
takut. Jadi saat dokter menyarankan agar dia melihat psikolog kesehatan perilaku, dia
menyetujuinya. Richard benar-benar terkejut dengan pendekatan yang dia lakukan. Dia tidak
menghabiskan banyak waktu untuk berbicara dengannya tentang masa lalunya atau "batinnya
sendiri". Dia terutama berfokus pada bagaimana dia menjalani hidupnya setiap hari. Mereka
bekerja sama untuk membuat sistem pemantauan baginya untuk mencatat apa yang dia makan
dan seberapa sering dia merokok, dan kemudian memutuskan satu langkah awal yang masuk
akal untuk makan lebih baik dan mulai berolahraga. Dia mampu menetapkan tujuan kecil dan
memberi penghargaan pada dirinya sendiri dengan film dan buku baru, dan dia secara bertahap
mulai melihat beberapa efek pada beratnya. Mengurangi merokok jauh lebih sulit, tapi dia
segera menyadari bahwa ada situasi tertentu (misalnya, mendorong kursinya menjauh dari meja
makan setelah makan malam; duduk di meja sarapan dan membaca koran di pagi hari) yang
sangat terkait dengan merokok. Dia dan terapis menyusun rencana untuk perilaku makan
malam setelah makan malam dan cara yang berbeda mendapatkan berita yang mengurangi
keinginannya untuk merokok.

Efek stres pada kesehatan juga sudah diketahui. Stres dapat mempengaruhi kesehatan baik
secara tidak langsung maupun langsung. Saat orang mengalami stres, mereka sering tidur lebih
sedikit, makan lebih buruk, kurang berolahraga, dan minum lebih banyak alkohol. Perilaku
kesehatan ini kemudian dapat mempengaruhi kerentanan terhadap penyakit. Stres juga
mempengaruhi kesehatan secara lebih langsung melalui pengaruhnya terhadap sistem

39
kekebalan tubuh. Orang-orang yang mengalami stres menunjukkan bukti fungsi kekebalan
yang tertekan (misalnya, aktivitas sel T yang lebih rendah, lebih sedikit sel NK dan aktivitas),
yang dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit yang lebih cepat, penyembuhan luka
yang lebih lambat, dan pengurangan khasiat vaksinasi. Pola perilaku Tipe A, yang ditandai
dengan pertaruhan konsisten untuk pencapaian, ketidaksabaran dan urgensi waktu, dan
agresivitas terhadap orang lain, juga dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung,
walaupun penelitian terbaru menunjukkan bahwa kemarahan dan permusuhan yang terkait
adalah yang terkuat. Prediktor kesehatan yang buruk Namun, secara keseluruhan, orang-orang
yang stres lebih rentan terhadap penyakit, dan berbagai strategi perilaku dibahas sebelumnya
(misalnya, relaksasi, aktivasi perilaku, pelatihan keterampilan pemecahan masalah) dapat
bermanfaat untuk mengurangi stres dan memperbaiki kesehatan.
Juga diketahui bahwa depresi, kegelisahan, dan stres yang terkait dengan penyakit kronis dapat
meningkatkan perkembangan penyakit dan menurunkan status fungsional. Orang dengan
penyakit kronis juga sering mengalami sakit kronis. Banyak teknik perilaku yang dibahas di
sini dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan gejala psikologis dan
memperbaiki fungsi dalam menghadapi penyakit kronis atau rasa sakit.

Masalah Klinis
Indikasi
Terapi perilaku memiliki beragam aplikasi. Seperti yang telah dicatat, intervensi perilaku
berguna untuk berbagai macam gangguan kejiwaan (misalnya kecemasan, depresi, skizofrenia,
gangguan bipolar), masalah psikologis (misalnya, perselisihan pernikahan, penolakan sekolah,
stres), dan masalah medis (misalnya, penyesuaian pada Penyakit kronis, kepatuhan
pengobatan, perilaku sehat). Terapi perilaku juga telah ditangani secara efektif dengan masing-
masing pasien, pasangan, keluarga, dan kelompok, dan mereka berguna dalam berbagai
pengaturan terapi, termasuk rawat inap, rawat jalan, terapi siang hari, dan pengaturan
komunitas. Karya terbaru juga telah menunjukkan kegunaan terapi perilaku yang ditawarkan
di lingkungan terapi primer. Banyak orang dengan kesulitan psikologis (khususnya,
kecemasan, depresi, dan penyalahgunaan zat) tidak mencari pertolongan dalam pengaturan
kesehatan mental namun hadir untuk terapi di klinik medis. Dalam pengaturan ini, terapi
perilaku yang ditawarkan oleh spesialis kesehatan mental dan penyedia terapi lainnya telah
efektif untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Memberikan terapi dalam
setting medis juga meningkatkan efisiensi penyediaan layanan dan menurunkan biaya. Pasien
medis dengan gejala psikologis
Dan kelainan seringkali merupakan pelengkap terapi medis yang tinggi. Mengobati gejala
psikologis dapat mengurangi keseluruhan biaya terapi kesehatan untuk individu-individu ini.

Pertimbangan Pembangunan.
Terapi perilaku yang efektif juga telah dikembangkan untuk digunakan di seluruh spektrum
perkembangan penuh (anak-anak, orang dewasa, orang dewasa yang lebih tua), dan pendekatan
ini sangat berharga bagi pasien yang keterampilan verbalnya tidak sesuai untuk pendekatan
terapeutik yang lebih tradisional. Namun, saat menggunakan terapi perilaku sepanjang umur,
penting untuk memilih dan menerapkan teknik pengobatan dengan memperhatikan masalah
kognitif, sosial, dan perkembangan lainnya. Prosedur penilaian dan terapi untuk anak-anak,

40
misalnya, memerlukan penggunaan konten verbal yang kurang canggih dan lebih banyak bahan
tulisan yang berorientasi gambar (mis., skala penilaian dengan wajah atau gambar lainnya
untuk menggambarkan suasana hati dan bukan kata-kata). Dalam banyak kasus, anak-anak
belum mengembangkan keterampilan kognitif untuk berpartisipasi secara efektif dalam
intervensi yang memiliki komponen kognitif yang besar. Sebelum pertengahan masa kanak-
kanak, hanya sedikit anak yang memiliki keterampilan metakognitif (yaitu, kemampuan
berpikir tentang berpikir). Oleh karena itu, intervensi dengan anak-anak sering kali tidak
menekankan strategi kognitif yang mendukung intervensi perilaku lainnya. Mengobati anak-
anak juga biasanya melibatkan pekerjaan dengan tim pengobatan yang lebih luas, termasuk
orang tua, guru, dan pengasuh lainnya. Seringkali memerlukan kontak yang berulang dan
konsisten dengan sekolah-sekolah yang merupakan bagian integral dari program terapi.
Selanjutnya, banyak program intervensi untuk anak-anak dirancang untuk ditawarkan di
lingkungan sekolah untuk meningkatkan ketersediaannya bagi anak-anak, terutama anak-anak
yang orang tuanya mungkin tidak memiliki sumber daya untuk menggunakan pengaturan rawat
jalan tradisional.

Terapi perilaku juga bisa menjadi nilai khusus bagi orang dewasa yang lebih tua. Sekali lagi,
penerapan memerlukan modifikasi, termasuk pelatihan keterampilan umum yang umumnya
lebih lambat, dokumen tertulis yang lebih sederhana disiapkan dengan font yang lebih besar
(mis.,ringkasan terapi, formulir praktik di rumah), dan lebih banyak perhatian pada masalah
medis. Melakukan terapi dengan orang dewasa yang mengalami gangguan kognitif juga
memerlukan dimasukkannya agunan atau pengasuh yang dapat membantu proses penilaian dan
pengobatan. Orang dewasa yang lebih tua dengan demensia, depresi, dan masalah perilaku
lainnya, misalnya, dapat diobati secara efektif saat perawat diajarkan bagaimana menggunakan
keterampilan aktivasi perilaku dengan pasien yang teridentifikasi. Studi kasus juga telah
menunjukkan bahwa orang dewasa yang lebih tua dengan demensia dan kecemasan dapat
belajar mengatasi keterampilan seperti relaksasi, self-talk, dan aktivasi perilaku dengan
bantuan terapis dan agunan atau pengasuh. Untuk pasien ini, strategi pembelajaran yang
berbeda digunakan untuk mengajarkan keterampilan, termasuk peningkatan pengulangan dan
latihan, penggunaan prosedur yang lebih penting untuk memfasilitasi memori (misalnya,
kalender, pengingat tertulis di lokasi-lokasi kunci rumah), dan pengambilan jarak, sebuah
prosedur yang didasarkan pada counterconditioning klasik yang mengulangi pertanyaan
pasangan (misalnya, Apa yang dapat Anda lakukan saat Anda merasa gugup?) dan jawaban
(misalnya, saya dapat bernapas dalam-dalam) selama interval yang meningkat untuk
memudahkan memori.

Pertimbangan Budaya
Meskipun hanya sedikit penelitian yang membahas peran ras dan etnis dalam terapi perilaku,
sebagian besar mereka belum menemukan perbedaan hasil berdasarkan variabel-variabel ini.
Sebagian besar perbedaan yang ditemukan biasanya berhubungan dengan kemampuan
mengakses layanan. Pasien minoritas cenderung mencari layanan kesehatan mental lebih
jarang, dan mereka sering menerima layanan yang lebih sedikit. Namun, studi terapi perilaku
terbaru mulai mengembangkan dan menguji variasi prosedur penilaian dan terapi yang
dirancang khusus untuk berbagai kelompok minoritas dan budaya. Modifikasi ini memerlukan

41
perhatian yang cermat terhadap bahasa dan isu budaya lainnya yang mungkin mempengaruhi
pemberian dan hasil pengobatan. Cukup menerjemahkan kuesioner dan manual terapi ke dalam
bahasa baru tidak cukup. Bahan memerlukan backtranslation dan pertimbangan cermat oleh
anggota kelompok minoritas, serta uji coba untuk mengevaluasi kelayakan dan akseptabilitas.

Variabel pelengkap.
Terapi perilaku biasanya memiliki durasi yang relatif singkat, walaupun total waktu
pengobatan bergantung pada sifat dari masalah target dan variabel pemelihara. Beberapa jenis
fobia spesifik, misalnya, dapat diobati sesedikit satu sesi. Mengobati ketakutan dan fobia yang
lebih kompleks (mis., OCD, gangguan kecemasan sosial) memerlukan serangkaian sesi yang
lebih lama. Penggunaan tugas pekerjaan rumah dalam terapi perilaku pada dasarnya
memperpanjang durasi terapi yang sebenarnya tanpa memerlukan banyak waktu atau
keterlibatan terapis.
Terkadang, fase pengobatan berurutan diperlukan untuk mengatasi masalah yang berbeda, dan
fase ini bersama mungkin memerlukan durasi pengobatan yang lebih lama. Misalnya,
mengobati penyalahgunaan zat biasanya memerlukan fase pengobatan intensif awal untuk
mendapatkan penggunaan zat di bawah kontrol, diikuti fase pencegahan kambuh jangka
panjang yang mungkin memerlukan sesi yang tidak terlalu sering tetapi penting untuk
mempertahankan perolehan pengobatan dan mengatasi kesulitan inti lainnya (mis. ,
Keterampilan interpersonal, manajemen stres).
Berbagai terapi self-help juga berasal dari pendekatan perilaku, dan banyak intervensi mulai
menggabungkan berbagai bentuk teknologi untuk membantu dalam administrasi terapi
perilaku. Biblioterapi, yang menawarkan terapi terutama melalui bahan tertulis, berguna untuk
pengobatan gangguan panik dan depresi. Pengobatan berbasis internet juga telah digunakan
secara efektif dalam pengobatan berbagai gangguan kecemasan (gangguan kecemasan umum,
OCD, PTSD, penggunaan alkohol, dan perilaku berulang yang berfokus pada tubuh (misalnya
trikotilomania). Jenis intervensi ini memperluas ketersediaan terapi perilaku. Untuk orang yang
tidak mampu atau tidak mau menemui terapis.

Kekuatan Pendekatan Perilaku.

Kekuatan utama terapi perilaku terletak pada kekhususan dan perhatiannya pada empirisme.
Pertama, perlakuan perilaku memerlukan identifikasi spesifik dari perilaku sasaran yang harus
diubah, tujuan yang akan dicapai, dan tindakan untuk mengevaluasi hasil. Dengan demikian,
akuntabilitas tinggi; Harus relatif jelas bagi kedua terapis dan pasien (dan perusahaan asuransi)
saat terapi memiliki efek yang diinginkan. Kedua, pendekatan perilaku sangat berlabuh dengan
metode ilmiah yang memerlukan pengetahuan tentang literatur empiris dan pendekatan empiris
terhadap kerja terapis dengan setiap pasien. Dasar ilmiah untuk terapi perilaku lebih besar
daripada pendekatan psikososial lainnya, dan terapi perilaku adalah pengobatan pilihan untuk
banyak gangguan kejiwaan. Seorang terapis perilaku juga harus dapat mengidentifikasi sejak
dini dalam terapi saat konseptualisasi kasus tidak tepat sasaran, mengingat perhatian yang terus
berlanjut terhadap penilaian hasil yang objektif. Bila pengobatan memiliki efek yang
diinginkan, konseptualisasi baru dan rencana pengobatan terkait dapat dikembangkan. Ketiga,
terapi perilaku efektif dan hemat biaya. Banyak teknik pengobatan yang dijelaskan sebelumnya
memiliki efek langsung (mis., Bila penguatan yang cukup kuat digunakan untuk mengubah

42
perilaku, bila paparan intensif digunakan untuk mengatasi kecemasan). Selain itu, sebagian
besar pekerjaan pengobatan terjadi di luar kantor terapis. Akhirnya, pendekatan perilaku sering
sesuai dengan persyaratan terapi terkelola, yang memerlukan dokumentasi masalah dan hasil
yang teridentifikasi.

Tujuan Pengobatan
Tujuan dari terapi perilaku berpusat pada identifikasi perilaku untuk diubah dan bekerja untuk
mengubahnya. Pasien diwajibkan untuk berperan aktif dalam identifikasi masalah sasaran dan
sasaran untuk perubahan. Mereka juga harus rela mengerjakan masalah di luar sesi terapi.
Meskipun hubungan antara terapis dan pasien penting dalam terapi perilaku, sebagaimana
dibuktikan oleh penelitian yang menunjukkan hubungan yang kuat antara aliansi terapeutik dan
hasil pengobatan, hubungan ini tidak dianggap sebagai mekanisme utama perubahan.
Sebaliknya, hubungan kerja antara terapis dan pasien merupakan fitur terapi yang penting
namun tidak memadai yang menentukan tahap perubahan yang terjadi saat pasien melakukan
tindakan. Tindakan menuju perubahan ini adalah tujuan utama terapi. Hasil dianggap dapat
diamati dan terukur.

Keterbatasan, Komplikasi, dan Kontraindikasi

Terapi perilaku adalah pendekatan yang berorientasi pada tindakan yang mengharuskan
kesiapan pasien untuk berubah. Oleh karena itu, terapi perilaku mungkin tidak sesuai untuk
pasien yang tidak siap untuk berubah atau yang lebih suka mendiskusikan asal usul masalah
mereka (misalnya, saya tidak mengerti mengapa saya begini") tanpa ingin mengambil tindakan.
Tingkat kesiapan pasien untuk berubah dapat diidentifikasi dan diukur, dan pendekatan
pengobatan seperti wawancara motivasi telah dirancang untuk membantu memindahkan pasien
agar mudah berubah sehingga terapi perilaku dapat menjadi efektif. Wawancara motivasi
melibatkan evaluasi nondirektif tentang keuntungan dan kerugian dari perubahan. Dalam
banyak kasus, penguatan karena tidak melakukan perubahan jauh lebih kuat daripada
penguatan untuk melakukan perubahan (mis., untuk merokok, minum, dan perilaku lain yang
diikuti oleh penguatan yang sangat kuat dan segera). Namun, pasien yang secara konsisten
tidak tertarik dalam membuat perubahan nyata bukanlah kandidat yang optimal untuk terapi
perilaku atau, dalam hal ini, hampir semua bentuk terapi.
Kadang-kadang, meskipun terapi perilaku cenderung sesuai dengan baik dengan praktik
penggantian terapi yang dikelola, beberapa bentuk terapi perilaku mungkin bertentangan
dengan praktik berbasis asuransi dan penggantian biaya. Terapi paparan intensif, misalnya,
biasanya memerlukan sesi 90 menit (bukan sesi tradisional 50 menit) dan pertemuan yang lebih
sering mungkin tidak akan diganti pada tingkat yang mencakup waktu terapis. Kunjungan ke
rumah, yang seringkali merupakan bagian penting dari terapi perilaku, memerlukan waktu
tempuh dan biaya yang tidak dapat diganti dengan asuransi.
Akhirnya, di banyak tempat terapis perilaku dengan keahlian yang tepat sama sekali tidak
tersedia. Terutama di lokasi pedesaan, seringkali tidak cukup terapis perilaku dalam berlatih.
Bila keahlian khusus dibutuhkan (mis., Kemampuan untuk bekerja dengan anak-anak, orang
dewasa yang lebih tua, atau masalah psikiatri tertentu seperti gangguan obsesif-kompulsif atau
trikotilomania), kemampuan untuk menemukan terapis perilaku dengan keahlian yang tepat
seringkali menimbulkan masalah yang signifikan.

43
Contoh kasus
Pikirkan kembali Phillip, yang gejalanya telah dijelaskan sebelumnya. Setelah penilaian
perilaku menyeluruh, evaluasi tingkat keparahan gejala awal, dan pengembangan
konseptualisasi kasus, terapis dan Phillip memulai sebuah program terapi perilaku.
Terapis Phillip memutuskan untuk memulai terapi dengan program paparan dan pencegahan
respons (ERP) untuk mendapatkan obsesi dan ritualnya di bawah kontrol dan mulai mengatasi
ketakutan utamanya untuk membuat kesalahan dan dievaluasi secara negatif. Mengingat bahwa
depresi Phillip telah berkembang dari kecacatan yang terkait dengan OCD-nya, terapisnya
memperkirakan bahwa program ERP yang sukses mungkin juga membantu mengurangi gejala
depresifnya. ERP untuk Phillip dimulai dengan kunjungan ke rumah, di mana terapis
membantunya menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang umum dengan kepatuhan terhadap
rencana RP-nya, yang mencakup hal-hal berikut:
Tidak ada pemeriksaan lagi: Setelah makan, tinggalkan meja segera tanpa memeriksa piring
dan area sekitarnya (termasuk di bawah meja dan kursi) untuk barang-barang yang hilang.
Biarkan toilet segera setelah menggunakannya, tanpa memeriksa toilet, tempat sampah, dan
tenggelam untuk barang yang hilang. Saat meninggalkan mobil, tidak ada lagi pengecekan
kursi, lantai, dan jendela. Tuliskan semuanya (kertas, cek, dll) hanya sekali; Tidak memeriksa
untuk memastikan bahwa huruf dan kata-kata benar.
Tidak ada lagi pengulangan: Tidak ada lagi buku pembacaan ulang. Tidak ada yang berulang
kali menatap barang untuk memastikan tidak ada yang hilang.
Tidak ada lagi tabungan. Lempar jaringan segera setelah menggunakan. Buang sampah dan
junk mail segera. Jangan melihat ke tempat sampah untuk item yang hilang.
Orangtua Phillip juga diminta untuk berhenti meyakinkannya dan menghentikan ritualnya. Ini
adalah sesi yang sangat sulit bagi Phillip dan keluarganya, namun mereka memahami logika
ERP, dan mereka bersedia untuk mencoba apapun.
Selama 3 minggu berikutnya, Phillip dan terapisnya bertemu tiga kali seminggu untuk
melakukan sesi pamer in vivo yang membantunya menghadapi ketakutan utamanya. Bagi
banyak sesi ini, Phillip diminta membawa barang-barang dari rumah ke rumah dan membuang
semua barang yang tidak perlu selama sesi terapi. Pada awalnya, ini menciptakan kegelisahan
yang luar biasa, namun seiring waktu, Phillip mampu membuang barang-barang dengan sedikit
rasa takut kehilangan sesuatu yang penting. Ia juga mengembangkan kemampuan untuk
melakukan pemaparan langsung di rumah. Sesi pemaparan lainnya melibatkan surat-surat
menulis dan mengirimkannya tanpa memeriksa, membaca bagian-bagian dari majalah dan
buku hanya satu kali, dan memilah-milah surat sampah untuk membuat keputusan cepat
tentang apa yang harus disimpan atau dibuang. Karena Phillip dapat lebih bertanggung jawab
atas paparan di rumah, frekuensi sesi turun sampai dua kali per minggu, dan kemudian sekali
seminggu. Setelah 3 bulan pengobatan, skor Phillip pada YBOCS dan BDI masing-masing
menurun menjadi 20 dan 19, yang menunjukkan peningkatan signifikan pada gejala obsesif-
kompulsif dan depresi. Skor SPAI-nya, bagaimanapun, tetap relatif tidak berubah,
menunjukkan bahwa ia masih mengalami kecemasan sosial yang signifikan.
Selanjutnya, sementara Phillip bekerja untuk mempertahankan keuntungan yang dia dapatkan
saat mengikuti ERP, dia dan terapisnya melakukan beberapa permainan peran untuk
mengevaluasi kemampuan sosialnya. Terlihat jelas bahwa Phillip mengalami kesulitan yang

44
ekstrim dalam memulai dan mempertahankan percakapan. Kontak matanya juga sangat buruk
dalam interaksi sosial. Dengan demikian, terapis merancang sebuah rencana untuk mengajar
dan mempraktikkan keterampilan baru, yang juga melibatkan pemaparan tambahan atas
ketakutan utama Phillip saat dia diminta untuk melanjutkan kontak dengan teman-teman lama
dan mengidentifikasi aktivitas di mana dia bisa bertemu dengan orang-orang baru. Dia
mempraktikkan perilaku baru pertama dalam sesi dengan terapisnya dan kemudian
mengembangkan hierarki situasi sosial yang ditakuti dimana dia bisa mempraktikkan tingkah
lakunya yang baru. Latihan latihan ini juga melibatkan suatu bentuk pemaparan saat Phillip
diminta untuk melakukan kontak sosial, yang menghasilkan kekhawatiran akan evaluasi
negatif. Setelah 3 bulan pengobatan yang berfokus pada pelatihan keterampilan sosial (dan
keterpaparan terkait), nilai Phillip pada YBOCS dan BDI telah menurun lebih jauh (YBOCS =
15; BDI = 13), dan skor SPAI-nya turun menjadi 100. Phillip telah kembali ke sekolah untuk
mengambil satu kelas, dia menghabiskan banyak waktu dengan teman-teman lama, dan dia rela
beberapa jam setiap minggu di gerejanya.

Isu Etika
Praktisi terapi perilaku berbagi banyak masalah etika yang sama yang dihadapi oleh semua
penyedia layanan kesehatan mental, yaitu memberikan terapi yang memadai dan tepat, berlatih
sesuai batasan yang tepat, menjaga hak dan kerahasiaan pasien, dan tidak membahayakan.
Pendekatan ilmiah yang menjadi dasar terapi perilaku, bagaimanapun, meminimalkan
beberapa masalah ini. Menentukan target untuk perubahan dan evaluasi hasil dengan cara yang
obyektif membantu memastikannya
Terapi diberikan dengan benar (yaitu, berkaitan dengan konten dan durasi). Menggunakan
prosedur terapi yang didukung secara empiris juga membantu memastikan terapi yang
memadai dan tepat. Sebagian besar pendekatan perilaku juga melibatkan kolaborasi antara
pasien dan terapis. Tujuan pengobatan ditetapkan secara kolaboratif, dan pasien aktif dalam
proses pengobatan melalui partisipasi mereka dalam tugas di rumah. Jika pada suatu saat
menjadi jelas bahwa pasien tidak bergerak maju menuju perubahan, terapis dapat bekerja
dengan pasien untuk memodifikasi sasaran dan strategi.
Pada hari-hari awal perkembangan terapi perilaku, ada kekhawatiran signifikan tentang
penggunaan prinsip perilaku untuk mengendalikan orang. Istilah modifikasi perilaku itu sendiri
menimbulkan kekhawatiran yang signifikan dalam dunia ini. Masih ada masalah spesifik yang
harus dipikirkan oleh terapis perilaku sehubungan dengan penggunaan teknik perilaku tertentu.
Sejumlah isu etis, misalnya, perlu diperhatikan dalam penggunaan teknik berbasis keengganan.
Seperti yang telah dicatat sebelumnya, prosedur ini hanya digunakan sebagai upaya terakhir
untuk mendapatkan gejala yang sangat serius (terutama yang membahayakan pasien atau orang
lain) yang belum menanggapi pendekatan alternatif. Biasanya, terapi berbasis keengganan
ditinjau oleh tim penyedia layanan lengkap, termasuk dokter yang dapat mengevaluasi
komplikasi atau risiko medis potensial, dan dilakukan hanya dengan informed consent dari
pasien atau wali sah yang sesuai. Dalam banyak kasus, dewan peninjau etik dan legal juga
memiliki masukan. Mungkin yang paling penting, prosedur ini harus digunakan bersamaan
dengan teknik alternatif yang mempromosikan perilaku lain yang lebih adaptif
Ada juga pertimbangan etis dalam penggunaan terapi eksposur. Jika sesi paparan tidak
dilakukan dengan tepat, mereka dapat menciptakan kecemasan yang meningkat dan

45
menyebabkan bahaya. Efek samping seperti itu jarang terjadi, namun seorang terapis perilaku
perlu waspada terhadap tanda-tanda bahwa paparan mungkin bukan pendekatan yang tepat
(misalnya, pasien memiliki kondisi medis yang menyebabkan peningkatan gairah
kontraindikasi; pasien tidak dapat mentolerir peningkatan tekanan) atau tidak Menghasilkan
kepunahan saat sedang dilakukan (misalnya pengurangan gairah di dalam dan di bawah sesi
tidak terjadi). Pilihan untuk menggunakan paparan harus didasarkan pada literatur ilmiah,
konseptualisasi kasus menyeluruh, dan keputusan kolaboratif antara terapis dan pasien yang
mengikuti pendidikan pasien yang tepat dan evaluasi rasio biaya-manfaat.
Etika penggunaan pendekatan pengobatan tanpa perlakuan ilmiah juga perlu dipertimbangkan.
Dalam beberapa kasus, tidak ada terapi berbasis empiris yang tepat yang tersedia. Dalam kasus
ini, terapis perilaku harus bergantung pada penggunaan prinsip perilaku yang sesuai dengan
konseptual kasus berbasis perilaku. Namun, ada beberapa prosedur yang sering digunakan yang
meniru beberapa strategi terapi perilaku namun belum mendapatkan validasi empiris yang
memadai. Terapi lapangan (TFT), yang melibatkan penyadapan jari seseorang pada titik
"meridian tertentu" di tubuh bagian atas dan tangan dan konon menghilangkan rasa takut,
cemas, depresi, dan keadaan emosional negatif lainnya. Namun, ada beberapa percobaan
terkontrol dari TFT yang akan memenuhi standar yang berlaku untuk percobaan klinis
terkontrol. Pergerakan dan desensitisasi gerakan mata (EMDR) menggabungkan terapi paparan
tradisional dengan gerakan mata yang berulang, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa
pengobatan ini lebih unggul daripada pengobatan atau mungkin juga efektif bila dibandingkan
dengan terapi perilaku tradisional. Namun, database penuh dengan kesulitan metodologis, dan
keabsahan gerak mata secara bertahap karena terapi paparan tradisional saja tidak mapan.
Seperti halnya semua penyedia layanan kesehatan, sangat penting bahwa terapis perilaku
terlatih dengan baik untuk melakukan terapi yang ada. Jika seorang terapis memutuskan untuk
menggunakan terapi yang tidak memiliki cukup pelatihan, terimalah tanggung jawab terapis
untuk mendapatkan konsultasi dan pengawasan yang diperlukan untuk melakukan terapi
dengan cara yang tepat. Khususnya dalam kasus prosedur seperti hukuman dan keengganan
faradic (kejutan listrik), pertimbangan cermat semua kemungkinan alternatif adalah kebutuhan
mutlak. Dalam kasus keengganan yang jauh, keputusan ini tidak boleh dilakukan oleh satu
orang pun.
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, penelitian merupakan pusat terapi perilaku. Meskipun
kebanyakan terapis perilaku tidak benar-benar melakukan penelitian, mereka mengambil
perspektif empiris dalam pekerjaan klinis mereka, menggunakan literatur ilmiah untuk
membantu merancang rencana terapi dan mengevaluasi hasil pasien selama masa terapi. Bagi
terapis perilaku yang melakukan penelitian, ada banyak jenis desain eksperimental yang
tersedia untuk menguji kemanjuran terapi perilaku. Banyak dari ini sama dengan yang
digunakan pada jenis penelitian hasil lainnya, namun gambaran umum metode singkat akan
disajikan di sini. Sebagai hasil dari tradisi penelitian yang kuat dalam terapi perilaku, sekarang
juga ada beragam terapi perilaku yang divalidasi secara empiris untuk mengatasi berbagai
gangguan kejiwaan. Definisi terapi yang divalidasi secara empiris dan ikhtisar terapi yang telah
mencapai standar ini juga akan dipresentasikan.

Metode Penelitian dan Evaluasi

46
Bentuk evaluasi hasil paling sederhana adalah studi kasus, yang melibatkan deskripsi rinci
tentang pasien (atau sekelompok kecil pasien) dan jalannya pengobatan, biasanya disertai
dengan ukuran hasil kuantitatif. Meskipun studi kasus tidak mencakup kontrol eksperimental
yang memungkinkan seseorang untuk menarik kesimpulan tentang penyebab peningkatan
pasien dari waktu ke waktu, serangkaian studi kasus sering dijadikan bukti awal bahwa jenis
pengobatan tertentu mungkin berkhasiat dan layak untuk penelitian selanjutnya. Studi kasus,
oleh karena itu, berguna untuk menetapkan hipotesis tentang nilai potensial dari pendekatan
terapeutik tertentu yang dapat diuji dalam studi empiris berikutnya. Studi kasus juga berguna
untuk mempelajari fenomena klinis langka dimana penelitian berbasis kelompok hampir tidak
mungkin dilakukan, dan ini adalah cara yang sangat baik bagi praktisi klinis untuk melakukan
penelitian dan berbagi temuan dengan orang lain. Rincian yang disajikan dengan hati-hati
tentang kursus dan hasil dari pendekatan pengobatan tertentu yang dilakukan dalam praktik
klinis dapat sangat berharga untuk mendidik praktisi lain tentang intervensi yang berpotensi
berguna.
Desain eksperimental satu kasus adalah alat penelitian dan evaluasi lain yang dapat digunakan
untuk menguji kemanjuran terapi yang ditawarkan kepada pasien individual. Namun,
dibandingkan dengan studi kasus, desain ini menggabungkan kontrol eksperimental yang
cukup untuk memungkinkan seseorang membuat kesimpulan kausal tentang efek pengobatan
pada hasil pasien. Dalam rancangan satu kasus, pengobatan dengan pasien individual adalah
eksperimen yang lengkap karena pasien secara bergantian berpartisipasi dalam intervensi dan
kondisi kontrol (perbandingan). Tujuan dari percobaan ini adalah untuk mengevaluasi apakah
perilaku pasien berubah secara sistematis sebagai hasil partisipasi dalam intervensi dan kondisi
perbandingan

Dalam percobaan satu kasus, pasien pertama-tama mengikuti fase penilaian awal selama
frekuensi perilaku target dicatat (misalnya, berapa rokok yang dihisap per hari; berapa banyak
rambut yang ditarik; berapa banyak amukan yang dimiliki anak) . Mengingat bahwa
pemantauan sederhana terhadap perilaku target sebenarnya dapat mengubah perilaku, tahap
penilaian awal perlu dilanjutkan cukup lama untuk frekuensi perilaku target untuk mencapai
stabilitas. Penilaian perilaku sasaran kemudian dilanjutkan lebih lanjut karena intervensi dan
kondisi perbandingan diterapkan dan dihapus. Desain yang paling umum untuk percobaan satu
kasus adalah ABAB
Atau desain pembalikan, di mana A mewakili fase dasar dan B mewakili intervensi. Melakukan
percobaan ABAB melibatkan penilaian awal (A) diikuti dengan penerapan intervensi (B),
penghilangan intervensi dengan penilaian lanjutan (A), dan penerapan kembali intervensi (B).
Jika setiap fase "B" memiliki efek yang sama terhadap perilaku target (misalnya, setiap kali
ekonomi token dilembagakan, anak tersebut memiliki sedikit tantrum), namun perilaku
tersebut kembali ke tingkat dasar saat intervensi dikeluarkan (misalnya, anak tersebut
melanjutkan Tingkat kemarahan yang tinggi ketika sistem token ekonomi tidak ada), seseorang
dapat menyimpulkan bahwa intervensi tersebut memiliki dampak kausal terhadap perilaku
(Gambar 30.3-5).

47
Figure 30.3-5. Sample ABAB design

Dalam banyak kasus, eksperimen satu kasus tidak etis atau tidak praktis. Misalnya, menghapus
pengobatan yang mengurangi perilaku merugikan diri sendiri bagi anak dengan cacat
perkembangan tidak etis. Dalam kasus lain, pengobatan yang pernah diterapkan tidak bisa
dilepas. Misalnya, setelah seorang pasien diajarkan keterampilan memecahkan masalah, tidak
mungkin untuk "menghapus" perlakuan dan menilai ulang perilaku. Dalam kasus ini, beberapa
desain dasar dapat digunakan. Dalam desain ini, hanya satu urutan A-B yang diterapkan,
namun urutannya diulang pada individu, setting, atau perilaku. Untuk mengulang desain di
setiap individu, semua pasien memulai fase penilaian pada saat bersamaan, namun setiap
pasien yang berpartisipasi kemudian memulai terapi pada titik waktu yang berbeda. Misalnya,
empat pasien dengan trichotillomania mungkin mulai memantau penarikan rambut pada saat
bersamaan dan kemudian menerima HRT. Namun, pasien 1 mendapatkan HRT setelah
pemantauan awal 2 minggu, pasien 2 setelah 3 minggu pemantauan, pasien 3 setelah 4 minggu
pemantauan, dan pasien 4 setelah 5 minggu pemantauan. Jika frekuensi menarik rambut
kemudian berubah untuk setiap pasien pada saat intervensi (B), seseorang dapat menyimpulkan
bahwa intervensi tersebut kemungkinan memiliki efek kausal. Beberapa desain dasar juga
dapat diterapkan dalam satu pasien, namun dalam kasus ini, intervensi diterapkan pada waktu
yang berbeda di berbagai setting; Misalnya, sistem manajemen kontinjensi bisa
diimplementasikan di rumah, lalu di sekolah. Jika perilaku berubah pada setiap setting pada
saat intervensi, satu lagi dapat menyimpulkan bahwa intervensi tersebut memiliki dampak
kausal terhadap perilaku (Gambar 30.3-6).
Desain kasus tunggal memungkinkan dokter dan peneliti menggunakan strategi eksperimental
untuk menentukan apakah terapi efektif dengan pasien individual atau sejumlah kecil pasien.
Namun, mereka tidak membiarkan seseorang menggeneralisasi hasilnya pada kelompok besar
pasien. Untuk menarik kesimpulan yang lebih umum, diperlukan uji coba klinis acak (RCT).
Metodologi RCT pada umumnya tidak berbeda dalam penelitian terapi perilaku daripada pada
jenis penelitian pengobatan lainnya (mis., Psikofarmakologi), walaupun beberapa masalah unik
muncul berkenaan dengan sifat kelompok kontrol. Dalam sebuah RCT, sejumlah besar pasien

48
ditugaskan secara acak untuk kondisi pengobatan dan dinilai secara berkala untuk menentukan
apakah pasien yang menerima terapi tertentu memperbaiki lebih dari pasien dalam kelompok
pengobatan atau kontrol alternatif. Sifat kelompok kontrol merupakan pertimbangan penting
dalam penelitian terapi perilaku (seperti dalam semua penelitian pengobatan psikososial) dan
secara signifikan mempengaruhi kesimpulan yang dapat ditarik. Dalam beberapa kasus, pasien
dalam kondisi kontrol tidak menerima pengobatan, memungkinkan seseorang untuk
menyimpulkan seberapa baik pengobatan tertentu bekerja relatif terhadap apa-apa. Penting
juga untuk memeriksa seberapa baik pengobatan bekerja relatif terhadap terapi lain yang
mengendalikan apa yang disebut efek nonspesifik, atau faktor perlakuan yang tidak spesifik
terhadap pendekatan perilaku, seperti jumlah waktu yang dihabiskan dengan terapis, kekuatan
Hubungan terapeutik, dan harapan pasien untuk perbaikan. Berbagai kondisi kontrol berbasis
perhatian (misalnya, psikoterapi suportif, kelompok diskusi pendidikan) sering digunakan
dalam studi terapi perilaku untuk memeriksa apakah pengobatan memiliki efek pada perilaku
melebihi dan di atas efek nonspesifik.
Setelah pengobatan telah didokumentasikan sebagai berkhasiat dalam percobaan terkontrol,
maka penting untuk menentukan apakah pengobatan juga memiliki efek bila diberikan dalam
konteks terapi klinis rutin. Dalam domain ini, perbedaan antara penelitian efikasi dan penelitian
efektivitas penting untuk dipertimbangkan. Dalam studi efikasi, peneliti mencoba untuk
memaksimalkan validitas internal penelitian ini dengan mengendalikan semua variabel asing
yang mungkin sehingga kesimpulan yang meyakinkan dapat ditarik mengenai efek pengobatan
(misalnya, pasien dan prosedur dalam kelompok perlakuan dan kontrol adalah persis Sama,
kecuali hanya dengan prosedur terapi tertentu yang diberikan). Dalam studi efektivitas, ada
upaya untuk memaksimalkan validitas eksternal dengan memberikan terapi kepada pasien
seperti yang akan terjadi di "dunia nyata." Jenis penelitian ini memungkinkan seseorang untuk
menggeneralisasi temuan secara lebih luas terhadap apa yang sebenarnya terjadi dalam praktik
klinis sebenarnya, namun juga Tidak memasukkan tingkat kontrol yang sama atas variabel
asing. Misalnya, terapi dapat dilakukan dalam berbagai pengaturan (misalnya, terapi primer,
klinik berbasis masyarakat), pasien mungkin lebih beragam (dan karena itu lebih mewakili
populasi yang diminati), penyedia layanan mungkin kurang terlatih dengan ahli, dan Kondisi
kontrol biasanya terapi biasa, di mana pasien terus menerima terapi apa pun yang biasanya
mereka terima di tempat terapi, sehingga lebih sulit untuk menarik kesimpulan tentang efek
spesifik pengobatan yang sedang diteliti. Dalam beberapa kasus, studi memasukkan unsur
efikasi dan efektivitas penelitian untuk menyeimbangkan manfaat validitas internal dan
eksternal.
Terapi Perilaku Tervalidasi Secara Empiris
Filosofi terapi perilaku sejalan dengan terapi berbasis bukti baru, yang mengusulkan bahwa
kualitas terapi pasien ditingkatkan dengan penggunaan terapi yang didukung secara empiris.
Pada tahun 1993, sebenarnya, Divisi Psikologi Klinis American Psychological Association
(APA) membentuk sebuah satuan tugas untuk mengidentifikasi dan mempromosikan
penggunaan terapi yang didukung secara empiris. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk (1)
mendefinisikan apa yang dimaksud dengan terapi yang didukung secara empiris, (2)
memberikan contoh intervensi yang memenuhi kriteria ini, dan (3) menggali gagasan untuk
menyebarkan informasi ini kepada komunitas profesional dan masyarakat awam. Laporan

49
pertama dari satuan tugas ini diterbitkan pada tahun 1995 dan mencakup definisi tentang apa
yang disebut pengobatan mapan, mungkin pengobatan yang manjur, dan terapi eksperimental.
Pengobatan mapan didefinisikan sebagai metode yang setidaknya dua RCT atau rangkaian
percobaan rancangan kasus tunggal menunjukkan kemanjuran relatif terhadap plasebo,
psikoterapi Plasebo, atau intervensi alternatif. Percobaan yang dianggap mendukung kriteria
ini harus dilakukan dengan pasien yang jelas dengan menggunakan beberapa jenis manual
terapi formal. Studi yang mendukung khasiat juga harus diproduksi oleh setidaknya dua tim
penyidik yang berbeda. Pengobatan yang mujarab mungkin didefinisikan sebagai khasiat yang
ditunjukkan hanya relatif terhadap kondisi kontrol daftar tunggu (yaitu, jika tidak ada terapi
yang diberikan) atau di mana semua uji coba terkontrol yang didukung berasal dari penyidik
yang sama. Perlakuan eksperimental adalah yang gagal memenuhi kriteria untuk kedua
kategori lainnya
Program pelatihan psikiatri dan psikologi sekarang dibutuhkan oleh badan yang kredensial
untuk mengajarkan intervensi yang didukung secara empiris, walaupun survei terus berlanjut
untuk mendokumentasikan bahwa banyak program masih tidak mengikuti panduan ini. Ada
juga banyak kritik dari produksi daftar jenis ini. Salah satu kritik utama berkaitan dengan
kekhawatiran bahwa laporan semacam itu akan disalahgunakan oleh pembayar pihak ketiga
dan membatasi praktik profesional. Kritikus lain berpendapat bahwa laporan tersebut berfokus
terlalu banyak pada terapi singkat dan bentuk manual yang dilakukan dengan kelompok pasien
homogen yang gagal mewakili tipe pasien yang terlihat dalam praktik klinis. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya, bagaimanapun, pendukung prosedur yang didukung secara empiris
menyadari bahwa terapi ini memberikan panduan untuk terapi pasien individual; Mereka tidak
dimaksudkan untuk melayani sebagai aturan kaku untuk bagaimana merawat pasien. Selain itu,
garis baru penelitian pengobatan mulai diperluas ke perspektif efektivitas di mana intervensi
diuji di lingkungan dunia nyata dengan lebih banyak kelompok pasien heterogen. Kritik lain
dari laporan gugus tugas (dan laporan lainnya yang serupa) juga khawatir bahwa sebagian besar
terapi yang tercantum berasal dari perspektif perilaku dan / atau kognitif. Namun, terapi
perilaku jauh lebih kuat
Selaras dengan penggunaan studi empiris untuk mendokumentasikan efek pengobatan daripada
perspektif lain, dan dengan demikian percobaan eksperimental yang paling sering digunakan
untuk mengklasifikasikan bahwa terapiefektif melibatkan intervensi perilaku.
Meski kurang dari 100 tahun, intervensi perilaku adalah salah satu intervensi yang paling
mapan dan diterima untuk individu dengan berbagai gangguan. Terapi perilaku efektif untuk
anak-anak, remaja, dewasa muda, dan dewasa tua, dan dapat diimplementasikan di rawat inap
dan rawat jalan. Namun, umumnya dipraktekkan di institusi pendidikan dan masyarakat luas.
Bermanfaat tidak hanya untuk gangguan psikologis, saat ini juga menjadi bagian utama banyak
gangguan kesehatan, baik sebagai intervensi utama (seperti dalam kasus hipertensi atau
obesitas) atau sebagai intervensi sekunder untuk membantu pengelolaan penyakit kronis,
seperti Seperti diabetes, asma, atau kanker. Akhirnya, tidak seperti beberapa sekolah terapi
lainnya, keberhasilan terapi perilaku tidak dibatasi oleh intelektualitas atau kebutuhan akan
komunikasi verbal, yang telah berhasil digunakan bagi mereka dengan berbagai cacat
perkembangan dan bahkan mereka yang menderita banyak kesulitan seperti kebutaan dan tuli.
Jelas, intervensi perilaku adalah terapi spektrum luas dengan dukungan empiris yang
substansial.

50
51