INFORM CONSENT

No. Dokumen : .../SOP/[Link]/.../2017

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS Drs. Kadar Wilasmana, SKM., [Link]

Pembina
BAGENDIT NIP. 19640502 198803 1 005

( )

1. Pengertian Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan

yang diberikan kepada pasien atau keluarga terdekat
pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan 1. Memberikan hak pasien untuk memahami tindakan

yang akan dijalani beserta kemungkinan komplikasi
dan tatalaksananya.
2. Agar pasien benar-benar dapat memutuskan untuk
setuju atau tidak setuju dengan tindakan medis yang
akan diberikan kepadanya setelah mendapatkan
informasi selengkap-lengkapnya dari dokter.
3. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi
tindakan medis.
4. Mencegah kesalahan komunikasi antara dokter
dengan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPT Bagendit Nomor
.......tentang kebijakan Inform Consent

4. Referensi Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Manual

Persetujuan Kedokteran
PMK 290/MENKES/PER/III/2008. Persetujuan
Tindakan Kedokteran

5. Prosedur / 1. DPJP memberikan penjelasan baik secara lisan atau

Langkah tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup
langkah untuk tanya jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan
bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan.
2. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang
dipahami oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan
No. Dokumen : SOP INFORM CONSENT Halaman : 2/4
.../SOP/[Link]/.../2017

serta ras / etnisnya. Bilamana perlu dapat digunakan

alat peraga atau gambar untuk memudahkan
penjelasan.
3. Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis.
b. Tujuan/alasan medis yang dilakukan dan prospek
keberhasilan.
c. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat
ikutan) yang mungkin terjadi.
d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan:
1) Resiko yang melekat pada tindakan
kedokteran tersebut.
2) Resiko yang tidak bisa diperkirakan
sebelumnya.
e. Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan
atau tidak dilakukan.
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan
resiko masing-masing.
g. Resiko bila tidak dilakukan tindakan.
h. Perkiraan hanya diinformasikan (bisa oleh bagian
pemasaran/Humas/Kasa).
4. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak
untuk bertanya.
5. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta
mengulang apa yang telah dimengerti. Jika ada
bangian yang penting tidak dimengerti oleh pasien
atau disalah mengertikan, dokter harus mengulangi
lagi penjelasannya hingga pasien mengerti.
6. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien
berhak menyetujui tau menolak tindakan kedokteran
yang akan dilakukan.
7. Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh
pasien sendiri bila dia kompeten (dewasa, sadar dan
sehat mental) atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ini dia (pasien) tidak kompeten.
8. Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan
jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan tidak
No. Dokumen : SOP INFORM CONSENT Halaman :
.../SOP/[Link]/.../201 3/4
7

diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.

9. Dalam hal ini dilakukan tindakan
kedokteranuntuk menyelamatkan jiwa pasien dan
atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi
wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin
pada pasien setelah pasien sadar atau kepada
keluarga.
10. Keputusan melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah
kecacatan diputuskan oleh dokter atau dokter gigi
dan dicatat di dalam rekam medik.
11. Urutan prioritas yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan adalah sebagai berikut
:
a. Pasien sendiri sudah dewasa / sudah bmenikah,
sadar, sehat mental, tanpa paksaan.
b. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan
oleh walinya.
c. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka
sesuai hak sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung.
2) Wali yang sah.
3) Saudara kandung.
d. Pasien yang sudah menikah, oleh mereka sesuai
urutan hak sebagai berikut :
1) Suami atau istri.
2) Ayah tau ibu kandung.
3) Anak kandung.
4) Saudara kandung.
e. Pasien dibawah umur 21 tahun, oleh mereka
sesuai urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung.
2) Saudara kandung yang sudah dewasa.
f. Pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak

No. Dokumen : SOP INFORM CONSENT Halaman : 4/4

.../SOP/[Link]/...
/2017

mempunyai orang tua atau berhalangan hadir, oleh mereka sesuai

urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah / ibu angkat.
2) Saudara kandung yang sudah dewasa.
3) Keluarga terdekat.
4) Induk semang.
12. Dalam hal dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa
pasien atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga.
13. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang disebut
maka pasien akan menandatangani lembar persetujuan tindakan
kedokteran dan diberitahukan kapan akan dilakukan tindakan
kedokteran tersebut.
14. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalankan maka
pasien akan menandatangani lembar penolakan tindakan kedokteran.
6.
Unit terkait
Pelayanan pemeriksaan umum, Pelayanan gigi dan mulut, KIA, UGD, Farmasi,
Laboratorium
7.
Dokumen terkait
1. Rekam Medis
2. Form Inform Consent
8.
Rekaman historis perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan