PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat : Jln Raya Banjarsari No.112 Tlp.( 0265 ) 650285
CIAMIS 46383
Nomor : 824 / / /PKM/201
SURAT PERJALANAN DINAS
( SPD )
1 Pejabat Pembuat Komitmen
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARSARI
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Firda Noorlia
perjalanan dinas
NIP 19800403 200312 2 004
3 a. Pangkat dan golongan Penata muda / IIIa
Sanitarian pelaksana / Puskesmas Banjarsari
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanakan kunjungan rumah penderita diare
dalam rangka kegiatan klinik sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda 2 ( dua )
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas
b. Tempat Tujuan b. Desa
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
9 Pembebanan Anggaran a.
a. Instansi
b. Akun b.
10 Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di : Banjarsari
Tanggal
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Banjarsari
[Link] Yudha Dodong Hudaya
NIP. 19800728 201001 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banjarsari
( tempat kedudukan)
Ke : Desa
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Banjarsari
[Link] Yudha Dodong Hudaya
NIP.19800728 201001 1 001
II. Tiba di : Desa Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banjarsari
Pada tanggal : Ke : Desa
Kepala Desa Pada tanggal :
Kepala Desa
(.....................................................)
NIP. (.....................................................)
NIP.
III. Tiba di : Desa Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Desa
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(.....................................................)
NIP. (.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Desa Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Desa
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(.....................................................)
NIP. (.....................................................)
NIP.
V. Tiba di : Desa Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(.....................................................)
NIP. (.....................................................)
NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banjarsari Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
Kepala UPTD Puskesmas Banjarsari
(.....................................................)
[Link] Yudha Dodong Hudaya NIP.
NIP.19800728 201001 1 001