DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PEMBANTU KIBANG YEK TI JAY A
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat:Tiyuh Kibang Yekti Jaya Kecamatan Lambu Kibang
Nomor : Kibang Yekti Jaya,.............................20.........
Lampiran : Kepada yth:
Perihal : Surat Rujukan Dr / drg ..........................................................
Puskesmas Kibang Budi Jaya
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami konsulkan pasien :
Nama : .........................................................................................................
Umur : ...............bln / thn
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Dengan :
Anamnesa : ........................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : .........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Diagnosa sementara : .........................................................................................................
Terapi/tindakan yang : ..........................................................................................................
Telah diberikan ...........................................................................................................
..........................................................................................................
Hormat saya,
..............................................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PEMBANTU KIBANG YEK TI JAY A
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat:Tiyuh Kibang Yekti Jaya Kecamatan Lambu Kibang
Nomor : Kibang Yekti Jaya, 11 September 2017
Lampiran :
Perihal : Pengembalian obat kadaluarsa
Kepada Yth:
Pimpinan Puskesmas Perawatan Mampu Poned
Kibang Budi Jaya
c/q Pengelola Obat Puskesmas Perawatan Mampu Poned
Kibang Budi Jaya
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengembalikan obat-obat yang telah habis masa berlakunya/kadaluarsa
(terlampir) untuk dapat ditindaklanjuti.
Demikianlah surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima
kasih.
Hormat saya,
Kepala Pustu Kibang Yekti Jaya
......................................................
NIP ..........................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PEMBANTU SUMBER REJO
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat:Tiyuh Sumber Rejo Kecamatan Lambu Kibang
Lampiran Obat-Obat Kadaluarsa
No Nama Obat Sediaan Tgl Jumlah
Kadaluarsa