PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DESA DI JAWA TENGAH
KEGIATAN POSYANDU DAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
( RTLH )
TAHUN 2017

PEMERINTAH DESA WANASARI

KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463
Desa Wanasari ..........2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Rencana Pembanguan Dana Bantuan Masyarakat, Desa, Kependudukan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa dan Catatan Sipil Provinsi Jawa
Untuk Ketahanan Masyarakat Desa Tengah
di Jawa Tengah Kegiatan................ Di Semarang
Tahun 2017.............

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wanasari Kec Margasari Kabupaten Tegal, kami merencanakan
penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa kegiatan POSYANDU dan
Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH ) terletak di RT 02 RW01, RT 04 RW 02 Serta RT 04 RW 03 Desa Wanasari
Kec Margasari Kabupaten Tegal
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 30.000.000,- berasal dari rencana swadaya masyarakat
sebesar Rp. 5.000.000,- dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh
juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah berkenan untuk
mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa
Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Wanasari

Drs. SIRYADI

Mengetahui

An. Bupati Tegal Camat Margasari

Kepala Dispermasdes Kab. Tegal

PRASETIAWAN,SH, [Link] BAMBANG SULIARSO

Pembina Utama Muda Pembina Tk I
NIP.19640910 198603 1 009
NIP 19640206 199203 1 010

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Tegal
2. Kepala Dispermades Kab. Tegal
3. Camat
4. Arsip
 TIM PELAKSANA KEGIATAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

A. Latar Belakang
Keluarga adalah komplek terkecil dalam masyarakat dan rumah merupakan tempat kebutuhan pokok
dalam keluarga, karena rumah merupakan suatu sarana untuk bertempat tinggal namun perlu kami
sampaikan bahwa di wilayah kami masih banyak warga masyarakat yang tinggal di rumah yang tidak
layak huni. Adapun masyarakat ini tergolong pada keluarga Fakir miskin dan tidak mempunyai
penghasilant tetap yang dapat mencukupi kebutuhan sehari harinya .
Berdasarkan uraian diatas ,maka dengan ini kami mohon perhatian khusus dari pemerintah Jawa Tengah

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan
guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat. Sedangkan yang menjadi tujuan adalah :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipasi masyarakat dengan semangat
gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa ...
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..............
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun desanya
4.
D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran, spek tenis, dan lokasi kegiatan
.............
1. .............
2. .............
3. .............
4. .............
5. .............
6. .............
7. ..............
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagai tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp.
........(terbilang...) Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ......(terbilang.....) dan bantuan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) uraian RPD
terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat Desa,Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal dengan susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut :

Penanggung Jawab : Drs. Siryadi Kepala Desa

Ketua TPK : DAROJAT Kasie Pemerintahan (PTPKD)
Sekretaris : SARJIO Sekretaris Desa (PTPKD)
Bendahara : SARIPAH Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : RUMANTO Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan : WIYONO Masyarakat setempat
Anggota : SAMURI Masyarakat setempat

G. Time Schedule/Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk penungkatan ketahanan masyarakat desa tahun 2017, dengan
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat.

Desa Wanasari, ..........................2017

Mengetahui
Ketua BPD Wanasari Ketua TPK Desa Wanasari

HARTO RASDI DAROJAT

Menyetujui
Kepala Desa Wanasari

Drs. SIRYADI
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBERDARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat Sekretariat : Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal No. Telp. ..................

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1.
: 2.

NO URAIAN KEGIATAN VOLUM SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH SEMUA

E (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 a. ................................ ................ ................ Rp ..................... Rp .............................
b. ................................ ................ ................ Rp ..................... Rp .............................
c. ................................ ................ ................ Rp ...................... Rp ............................
Sub Total 1 Rp ............................
2 Biaya Operasional
a. ATK/FC/Materil/Jilid dll ................ ............... Rp ........................ Rp ............................
b. Makan minum rapat ................ ............... Rp ........................ Rp ............................
c. Perjalanan dinas ............... ................ Rp ........................ Rp ............................
(Maksimal 5%)
Sub Total 2 Rp ............................
3 Swadaya Masyarakat ................ ...............
Rp ......................... Rp ............................
a. ............................... ............... ...............
Rp ......................... Rp ............................
b. ............................. ................ ...............
Rp ........................ Rp ............................
Sub Total 3
Jumlah keseluruhan (1+2+3)

Menyetujui Ketua TPK

Ketua BPD Desa Wanasari

HARTO RASDI DAROJAT

Telah diverifikasi
Kasi PMD Kecamatan Margasari

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ........ tanggal ........bulan ...............tahun dua ribu tujuh belas (TT-BB-THN) kami
masyarakat Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal telah mengadakan musyawarah desa dalam
rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Desa
Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Tahun 2017, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai
berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan sebagai mana terlampir sebagai dasar penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan untuk peningkatan ketahanan
masyarakat desa

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengettahui
Kepala Desa Wanasari Pemimpin Musdes

Drs. SIRYADI SARJIO

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Musyawarah Desa dalamrangka Pembentukan TPK dan Pembahasan Detail
Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2017

No Nama Jabatan/Umur Alamat Tanda Tangan

1 1. ..........
2 2...........
3 3. ...........
4 4...........
5 5. ...........
6 6. ..........
7 7. ..........
8 8. ..........
9 9. ...........
10 10.. ........
11 11. ........
12 12.. ........
13 13........
14 14...........
15 15........
16 16...........
17 17........
18 18...........
19 19.........
20 20...........
21 21.........

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari Pemimpin Musdes

Drs. SIRYADI SARJIO

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Drs. Siryadi

Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik RT 01 RW 03 Desa Wanasari Kecamatan Kabupaten Tegal
Telp./Hp :085869021324

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan
validitas data usulan kegiatan baik mengenal lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam
proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Wanasari ...............2017

Kepala Desa Wanasari

Materai

Drs. SIRYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Drs. Siryadi

Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik RT 01 RW 03 Desa Wanasari Kecamatan Kabupaten Tegal
Telp./Hp : 085869021324

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan POSYANDU dan Rumah Tidak
Layak Huni ( RTLH )
untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan mempekerjakan warga miskin di desa kami sebagai
berikut :
1. ............
2. ............
3. ............
3. ............
4. ............
5. ............

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya .

Wanasari, ...............2017
Kepala Desa Wanasari

Materai

Drs. SIRYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

Desa Wanasari, ...............2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencaiaran Dana di Semarang

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat Desa Tahun Anggaran 2017 di Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabuapaten Tegal, Provinsi
Jawa Tengah, yang akan digunakan membiayai kegiatan POSYANDU dan Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH )
(sesuai jenis hasil musyawarah desa dan kalau fisik bangunan cantumkan ukurannya p x t x l (panjang x lebar x
tinngi/tebal/dll) terletak di ....., dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ......... , berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.
...... dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 30.000.000,- Rencana Penggunaan Dana (RPD)
terlampir.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa untuk
peningkatan ketahanan masyarakat desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp
[Link],- (tiga puluh juta rupiah) dapat di transfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng /Cabang MARGASARI
Nomor Rekening : ...............................
Atas Nama : Pemerintah Desa Wanasari
Nama Kepala Desa : Drs. SIRYADI
Nama Bendahara Desa : Saripah

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Camat Margasari Kepala Desa Wanasari

BAMBANG SULIARSO Drs. SIRYADI

NIP. 19640910 198503 1 009
No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (Tiga puluh juta rupiah)
Guna membayar : Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa tahun 2017 untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa Kegiatan ...................... di Desa Wanasari
Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal [Link] ............... pada Bank
Jateng ............
Desa Wanasari, .......................2017

Terbilang Rp 30.000.000,-
Mengetahui
Kepala Desa : Wanasari Bendahara

Materai

([Link]) (SARIPAH)

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (Tiga puluh juta rupiah)
Guna membayar : Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa tahun 2017 untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa Kegiatan ...................... di Desa Wanasari
Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal [Link] ............... pada Bank
Jateng ............
Desa Wanasari, .......................2017

Terbilang Rp 30.000.000,-
Mengetahui
Kepala Desa : Wanasari Bendahara

(Drs. SIRYADI (SARIPAH)

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUAPAN DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : [Link]
Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik, Desa Wanasari RT 01 RW 03 Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Telp/HP
: 085869021324

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa sebesar Rp.
30.000.000,-( Tiga puluh juta rupiah ) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, akan
dipergunakan untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan POSYANDU dan Rumah Tidak
Layak Huni ( RTLH )
yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan
ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah ;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh
sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan di gunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan ;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan
Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA
Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

Desa Wanasari, .........2017

Kepala Desa Wanasari

Materai

Drs. SIRYADI
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGAKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUAPA DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Posyandu dan Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH ),
Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Alamat : Desa Wanasari RT / RW 01
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa berasal dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017, sebesar Rp 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah),
akan dipergunakan untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan Posyandu dan Rumah Tidak
Layak Huni ( RTLH ), yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa Wanasari, Kecamatan
Margasari, Kabupaten Tegal dan didukung masyarakat secara swakelola. Untuk itu, kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenenuhnya terhadap penggunaan dan bantuan keuangan dimaksud secara transparan,
tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu ;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatannya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikina pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

Desa Wanasari, ..................2017

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari Ketua TPK Wanasari

Drs. SIRYAD DAROJAT

 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGAKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1.
: 2.

NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH SEMUA (Rp)

1 2 3 4 5 6
1 a. ................................ ................ ................ Rp ..................... Rp .............................
b. ................................ ................ ................ Rp ..................... Rp .............................
c. ................................ ................ ................ Rp ...................... Rp ............................
Sub Total 1 Rp ............................
2 Biaya Operasional
a. ATK/FC/Materil/Jilid dll ................ ............... Rp ........................ Rp ............................
b. Makan minum rapat ................ ............... Rp ........................ Rp ............................
c. Perjalanan dinas ............... ................ Rp ........................ Rp ............................
(Maksimal 5%)
Sub Total 2 Rp ............................
3 Swadaya Masyarakat ................ ...............
Rp ......................... Rp ............................
a. ............................... ............... ...............
Rp ......................... Rp ............................
b. ............................. ................ ...............
Rp ........................ Rp ............................
Sub Total 3
Jumlah keseluruhan (1+2+3)

Menyetujui Ketua TPK

Ketua BPD Desa Wanasari

HARTO RASDI DAROJAT

Telah diverifikasi
Kasi PMD Kecamatan Margasari

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : [Link]
Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik, Desa Wanasari RT 01 RW 03 Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Telp/HP
: 085869021324

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa sebesarRp
30.000.000,- (tigapuluhjuta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan
untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan Posyandu dan Rumah Tidak Layak Huni dan
dapat dikerjakan oleh TPK bersam amasyarakat desas wakelola, belum dicantunmkan dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa, DesaWanasari Tahun Anggaran 2017.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam APBDes Perubahan
Tahun Anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

DesaWanasari, 2017

KepalaDesaWanasari
Kec. MargasariKab. Tegal

Materai

Drs. SIRYADI
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMAAN BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : DesaWanasari,KecamatanMargasari,KabupatenTegal
NamaKades/No HP : Drs. Siryadi / 085869021324
Alamat Sekretariat : Jl. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan : Rp 30.000.000,-
Swadaya :

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
A Proposal (keterangan penjelas)
Permohonan dan rekomendasi tanda tangan Kepala
1
Desa

Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,

2 manfaat, rencana keg, TPK, di ttd TPK, mengetahui
BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal (keterangan penjelas)
3.1. Rencana Penggunaan Dana

3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD

3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi

3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna

3.5. Berita Acara Musyawarah

3.6. Daftar Hadir Musyawarah

3.7. SK. Kades Pembentukan TPK

3.8. S.P Kades tentang Validitas Data

3.9. Surat Ket. Kade smempekerjakan RTM

B SYARAT PENCAIRAN
1 Permohonan Pencairan

2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

3 FC. Buku Rekening KasDesa (Legalisir Bank)

4 FC. KTP Kades danB endaharDesa

5 RPD, diverifikasi UPTD Kec.

6 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)

7 SP Kesanggupan TPK diketahui Kades (Bermaterai)

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN MARGASARI

Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1 ..................

2 ..................

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat Margasari 2. Kasi PMD Kec. Margasari

...........................................
NIP ...................................
BAMBANG SULIARSO
NIP.19640910 198603 1 009 3. Pelaksana/Staf [Link]

...........................................
NIP ....................................
HASIL VERIFIKASI

TINGKAT KABUPATEN TEGAL

Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah Cq. untuk diperbaiki/dilengkapi
Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
melalui Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Tindak lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1 ..................

2 ..................

Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Dinas 2. Kabid Kemasyarakatan Desa

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Tegal

ROKIYAH, [Link]
NIP 19620507 199103 2 001
3. Kasi Pemberdayaan Lembaga Sosial, Budaya
Masyaraka

PRASETIAWAN, SH, M. Hum

NIP 19640206 199203 1 010 AKHMAD SUROYO, [Link]
NIP 19640116 198903 1 006
3. Pelaksana

NUR IMAN
NIP 19632801 200604 1 001
 KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
(KPMD)

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463
Desa Wanasari, ...............2017
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Perihal : Permohonan Pencaiaran Dana Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun 2016 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017,
dengan hormat bersama ini kami sampikan Permohonan Pencairan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk Fasilitasi kegiatan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000 000,-
(lima juta rupiah)
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, ,maka kami mohon agar dana bantuan
keuangan tersebut dapat di transfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : ................./ cabang ................
Nomor Rekening : ..................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa Wanasari
Nama Kades : Drs. Siryadi
Nama Bendahara : Saripah

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

Mengetahui

Camat Margasari Kepala Desa Wanasari

BAMBANG SULIARSO Drs. SIRYADI

NIP.19640910 198603 1 009

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah
Guna membayar : Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa tahun 2017 untuk
Fasilitas Kegiatan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD). di Desa :
Wanasari, Kec : Margasari, Kab : Tegal
[Link] : ............... pada Bank Jateng ............

Desa Wanasari, .......................2017

Terbilang Rp 5.000.000,-
Mengetahui
Kepala Desa : Wanasari Bendahara

(Drs. SIRYADI) (SARIPAH)

 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
BANTUAN OPERASIONAL FASILITAS KEGIATAN KADER PERMBERDAYAAN DESA
MASYARAKAT (KPMD)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Fasilitas Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
I. Belanja langsung barang dan jasa
Belanja bahan pakai habis
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
a. Kertas HVS 1 Rim
b. Ballpoint 5 Buah
c. Buku Tulis 5 buah
II. Belanja cetak dan Penggandaan
Fotocopy 600 lembar
III. Belanja Transportasi dan akomodasi bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi KPMD
dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
a. Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdus
5 oang x 10 kali
b. Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdes
 5 oang x 10 kali
c. Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Konsultasi
5 oang x 10 kali
d. Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Konsultasi
5 oang x 10 kali

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Wanasari Koordinator KPMD
Kec. Margasari Kab. Tegal

...............................
[Link]

TIM VERFIKASI
I KECAMATAN NIP JABATAN TANDA TANGAN
.................................. ................................ Kasi PMD ...............................
II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
ROKIYAH, [Link] 19620507 198607 2 001 Kabid Kemasy. Desa ...............................
II PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : [Link]
Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik, Desa Wanasari RT 01 RW 03 Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Telp/HP
: 085869021324

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami sanggup untuk :

1. Mencarkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 untuk
Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (BOP) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai
yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa ;
5. Bertanggungjawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalalain dalam pelaksanaan kegiatan ;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa, Desa, Kependudukan dan Pencatatan sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepada
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa
Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

Wanasari, ........................2017
Kepala Desa Wanasari
Kec. Margasari Kab. Tegal

Drs. SIRYADI

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : [Link]
Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Jl. Kumisik, Desa Wanasari RT 01 RW 03 Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Telp/HP
: 085869021324

Menyatakan dengan sesunnguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar
Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan
dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Desa Wnasari Tahun Anggran 2017.

Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam APBDes Perubahan
Tanhun Anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

Desa Wanasari, ...........................2017

Kepala Desa :Wanasari
Kec. Margasari Kab. Tegal

Materai 6.000 dan cap

Drs. SIRYADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang brtanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuknOperasional
Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam Pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa (Perencanaan
Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa) ;
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Mastarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi JawaTengah dengan
tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat denga penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

Wanasari, ....................2017

Koordinator KPMD Desa Wanasari

Kec. Margasari Kab. Tegal

TTD, Cap dan Materai 6000

....................................
 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN FASILITASI
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Wanasari
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Anggaran 2017, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan
diperguanakan untuk kegiatan Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup
:

1. Mmelaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Pembangunan Dana (RPD) yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan,
tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu ;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab guna seperlunya.

Desa Wanasari, ...............2017

Mengetahui

Kepala Desa Wanasari Koordinator KPMD Wanasari

Ttd dan cap Ttd dan cap

[Link] ..............................
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
BENKEU PEMDES KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Desa : Wanasari
Kecamatan : Margasari
Kabupaten : Tegal
Nama Kepala Desa/[Link] : Drs. Siryadi / [Link] 085869021324
Nama Koordinatot KPMD/[Link] :

NO PERSYARATAN Ada Tidak Ada Keterangan

1 Permohonan ditandatangani Kepala Desa dan

mengetahui Camat
2 Lampiran surat permohonan bantuan pencairan
dana :
a. Rencana Penggunaan Dana
b. Daftar hadir musyawarah
c. SK Kades Pembentukan KPMD

SYARAT PENCAIRAN
1 Permohonan pencairan
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara
3 FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank)
4 FC. KTP Kepala Desa yang masih berlaku
5 FC. KTP Bendahara Desa yang masih berlaku
6 RPD, diverifikasi kecamataan
7 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)
8 SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades
(Bermaterai)
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN MARGASARI

Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Kabupaten Tegal
Tindak lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1 ..................

2 ..................

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat Margasari 2. Kasi PMD Kec. Margasari

...........................................
NIP ...................................
BAMBANG SULIARSO
NIP.19640910 198603 1 009 3. Pelaksana/Staf [Link]

...........................................
NIP ....................................
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
BENKEU PEMDES KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Desa : Wanasari
Kecamatan : Margasari
Kabupaten : Tegal
Nama Kepala Desa/[Link] : Drs. Siryadi / [Link] 085869021324
Nama Koordinatot KPMD/[Link] :

NO PERSYARATAN Ada Tidak Ada Keterangan

1 Permohonan ditandatangani Kepala Desa dan

mengetahui Camat
2 Lampiran surat permohonan bantuan pencairan
dana :
a. Rencana Penggunaan Dana
b. Daftar hadir musyawarah
c. SK Kades Pembentukan KPMD

SYARAT PENCAIRAN
1 Permohonan pencairan
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara
3 FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank)
4 FC. KTP Kepala Desa yang masih berlaku
5 FC. KTP Bendahara Desa yang masih berlaku
6 RPD, diverifikasi kecamataan
7 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)
8 SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades
(Bermaterai)
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(LPJ)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG BERSUMBER DARI DANA
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(LPJ)

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA WANASARI
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD
YANG BERSUMBER DARI DANA
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017

PEMERINTAH DESA WANASARI

KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Sekertariat; Jln. Kali Kumisik Ds. Wanasari Margasari Tegal Pos POS 52463
Desa Wanasari, .................2017
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : LPJ Bnatuan Keuangan Masyarakat, Desa, dan Dukcapil
Tahun 2017 Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban

(LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk
kegiatan Fasilitasi KPMD Desa Wanasari sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui

Camat Margasari Kepala Desa Wanasari

Kec. Margasari Kab. Tegal

BAMBANG SULIARSO [Link]

NIP.19640910 198603 1 009

Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Tegal

PRASETIAWAN, SH, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP 19640206 199203 1 010

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Tegal ;
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng ;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov . Jateng
4. Kepala Dispermades Kab. Tegal ;
5. Camat Margasari, [Link]
6. Pertinggal