LAPORAN KASUS

SINDROM VENA CAVA

SUPERIOR
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Paru
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
RumahSakitUmum Daerah Cut Meutia

Oleh :

Sakinah Nurul Aini, [Link] (11061007)

Deby Antatifani Ritonga, [Link] (11061008)
Eko Damara, [Link] (110610009)
Amanda Fairuz, [Link] (110610040)
Shabrina, [Link] (110610043)
Preseptor :
dr. Indra Buana, Sp.P

BAGIAN ILMU PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RSUD CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2016
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas

karunia dan anugerah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan laporan

kasus dengan judul: Sindrom Vena Cava Superior dalam rangka memenuhi

salah satu tugas dalam menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Paru Rumah

Sakit Umum Cut Meutia. Shalawat beriring salam juga disanjung tinggikan

kepada Rasulullah SAW, beserta keluarga dan para sahabat.

Dalam menyelesaikan laporan kasus ini, saya mengucapkan terima kasih

kepada [Link] Buana, Sp.P selaku pembimbing selama menjalani kepaniteraan

ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh

dari kesempurnaan. Penulis mengharapkan saran dari segala pihak agar tercapai

hasil yang lebih baik nantinya. Penulis berharap semoga referat ini mendapat

keridhaan dan berkah dari Allah SWT sehingga dapat bermanfaat bagi siapapun

yang membacanya.

Lhokseumawe, Agustus 2016

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... iii
DAFTAR TABEL .......................................................................................... iv

BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................... .. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 2

2.1Anatomi dan Fisiologi..................................................................... 2
2.2 Epidemiologi .................................................................................. 3
2.3 Manifestasi Klinis .......................................................................... 4
2.4 Diagnosis........................................................................................ 5
2.5 Penatalaksanaan ............................................................................. 10
2.6 Prognosis ....................................................................................... 13

BAB 3 LAPORAN KASUS ........................................................................... 14

3.1 Identitas Pasien............................................................................... 14
3.2 Anamnesis ...................................................................................... 14
3.3 Pemeriksaan Fisik .......................................................................... 18
3.4 Pemeriksaaan Penunjang................................................................ 26
3.5 Diagnosa Banding .......................................................................... 27
3.6 Diagnosis Kerja .............................................................................. 27
3.7 Penatalaksanaan ............................................................................. 27
3.8 Status Follow Up........................................................................... 28

BAB 4 PEMBAHASAN ................................................................................. 30

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 32

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1Anatomi vena cava superior.......................................................... 2

Gambar 2.2 Gambaran klinis pada sindrom VKS............................................ 7
Gambar 2.3 Foto thorax sindrom VKS ............................................................ 8
Gambar 2.4 CT SCAN pada sindrom VKS ..................................................... 8
Gambar 2.5 Alur penatalaksanaan SVKS ........................................................ 10

iii
 DAFTAR TABEL

TABEL 2.1 Kategori penekanan vena kava superior....................................... 9

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kegawatan napas dapat terjadi pada penyakit di saluran napas, pembuluh

darah toraks dan parenkim paru, salah satunya adalah sindrom vena kava superior

(SVKS). Sindrom Vena cava superior adalah vena utama yang menuju ke jantung.

Sindrom vena kava superior muncul bila terjadi gangguan aliran darah dari kepala

dan leher akibat berbagai sebab. SVKS merupakan salah satu gejala pada

keganasan di paru yang mengganggu aliran darah vena kava superior atau

cabang-cabangnya. Identifikasi yang cepat dan terapi yang tepat dapat

menghindari kegawatan akibat SVKS dan meningkatkan hasil terapi terhadap

penyebabnya.1.2

Karakteristik SVKS adalah terdapat hubungan antara berat ringan klinis

dengan derajat obstruksi/kompresi terhadap vena kava superior. SVKS menjadi

faktor prognostik penderita kanker [Link] keganasan yang paling sering

terkait dengan SVKS adalah kanker paru, limfoma dan diikuti oleh metastasis.

Sekitar 5% sampai 15% dari pasien dengan karsinoma bronkogenik menyebabkan

SVKS. SVKS empat kali lebih sering terjadi pada pasien.3,4

1
 2

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Vena kava superior (VKS) normal berukuran 6-8 cm dengan diameter 1-2

cm. Vena ini terletak di mediastinum anterior, di depan trakea dan di sisi kanan

aorta. Vena kava superior membawa aliran darah dari kepala dan leher kembali ke

atrium kanan. Bagian VKS yang masuk ke rongga perikard sekitar 2-3 cm.4 Pada

bagian atas VKS bermuara vena brakiosefalik kanan dan kiri, brakiosefalik kanan

menerima aliran darah dari vena subklavia dan jugular interna kanan, sedangkan

vena brakiosefalik kiri menerima aliran darah dari vena subklavia dan jugular

interna kiri.2,3 Drainase daerah kepala dan leher mempunyai 8 sistem kolateral

vena-vena, di antaranya vena paravertebra, azigos-hemiazigos, mammaria interna,

torakal lateral, jugular anterior, tiroidal, timik dan perikardiofrenik. Pada gambar

1 dapat dilihat anatomi vena kava superior.

Gambar 2.1 Anatomi vena kava superior dan vena-vena utama lain yang
membawa aliran darah dari kepala dan leher

2
 3

Kompresi dari luar terhadap VKS dapat terjadi karena vena ini

mempunyai dinding tipis dan tekanan intravaskuler yang rendah. Vena kava

superior dikelilingi oleh bagian/struktur kaku sehingga relatif mudah terjadi

kompresi. Tekanan intravaskuler yang rendah memudahkan pembentukan

trombus, misalnya trombus yang terjadi akibat kateterisasi (catheter-induced

thrombus). Obstruksi dan aliran yang lambat menyebabkan tekanan vena

meningkat dan inilah yang menyebabkan timbulnya edema interstisial dan aliran

darah kolateral membalik ( retrograde collateral flow).3

Obstruksi pada vena kava superior atau vena yang berhubungan dengan

aliran darah dari kepala dan leher menyebabkan terjadinya SVKS. Obstruksi dapat

disebabkan oleh proses dari luar yang menyebabkan terjadinya penekanan

(kompresi) terhadap vena tetapi dapat juga terjadi karena proses di dalam vena,

misalnya munculnya trombosis. Kasus SVKS akibat proses dari dalam meningkat

seiring dengan semakin sering dilakukan intervensi pada vena sentral seperti

tindakan kateterisasi.1

2.2 Epidemiologi

Penyebab ganas SVCS didominasi pada individu berusia 40-60 tahun.

akun penyebab jinak untuk sebagian besar kasus didiagnosis pada individu berusia

30-40 tahun. Obstruksi SVC pada kelompok usia pediatrik adalah langka dan

memiliki spektrum etiologi yang berbeda.

Penyebab ganas SVCS yang paling sering dialami pada laki-laki karena

tingginya insiden kanker paru-paru pada populasi ini. Sebaliknya, kasus yang
 4

berkaitan dengan penyebab jinak tidak menunjukkan perbedaan yang

berhubungan dengan seks di frekuensi.2

2.3 Etiologi

Penyakit yang paling banyak menyebabkan terjadi SVKS adalah

keganasan, tetapi penyakit infeksi seperti sifilis dan tuberkulosis juga dapat

menjadi penyebab SVKS walaupun jarang.

Berikut etiologi sindrom vena kava superior :

1. Kanker paru

2. Limfoma ganas

3. Metastasis tumor pada kanker payudara, seminoma testis

4. Fibrosis, mediastinitis tuberkulosis, histoplasmosis, dll

5. Trombosis vena kava, sindrom Behcets, polisitemia vera,

penggunaan kateter vena, dll

6. Tumor jinak mediastinum, aneurisma aorta, tumor dermoid, goiter,

sarkoidosis.

Kompresi yang disebabkan oleh keadaan diluar vena cava superior sangat

memungkinkan karena ini memiliki dinding yang tipis digabungkan dengan

tekanan rendah intravaskuler. Karena vena cava dikelilingi oleh stuktur yang kaku

hal ini sangat mudah untuk ditekan. Tekanan yang rendah dari intravaskuler juga

memberikan kemungkinan tejadi pembekuan. Obstruksi dari aliran darah

menyebabkan peningkatan tekanan vena yang mana menghasilkan edema

intertitial dan aliran yang menjadi semakin memburuk.

 5

Lebih dari 80% dari kasus SVCS disebabkan oleh tumor mediastinum

ganas. Karsinoma bronkogenik untuk 75-80% dari semua kasus ini, dengan

sebagian besar menjadi karsinoma sel kecil. Non Hodgkin lymphoma (terutama

jenis-sel yang besar) account untuk 10-15%. Penyebab SVCS muncul mirip

dengan kejadian relatif paru primer dan tumor mediastinum. diagnosis ganas

langka termasuk penyakit Hodgkin, kanker metastatik. Leiomyosarcomas utama

pembuluh mediastinal, dan plasmocytomas.

2.4 Manifestasi Klinis

Keluhan atau gejala klinis pada SVKS sangat individual, tergantung berat

ringan gangguan. Tanda khas untuk SVKS adalah peningkatan gejala disebabkan

oleh pertambahan ukuran massa yang bersifat invasif (khusus untuk keganasan).

Sesak napas adalah keluhan yang paling sering, kemudian leher dan lengan

bengkak. Pada keadaan berat selain gejala sesak napas yang hebat dapat dilihat

pembengkakan leher dan lengan kanan disertai pelebaran venavena subkutan leher

dan dada. Keadaan ini kadang-kadang memerlukan tindakan emergensi untuk

mengatasi keluhan. Berat ringan gejala ini juga dipengaruhi oleh lokasi obstruksi

yang terjadi, perluasan proses penyakit penyebab, aliran cabang vena yang

tersumbat dan kemampuan vena beradaptasi terhadap perubahan aliran darah.

Gejala klinis sindrom vena kava superior, meliputi:

1. Sesak napas (Dyspnea)

2. Muka bengkak

3. Lengan bengkak

4. Batuk
 6

5. Ortopnea

6. Nyeri dada

7. Sakit kepala

Keluhan yang juga dapat terjadi adalah suara serak, sakit menelan dan

sinkop. Sedangkan tanda tanda fisis yang paling sering ditemukan adalah

pembengkakan vena-vena di leher dan lengan dan edema akibat penumpukan

cairan di wajah dan lengan.

Tanda klinis sindrom vena kava superior sebagai berikut:

1. Pelebaran vena leher

2. Pletora pada wajah

3. Venektasi vena di daerah dada, Punggung, lengan

4. Lengan bengkak

5. Edema

Tanda klinis yang jarang ditemukan dan biasanya timbul pada keadaan

berat adalah sianosis sebagai akibat kurang oksigenisasi, Horners syndrome

(pupil mengecil, kelopak mata jatuh dan tidak berkeringat di satu sisi wajah) dan

paralisis pita suara.

 7

Gambar 2.2 gambaran klinis pasien sindrom VKS

2.5 Diagnosis

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis vena cava

superior syndrome dan menemukan sumbatan pada vena cava superior antara lain:

1. X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat memberikan kemampuan untuk

meunjukkan pelebaran mediastinum dan menujukkan penyebab dari vena
cava superior syndrome.

a. Pada foto toraks polos terlihat bayangan massa di mediastinum

superior kanan (90%), adenopati hilus (50%), efusi pleura kanan
(25%).
 8

Gambar 2.3 Foto toraks sindrom VKS

2. CT-Scan. Pemeriksaan yang dapat menunjukkan gambar dengan detail

dari area didalam tubuh yang diambil dari sudut pengambilan gambar yang
berbeda. Bahan celup yang dimasukkan atau disuntikkan kedalam vena
atau ditelan untuk menunjukkan organ atau jaringan dengan lebih
[Link] paling baik untuk oklusi (penyempitan) pada VKS adalah
jika tampak gambaran opak pada pembuluh darah di daerah subkutan
toraks anterior, tampakan seperti itu mempunyai spesifikasi 96%.

Gambar 2.4 CT-Scan sindrom VKS

 9

3. Venography. Pemeriksaan X-ray pada vena. Bahan celup kontras yang

disuntikkan kedalam vena untuk menguraikan vena-vena pada X-ray.

4. MRI. Pemeriksaan dengan menggunakan magnet, aliran radio, dan

komputer yang dapat menujukkan detail gambar pada organ dalam tubuh.

5. Ultrasound. Pemeriksaan dengan aliran energi suara yang tinggi yang

melambungkan jaringan atau organ dan membuat bunyi gema. Bunyi
gema yang terbentuk dari gambar jaringan tubuh disebut sonogram.

6. Pemeriksaan-pemeriksaan diatas penting untuk menemukan penyebab dari

vena cava superior syndrome sebelum memulai terapi. Jenis dari kanker
dapat mempengaruhi jenis terapi yang akan dilakukan. Kecuali jalan nafas
tersumbat atau edema otak. Jika dicurigai kanker paru adalah sebagai
penyebab maka sputum dapat dijadikan sample dan dilakukan biopsi.

Tabel 2.1 Kategori penekanan vena kava superio

Tipe IA Penyempitan sedang dan tanpa aliran kolateral atau tidak

terjadi penambahan ukuran vena azigos
Tipe IB Penyempitan berat menyebabkan aliran darah balik (retrograde) ke
vena azigos
Tipe II. Obstruksi di atas azygos arch aliran darah balik ke vena torasis,
vertebra dan perifer
Tipe III. Obstruksi di bawah azygos arch menyebabkan aliran darah balik
melalui azygos arch ke vena kava inferior
Tipe IV. Obstruksi pada azygos arch dengan multipel kolateral perifer
sedangkan vena azigos tidak terlihat.
 10

2.5 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk penderita dengan SVKS sangat individual, faktor

yang perlu dipertimbangkan adalah :

1. Ada atau tidak kegawatan pada SVKS itu yang apabila tidak dilakukan

tindakan segera dapat menyebabkan kematian.

2. Bisa atau tidak melakukan prosedur diagnostik

3. Cepat atau lambat identifikasi penyakit penyebab

4. Akurasi penilaian

Sindrom Vena Kava Superior dengan prediksi penyakit penyebabnya

adalah keganasan maka dapat dilakukan prosedur seperti yang dibuat oleh

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), seperti terlihat pada gambar 2.5.

Gambar 2.5 Alur penatalaksanaan sindrom vena kava superior (SVKS)

berdasarkan pedoman diagnosis dan penatalaksanaan kanker paru karsinoma
bukan sel kecil (KPKBSK)
 11

Jika keadaan umum penderita baik (PS >50) maka harus dilakukan

prosedur diagnostik, pada kasus keganasan harus diupayakan tindakan untuk

mendapatkan jenis sel kanker. Radioterapi cito dengan dosis 300 1000 cGy

segera diberikan, bila telah memungkinkan dilakukan prosedur diagnostik. Terapi

selanjutnya tergantung pada diagnosis pasti penyebab penyakit.

Penatalaksanaan ideal untuk mengatasi SVKS adalah terapi definitif

penyakit penyebab, kadang diperlukan pengobatan multimodaliti yaitu

kemoterapi, radioterapi, bedah, pemasangan stent, trombolisis dan obat jenis lain.

Obat-obatan

Pasien dengan gejala ringan dan telah terbentuk aliran kolateral mungkin

tidak membutuhkan pengobatan. Jika lesi di atas vena azygos atau penyumbatan

berjalan lambat dan terjadi kompensasi dengan aliran kolateral, cukup waktu

untuk menjalani prosedur diagnosis tanpa pengobatan sampai ditemukan

diagnosis pasti penyebab penyakit. Terapi jangka pendek yang tidak agresif dapat

diberikan untuk mengurangi gejala yaitu dengan pemberian kortikosteroid dan

diuretik untuk mengurangi edema.

Radiasi

Jika obstruksi terjadi karena keganasan dan tumornya kemoresisten, maka

radiasi harus diberikan. Dosis radiasi total sesuai dengan penatalaksanaan

keganasan 5000 6000 cGy.

Kemoterapi.

Kemoterapi merupakan terapi yang biasa digunakan pada kasus tumor

yang respon terhadap obat antikanker. Kemoterapi menggunakan obat-obatan

 12

yang menghentikan pertumbuhan sel kanker, yaitu membunuh sel kanker atau

menghentikan pembelahan sel kanker. Ketika kemoterapi diterima oleh mulut atau

disuntikkan kedalam vena atau otot, obat masuk kedalam aliran darah dan dapat

mencapai sel kanker diseluruh tubuh. Pada saat kemoterapi di tempatkan langsung

kedalam cairan serebrospinal dari organ, obat mempengaruhi sel kanker pada

daerah tersebut. Penggunaan keoterapi berdasarkan dari jenis dan stadium dari

kanker.

Trombolisis

Vena cava superior syndrome terjadi ketika pembekuan terjadi pada sebagian

sumbatan vena. Trombolisis adalah cara yang digunakan untuk menghancurkan

bekuan darah yag dikenal dengan teknik trombektomi. Trombektomi adalah

pembedahan untuk memindahkan bekuan darah atau menggunakan alat yang

dimasukkan kedalam vena untuk memindahkan bekuan darah.

Stent placement

Jika vena cava superior tersumbet sebagian oleh tumor, pipa yang dapat

dikembangkan ditempatkan didalam vena cava superior untuk membantu agar ini

tetap terbuka dan mengalirkan aliran darah. Terapi ini banyak menolong pasien

dengan tetap menggunakan obat yang menekan pembekuan darah.

Bedah

Intervensi bedah sangat jarang diindikasikan untuk mengatasi masalah

yang timbul pada SVKS.

Di bawah ini dapat dilihat indikasi relatif untuk intervensi bedah SVKS.

Indikasi relalif intervensi bedah pada sindrom vena kava superior yaitu :
 13

1. Oklusi (penyumbatan) kronik dengan gejala klinis sedang sampai berat

2. Oklusi (penyumbatan) akut dengan gejala klinis berat

3. Oklusi (penyumbatan) rekuren dengan gejala klinis berat

2.6 Prognosis

Pada pasien dengan SVCS jinak, harapan hidup tidak berubah. Jika SVCS

adalah sekunder untuk proses ganas, kelangsungan hidup pasien berkorelasi

dengan histologi tumor. Pasien dengan tanda dan gejala laring dan edema serebral

memiliki manifestasi yang mengancam jiwa sebagian besar SVCS dan berada

dalam bahaya kematian mendadak.

Pengamatan klinis menunjukkan bahwa sekitar 10% dari pasien dengan

karsinoma bronkogenik dan 45% dari pasien dengan limfoma diobati dengan

iradiasi hidup setidaknya 30 bulan. Sebaliknya, pasien dengan SVCS ganas yang

tidak diobati bertahan hidup hanya sekitar 30 hari.

Kelangsungan hidup bagi mereka yang tidak merespon pengobatan

[Link] dari vena cava superior syndrome biasanya diperingan oleh terapi

radiasi selama satu bulan terapi. Walaupun dengan terapi, 90% dari pasien

meninggal dunia tidak lebih dari dua setengah tahun. Hal ini dihubungkan dengan

penyebab dari vena cava superior syndrome yaitu kanker.

 14

BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 60 tahun

Alamat : Jambo Aye

Suku Bangsa : Aceh

Status perkawinan : kawin

Agama : Islam

No. MR : 43.94.23

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 23 Agustus 2016

Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2016

3.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Batuk darah

2. Keluhan tambahan : Batuk berdahak, benjolan di leher, suara serak,

nyeri pada leher

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama batuk yang disertai darah berupa

bercak. Keluhan dialami sejak 1 bulan terakhir. Batuk juga disertai dahak putih

kental. Pasien mengeluh dada terasa sakit setiap batuk dan nyeri tidak menjalar.

Os juga mengeluh sesak yang hilang timbul akibat batuk yang dirasakan.
 15

Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di leher kanan dan kiri sebesar

1x2 cm. Benjolan tidak merah, tidak nyeri, dan teraba hangat. Benjolan sudah ada

sejak 1 tahun terakhir dan dirasakan semakin membesar. Os juga mengeluh

mengalami penurunan berat badan sejak 6 bulan terakhir.

Suara serak dikeluhkan pasien dialami sejak 15 hari sebelum masuk rumah

sakit. Tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK.

Pasien pernah memeriksakan diri ke poli paru dengan bulan juni 2016 dan

diduga mengalami tumor paru.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Menurut

pasien ia tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Disangkal

6. Riwayat penggunaan obat

Riwayat penggunaan OAT disangkal.

7. Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda, sekitar lebih dari 5

tahun, dan masih tetap merokok.

8. Anamnesis umum

a. Keluhan keadaan umum

Panas badan : tidak ada

Kapan mulai timbul : tidak ada

Tipe : tidak ada

 16

Udem : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Haus : tidak ada

Berat badan : turun sejak 6 bulan terakhir

b. Keluhan di organ kepala

Mata : tidak ada

Hidung : tidak ada

Lidah : tidak ada

Gangguan menelan : tidak ada

Sakit kepala : tidak ada

Telinga : tidak ada

Mulut : tidak ada

Gigi : tidak ada

Suara : serak

c. Keluhan di leher

Kaku kuduk : tidak ada

Pembesaran kelenjar : ada

d. Keluhan di organ thorak

Sesak : tidak ada

Sakit dada : ada

Batuk : ada

Kapan : 10 hari

Dahak : ada (putih)

 17

Darah : ada (bercak)

Jantung berdebar : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada

e. keluhan di organ perut

Nyeri : ada

Lokalisasi : perut bagian bawah

Sifat nyeri : seperti diputar

Penjalaran : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan makanan : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan BAB : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan miksi : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan haid : tidak

Perasaan tumor di perut : tidak ada

Muntah-muntah : tidak ada

Diare : tidak ada

Perubahan bentuk tinja : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

Tenesmus ad anum : tidak ada

Perubahan air seni : tidak ada

f. Keluhan dari tangan ke kaki

Keluhan rasa kaku : tidak ada

Athrosis : tidak ada

 18

Fraktur : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Luka/bekas luka : tidak ada

Edema pretibial : tidak ada

Rasa lemah : ada

Pasea/paraparese : tidak ada

Cara berjalan : normal

Perasaan kesemutan : tidak ada

Dorsum pedis : tidak ada

g. Keluhan lain

Keluhan alat motoris : tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin : tidak ada

Diabetes melitus : tidak ada

Tiroid : tidak ada

Haid : tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : tidak ada

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Kesan Umum

a. Keadaan umum

Kesan sakit : sedang

Gizi : Baik (BB aktual = 101% BBI)

Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6)

Tinggi badan : 170 cm

 19

Berat badan : 68 kg

b. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah : 150/100 mmHg

nadi : 100 kali permenit

Tipe : kuat angkat

Isi : penuh

Irama : reguler

Suhu : 37,0 C

c. Keadaan pernafasan

frekuensi : 28 kali per menit

corak pernafasan : thorak abdomen

bau nafas : tidak ada

2. Pemeriksaan khusus

A. Kepala

a. Tengkorak : normocephali

b. Muka : normal

c. Mata

Letak : simetris kiri dan kanan

Pergerakan : kiri normal /kanan normal

Palpebra : normal

Reaksi cahaya : kiri normal /kanan normal

Kornea : normal

Refleks kornea: kiri normal /kanan normal

 20

Pupil : isokor

Sklera : ikterik -/-

Konjungtiva : pucat +/+

reaksi konvergen: ada

d. Telinga: normal

e. Hidung

Pernapasan cuping hidung: tidak ada

Lain-lain : tidak ada

f. Bibir

Sianosis : tidak ada

Kering : tidak ada

g. Gigi dan gusi : dalam batas normal

h. Lidah

Pergerakan : tidak terbatas

Permukaan : licin

Tremor : tidak ada

i. Rongga mulut : normal, mukosa tidak hiperemis

j. Rongga leher:

Faring: normal, mukosa tidak hiperemis

Tonsil: normal, T1/T1

k. Kelenjar parotis: normal

 21

B. Leher

- Inspeksi

Kelenjar tiroid : tidak ada

Pembesaran vena : ada

Reflex hepatojugular : tidak ada

- Palpasi

Kaku kuduk : tidak ada

Kelenjar tiroid : konsistensi padat berbatas tegas, ikut bergerak saat

menelan ke arah cranial, permukaan diffus

Kelenjar getah bening: ada kanan dan kiri 1-2 cm

- Lain-lain : tidak ada

C. Ketiak: tidak ada

D. Pemeriksaan thorax

1. Thoraks depan

Inspeksi

Bentuk umum : normal

Sudut epigastrium : normal

Sela iga : tidak melebar

Frontal dan sagital : normal

Pergerakan : normal

Skeletal : normal

Kulit : normal
 22

Iktus kordis : tidak terlihat

Tumor : tidak ada

Venektasi dada: ada

Kulit : hangat

Vokal fremitus: kanan> kiri

Mammae : normal

Iktus kordis

Lokalisasi : ICS 5 LMC sinistra 2 cm ke medial

Intensitas : tidak kuat angkat

Pelebaran : tidak ada

Irama : reguler

Thrill : tidak ada

Perkusi

- Paru-paru

Kanan : Redup

Kiri : sonor

Batas paru hati: ICS 5 dextra

Peranjakan : ICS 6 dextra, 1 jari ke atas

- Cor

Batas atas : ICS 2 parasternal sinistra

Batas kiri : ICS 5 LMC sinistra 2 cm medial

Batas kanan : ICS 4 parasternal dextra

 23

Auskultasi

- Paru-paru

Suara pernafasan : Vesikuler

Suara tambahan : Wh (+/+), Rh (+/+)

- Cor

Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, T1>T2

Murmur : tidak ada

2. Thorax belakang

Inspeksi

Bentuk : normal

Pergerakan : simetris

Skeletal : normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

Palpasi :Vokal fremitus: sama kiri dan kanan

Perkusi

Batas bawah paru kanan: torakal IX dextra, peranjakan: torakal X

dextra

Batas bawah paru kiri: torakal X sinistra, peranjakan: torakal XI sinistra

Auskultasi

Paru-paru

Suara pernafasan : vesikuler

Suara tambahan : Wheezing dan ronkhi

 24

E. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi

Bentuk : normal

Kulit : normal

Pergerakan waktu nafas: simetris

Palpasi

Dinding perut : soepel

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri lokal : tidak ada

Hepar

Pembesaran : tidak ada

Lien

Pembesaran : tidak ada

Ginjal

Pembesaran : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi

Asites

Batas kiri : tidak ada

Batas kanan : tidak ada

Batas atas : tidak ada

Pekak pindah : tidak ada

 25

Nyeri ketok CVA

Kiri : tidak ada

Kanan : tidak ada

Auskultasi

Bising usus : normal

F. Lipat paha:

Pembesaran kelanjar : tidak ada

Tumor : tidak ada

Pulsasi a. Femoralis : normal

G. Kaki dan tangan

Inspeksi

Bentuk : normal

Kulit : tidak pucat

Pergerakan : tremor

Palmar eritrema: tidak ada

Clubbing finger: tidak ada

Udema : tidak ada

Palpasi

Nyeri kulit : tidak ada

H. Sendi

Inspeksi

Kelainan bentuk : tidak ada

 26

Tanda radang : tidak ada

Pergerakan : tidak ada

Palpasi: normal

I. Neurologis

Reflex fisiologi

ABR: kiri normal, kanan normal

KPR: kiri normal, kanan normal

Reflex patologis: tidak ada

Rangsang meningeal: tidak ada

3.4 Pemeriksaan penunjang

a. Foto Thorak

Tampak perselubungan homogen pada mediastinum superior dektra

dengan batas tegas diduga massa, dan perselubungan inhomogen pada parahilus
 27

sinistra disertai adanya peningkatan corakan bronkovaskular pada kedua lapangan

paru.

3.5 Diagnosis Banding:

1. Hemoptoe ec susp Tumor paru + Sindrom Vena Cava Superior + limfadenopati

a/r coli dextra et sinistra

2. Hemoptoe ec TB Paru + limfadenopati a/r coli dextra et sinistra

3.6 Diagnosis Kerja:

1. Hemoptoe ec susp Tumor paru + Sindrom Vena Cava Superior +

limfadenopatia/r coli dextra et sinistra

3.7 Terapi

Non farmakologi

a. Tirah baring

b. Diet MB

c. Berhenti merokok

Farmakologi

a. IVFD Nacl 0,9% + drip aminofilin 1 amp 20 gtt/i

b. Inj. Ambacim 1 gr/12 jam

c. Inj. Furosemid 20 mg/12 jam

d. Inj. Ranitidin 25 mg/12j

e. Inj. Methyl Prednisolon 125 mg/12 jam

f. Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

g. Inj. Kalnex 500 mg/8jam

h. Nebule Ventholin + Flixotide/8jam

 28

i. Codein 3x20 mg

j. Lesipar 2x1

3.8 Status follow up

Tanggal SOAP Terapi

23/08/16 S: - IVFD Nacl 0,9% +
[H+1] - Batuk (+), darah (+) bercak, dahak (+) putih drip aminofilin 1
- Sesak nafas (+), nyeri dada (+) saat batuk amp 20 gtt/i
- Benjolan di leher (+), nyeri (-),suara parau (+) - Inj. Anbacin 1 gr/12
- BAB dan BAK (dbn) jam
O: - Inj. Furosemid 20
KU: Baik, TD: 120/70 mmHg, RR: 27x/i, HR: mg/12 jam
0
x/i, Nadi: 84x/i, T: 36,4 C - Inj. Ranitidin 25 mg
- Leher : Limfadenopati amp /12j
- Thorax : venektasi - Inj. Methyl
- Paru : Wh (+/+), Rh (+/+) Prednisolon 125
mg/12 jam
A: Susp Tumor paru + sindrom vena cava - Inj. Ketorolac 30
superior mg/8jam
P: - Inj. Kalnex 500
Darah rutin, KGDR, LFT, RFT, BTA mg/8jam
EKG - Nebule Ventholin +
RO thorak PA Flixotide/8jam
- Codein 3x20 mg
- Lesipar 2x1

24/08/16 S: - IVFD Nacl 0,9% +

[H+2] - Batuk (+), darah (+) bercak, dahak (+) putih drip aminofilin 1
- Sesak nafas (+), nyeri dada (+) saat batuk amp 20 gtt/i
- Benjolan di leher (+), nyeri (-),suara parau (+) - Inj. Anbacin 1 gr/12
- BAB dan BAK (dbn) jam
O: - Inj. Furosemid 20
KU: Baik, TD: 110/70 mmHg, RR: 27x/i, HR: mg/12 jam
84x/i, Nadi: 94x/i, T: 36,3 0C - Inj. Ranitidin 25 mg
- Leher : Limfadenopati amp /12j
- Thorax : venektasi - Inj. Methyl
- Paru : Wh (+/+), Rh (+/+) Prednisolon 125
A: Susp Tumor paru + sindrom vena cava mg/12 jam
 29

superior - Inj. Ketorolac 30

P: mg/8jam
Rujuk RSU Zainal Abidin - Inj. Kalnex 500
mg/8jam
- Nebule Ventholin +
Flixotide/8jam
- Codein 3x20 mg
- Lesipar 2x1