BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan
di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi,
antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.

Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas. Dengan adanya Undang Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara, serta Lagu Kebangsaan, dan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan, ketentuan dalam Pedoman Umum Tata Naskah Dinas tersebut perlu
disesuaikan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah

Puskesmas Balai Karangan yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008, Peraturan Menteri
Dalam Negeri, perlu disempurnakan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balai Karangan dimaksudkan

sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Balai
Karangan.
2. Tujuan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balai Karangan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan kegiatan.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di Puskesmas Balai Karangan;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
dinas.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balai Karangan ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan
keabsahan.
 4. Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam
satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara
cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan
distribusi.
6. Keamanan Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah
dinas; pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penanda tangan
naskah dinas; penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah dinas;
serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap
dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
6. Instansi pemerintah adalah kementerian, lembaga pemerintah
nonkementerian, sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri
dan lembaga lain, lembaga nonstruktural, serta pemerintah provinsi dan
kabupaten/kota.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
8. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
9. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan pemerintah daerah.
10. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
11. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
12. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
13. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
14. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
16. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
17. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
18. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.

19. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.

20. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

22. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.

23. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.

24. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

25. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.

26. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.

27. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
 28. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.

29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.

30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.

31. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.

33. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.

34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.

35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.

36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.

37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.

G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

a. Surat Edaran;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Perintah Tugas;
e. Surat Izin;
f. Undangan
g. Rekomendasi
h. Surat Kuasa;
i. Surat Panggilan;
j. Lembar Disposisi;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Berita Acara;
n. Memo;
o. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
p. Nota Dinas
q. Surat Perintah Perjalanan Dinas
r. Daftar Hadir pertemuan Rapat
s. Daftra Hadir
t. Notulen
u. Perbaikan kinerja pelayanan
v. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat /sasaran program/ kegiatan
 BAB II
FORMAT UMUM TATA NASKAH DINAS

A. Logo Naskah
Logo naskah yang digunakan di lingkungan Puskesmas balai karangan adalah
logo kabupaten sanggau hitam putih
Contoh 01 Logo Naskah

B. KOP Naskah Dinas

Kop dinas puskesmas balai karangan digunakan disemua naskah dinas yang
dikeluarkan secara resmi oleh pejabat yang berwenang. Format penulisan kop
dinas diatur sebagai berikut :
1. Tulisan nama pemerintahan daerah huruf KAPITAL arial 14
2. Tulisan nama puskesmas dengan huruf KAPITAL arial 18
3. Tulisan alamat puskesmas dengan huruf arial 7
4. Dibubuhkan 2 garis horizontal setelah tulisan alamat puskesmas

Contoh 02 Kop dinas Puskesmas balai karangan

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan. Ai . Gumis No. 4, Balai Karangan I, Kec. Sekayam, Email: pkmbalaikarangan@[Link], Kode pos: 78556.

A. Penomoran Naskah
Tanya pak barto.............
B. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

C. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara tulisan pada kop dinas adalah 1,15 spasi.
2. Jarak antara kop dinas dan judul adalah 3.0 spasi.
3. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah 1,5 spasi.
4. Jarak antara judul dan nomor adalah 1,0 spasi.
5. Jarak masing-masing baris adalah 1,5 spasi.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
D. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12,
sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

E. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab di tengah bawah dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor. Nomor
halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.

F. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yangbmemuat nama jabatan (misalnya, kepala puskesmas,
Kepala tata usaha, penanggung jawab program dan pelaksana program)
nama pejabat dan nomor induk pegawai (NIP).
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
 kalimat terakhir, dengan menggunakan huruf Arial ukuran 12 diikuti lokasi
pembuatan naskah dan tanggal pembuatan diatasnya.
2. Jika pejabat yang akan tanda tangan, pejabat dengan kedudukan paling
tinggi ditempatkan disebelah kiri bawah dan pejabat selanjutnya disebelah
kanan bawah setelah kalimat terakhir.
3. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
4. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
5. Nama jabatan dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas
ditulis dengan huruf kapital.
6. Jarak ruang tanda tangan antara nama jabatan dengan nama pejabat
sebayak 2 spasi.
Contoh 03 Ruang Tanda Tangan
Balai Karangan, 03 September 2016
Kepala Puskesmas Balai Karangan

S I L A S. L
NIP. 19620501 198307 1 001

G. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
2. tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan
angka Arab;
3. bulan ditulis lengkap;
4. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh 04 Tanggal Naskah

Balai Karangan, 31 Oktober 2012

H. Penentuan Batas/Ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
 penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah,
baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu
1. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas,
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar
agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak
berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
4. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

I. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam
 naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

J. Kertas
1. Naskah dinas menggunakan kertas jenis Folio (210x330mm) 80 gram.
2. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram.
3. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan
kualitas terbaik white bond.
K. Susunan Surat Dinas
1. Sampul/amplop Surat
Sampul/amplop surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi yang berfungsi sebagai wadah surat.
Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat
muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran
dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan
bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu
lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama
alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan
bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian
 atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan kedalam
sampul dengan bagian kepala surat menghadap kedepan kearah
penerima/pembaca surat.
Contoh 05 Cara Melipat Kertas

2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
b. tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma
dengan angka Arab;
c. bulan ditulis lengkap;
d. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh 06 Tanggal Surat

Balai Karangan, 31 Oktober 2012

3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
 identitas nama individu dan nama instansi.
Contoh 07 Alamat Surat

yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau

Di-
Sanggau

5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi
paragraf adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan,
atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 -2 spasi
di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang terkait.
8. Ketentuan Surat-Menyurat
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika
surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi,
untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju
tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan
mencantumkan kode surat ke pejabat yang dituju.
b. Alur Surat-Menyurat
 Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
L. Stempel Naskah Dinas
a. Bentuk
Stempel jabatan Kepala Puskesmas yang dimaksud berbentuk lingkaran.
b. Penggunaan
1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Kepala
Puskesmas Balai Karangan,
2. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
c. Kewenangan dan penyimpanan stempel
1. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah
dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan di
Puskesmas Balai Karangan.
2. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
3. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud ditetapkan dengan Keputusan kepala Puskesmas Balai
Karangan.

M. Format Surat Keputusan (SK)

1. Pengertian
Naskah Dinas Penetapan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
a. menetapkan/mengubah status kepegawaian personal/ keanggotaan
/material /peristiwa;
b. menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c. menetapkan pelimpahan wewenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2. Wewenang penetapan dan penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan
adalah pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang
dan tanggungjawab
3. susunan
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital.
2) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
5) judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
6) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.

b. Pembukaan
Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas hal-hal berikut :
1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakan ditengah margin;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan Bersama ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakan ditengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang :
a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Peraturan;
b) pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filisofis,
yuridis dan sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
c) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Peraturan
dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat, karena tidak
mencerminkan latar belakang pembuatannya;
d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
e) tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
c. Dasar Hukum yang diawali dengan kata Mengingat :
 1) dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Peraturan
Bersama;
2) Peraturan Perundang-Undangan yang digunakan sebagai dasar
hukum hanya Peraturan Perundang-Undangan yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi;
3) jika jumlah Peraturan Perundang-Undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan Peraturan Perundang-Undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya;
4) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan Peraturan Presiden
perlu dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
yang diletakkan diantara tandabaca kurung.
d. Diktum terdiri dari :
1) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
serta diletakan di tengah margin;
2) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
3) Untuk keperluan tertentu, keputusan rapat dilengkapi dengan salinan
dan eptikan seusai dengan pertauran perundang-undangan.
e. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali
dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan
seterusnya.
f. Kaki
Bagian ini terdiri dari :
1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
Keputusan;
2) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan yang, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
5) cap jabatan.
 4. Pengabsahan
a. Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum
digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu Keputusan telah
dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang
bertanggung jawab di bidang hukum atau administrasi umum atau
pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
b. Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama
jabatan, tanda tangan, nama pejabat penanda tangan, dan dibubuhi
nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.

5. Dokumentasi
Naskah asli dan salinan Keputusan yang diparaf disimpan sebagai arsip
pada Bagian Hukum dan Organisasi.

N. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah
Puskesmas yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai tata cara dan uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan,
di mana, dan oleh siapa dilakukan.
SOP administrasi puskesmas merupakan prosedur operasional
standar dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi puskesmas.
Ketentuan lebih lanjut tentang SOP administrasi puskesmas diatur dengan
peraturan perundang-undangan.

2. Tujuan Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk;
b) memudahkan pekerjaan;
c) memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional
Prosedur adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.

4. Susunan
a. Halaman Judul (Cover)
Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka
sebuah SOP. Halaman judul ini berisi informasi mengenai:
1) Judul SOP
2) Nama Unit Kerja
3) Tahun Pembuatan
4) Informasi lain yang diperlukan
Berikut adalah contoh halaman judul sebuah SOP
(form)

Logo/Lambang
Puskesmas

Judul Dokumen
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP AP
DEPUTI BIDANG :

Tahun
2015 Pembuatan

PUSKESMAS BALAI KARANGAN Alamat Instansi

JALAN AI GUMIS NO 04, BALAI
KARANGAN
b. Keputusan Pimpinan
Karena SOP merupakan pedoman bagi setiap pegawai, maka harus memiliki
kekuatan hukum. Dalam halaman selanjutnya setelah halaman judul, disajikan
keputusan Pimpinan tentang penetapan SOP.
c. Daftar Isi SOP
Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencarian informasi dan
menulis perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait.
d. Penjelasan Singkat Penggunaan
Sebagai sebuah manual, maka SOP memuat penjelasan bagaimana
membaca dan menggunakannya. Isi dari bagian ini antara lain
mencangkup:
1) Ruang lingkup, menjelaskan tujuan prosedur dibuat dan kebutuhan
organisasi.
2) Ringkasan, memuat ringkasan singkat mengenai prosedur yang dibuat.
e. Bagian Identitas
Bagian identitas dari unsur prosedur dalam SOP dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1) Logo instansi dan nomenklatur unit kerja pembuat.
2) Nomor SOP, diisi nomor prosedur yang di-SOP-kan Puskesmas (No
Komponen, Unit Kerja, Bagian, Nomor SOP)
3) Tanggal Pembuatan, diisi tanggal selesai dibuatnya SOP Puskesmas.
4) Tanggal Pengesahan, diisi tanggal pengesahan SOP oleh Pejabat yang
berwenang di Puskesmas, dan tanggal mulai diberlakukan SOP.
5) Tanggal Revisi, diisi tanggal SOP Puskesmas direvisi atau tanggal
rencana diperiksa kembali SOP yang bersangkutan.
6) Pengesahan oleh pejabat yang berwenang pada unit kerja. Item
pengesahan berisi jabatan yang berkompeten untuk mengesahkan
SOP.
7) Judul/Nama SOP, sesuai dengan prosedur yang sesuai dengan tugas
dan fungsi yang dimiliki.
8) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar prosedur yang dibuat menjadi SOP.
9) Kualifikasi Pelaksana, diisi memberikan penjelasan mengenai kualifikasi
pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada
prosedur yang distandarkan. SOP Administrasi dilakukan oleh lebih dari
satu pelaksana, oleh sebab itu maka kualifikasi yang dimaksud adalah
berupa kompetensi (keahlian dan ketrampilan) bersifat umum untuk
semua pelaksana dan bukan bersifat individu, yang diperlukan untuk
dapat melaksanakan SOP ini secara optimal.
10) Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan prosedur
yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan (SOP lain
yang terkait secara langsung dalam proses pelaksanaan kegiatan dan
menjadi bagian dari kegiatan tersebut).
11) Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan mengenai daftar
peralatan utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang
terkait secara langsung dengan prosedur yang di-SOP-kan.
12) Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang
terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Peringatan memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin
muncul dan berada di luar kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan, serta berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal
ini dijelaskan pula bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan.
 Umumnya menggunakan kata peringatan, yaitu jika/apabila-maka (if-
then) atau batas waktu (dead line) kegiatan harus sudah dilaksanakan.
13) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan
dicatat oleh setiap pegawai puskesmas yang berperan dalam
pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan. Pendataan dan
pencatatan akan menjadi dokumen yang memberikan informasi penting
mengenai apakah prosedur telah dijalankan dengan benar.

f. Bagian Flowchart
Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah
kegiatan/Prosedur secara berurutan dan sistematis dari prosedur yang
distandarkan, yang berisi:
1) Nomor, diisi nomor urut.
2) Uraian Prosedur, diisi tahapan kegiatan yang merupakan urutan logis
suatu proses kegiatan yang mana dimulai dari kegiatan dilakukan sampai
dengan kegiatan selesai. Biasanya menggunakan kalimat aktif dengan
awalan me-.
3) Pelaksana, merupakan pelaksana kegiatan. Simbol-simbol diagram alur
sesuai dengan proses yang dilakukan. Keterangan simbol sebagaimana
ditentukan pada daftar simbol. Pelaksana diisi dengan nama-nama
jabatan (Jabatan Fungsional Umum, Jabatan Fungsional Tertentu,
Jabatan Struktural) yang ada di unit kerja yang bersangkutan yang
melakukan proses kegiatan. Urutan penulisan jabatan dimulai dari
jabatan yang terlebih dahulu melakukan tahap kegiatan. Jika dalam SOP
tersebut terkait dengan unit lain, maka jabatan unit kerja lain diletakkan
setelah kolom jabatan di unit kerja yang bersangkutan.
4) Mutu Baku, beirisi persyaratan dan kelengkapan, waktu, output dan
keterangan. Agar SOP ini terkait dengan kinerja, maka setiap aktivitas
hendaknya mengidentifikasikan mutu baku tertentu, seperti : waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan persyaratan/kelengkapan yang
diperlukan (standard input) dan outputnya. Mutu baku ini akan menjadi
 alat kendali mutu sehingga produk akhirnya (end product) dari sebuah
proses telah memenuhi kualitas yang diharapkan, sebagaimana
ditetapkan dalam standar pelayanan. Untuk memudahkan dalam
pendokumentasian dan implementasi, sebaiknya SOP memiliki
kesamaan dalam unsur prosedur meskipun muatan dari unsur tersebut
akan berbeda sesuai dengan kebutuhan unit kerja. Norma waktu bias
dalam hitungan menit, jam, hari.

g. Format SOP
Format SOP Puskesmas yang dipersyaratkan dalam Kebijakan Reformasi
Birokrasi memiliki format yang telah distandarkan. Adapun format SOP
Puskesmas yang dipergunakan dalam Kebijakan Reformasi Birokrasi
adalah sebagai berikut :
1. Format Diagram Alir Bercabang (Branching Flowcharts)
Format yang dipergunakan dalam SOP adalah format diagram
alir bercabang (branching flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang
dipakai. Hal ini diasumsikan bahwa prosedur pelaksanaan tugas dan
fungsi instansi pemerintah termasuk di dalamnya Puskesmas memuat
kegiatan yang banyak (lebih dari sepuluh) dan memerlukan
pengambilan keputusan yang banyak. Oleh sebab itu untuk
menyamakan format maka seluruh prosedur pelaksanaan tugas dan
fungsi administrasi pemerintahan dibuat dalam bentuk diagram alir
bercabang (branching flowcharts) termasuk juga prosedur yang singkat
(sedikit, kurang dari sepuluh) dengan/atau tanpa pengambilan
keputusan.
2. Menggunakan hanya Lima Simbol Flowcharts
Simbol yang digunakan dalam SOP AP hanya terdiri dari 5 (lima) simbol,
yaitu: 4 (empat) simbol dasar flowcharts (Basic Symbol of Flowcharts)
dan 1 (satu) simbol penghubung ganti halaman (Off-Page Conector).
Kelima simbol yang dipergunakan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai
dan berakhir;

b. Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau

kegiatan eksekusi;

c. Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan

kegiatan pengambilan keputusan;

d. Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah

kegiatan (arah proses kegiatan);

e. Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan

hubungan antar simbol yang berbeda halaman.
Dasar penggunaan 5 (lima) simbol dalam penyusunan SOP
Puskesmas adalah:
a. SOP mendeskripsikan prosedur administratif, yaitu kegiatan-kegiatan
yang dilaksanakan oleh lebih dari satu pelaksana (jabatan) dan prosedur
yang bersifat teknis yang detail baik yang menyangkut urusan
administrasi maupun urusan teknis;
b. Hanya ada dua alternatif sifat kegiatan administrasi pemerintahan yaitu
kegiatan eksekusi (process) dan pengambilan keputusan (decision);
c. Simbol lain tidak dipergunakan disebabkan karena prosedur yang
dideskripsikan bersifat umum tidak rinci dan tidak bersifat teknis
disamping itu kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana kegiatan sudah
langsung operasional tidak bersifat teknikal (technical procedures) yang
berlaku pada peralatan (mesin);
d. Penulisan kegiatan dalam prosedur bersifat aktif (menggunakan kata
kerja tanpa subyek) dengan demikian banyak simbol yang tidak
dipergunakan, seperti: simbol pendokumentasian, simbol persiapan,
simbol penundaan, dan simbol lain yang sejenis;
 e. Penyusunan SOP Puskesmas ini hanya memberlakukan penulisan
flowcharts secara horizontal, artinya bahwa branching flowcharts
dituliskan secara vertikal sehingga hanya mengenal penyambungan
simbol yang menghubungkan antar halaman (simbol segilima/off-page
connector) dan tidak mengenal simbol lingkaran kecil penghubung
dalam satu halaman.
3. Pelaksana dipisahkan dari kegiatan
Penulisan pelaksana dalam SOP ini dipisahkan dari kegiatan. Oleh
karena itu untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dan
tumpang-tindih (overlapping) yang tidak efisien maka penulisan
kegiatan tidak disertai dengan pelaksana kegiatan (aktor) dan
dipisahkan dalam kolom pelaksana tersendiri. Dengan demikian
penulisan kegiatan menggunakan kata kerja aktif yang diikuti dengan
obyek dan keterangan seperti: menulis laporan; mendokumentasikan
surat pengaduan; mengumpulkan bahan rapat; mengirim surat
undangan kepada peserta; meneliti berkas, menandatangani draft surat
net, mengarsipkan dokumen. Penulisan pelaksana tidak diurutkan
secara hierarki tetapi didasarkan pada sekuen kegiatan sehingga
kegiatan selalu dimulai dari sisi kiri dan tidak ada kegiatan yang dimulai
dari tengah maupun sisi kanan dari matriks flowcharts.

h. Penomoran SOP
Penomoran SOP dengan urutan sebagai berikut.
1. Nomor surat sesuai aturan pemerintah daerah yang berlaku.
2. Singkatan/Akronim nama SKPD.
3. Singkatan/Akronim unit kerja.
4. Nomor SOP.
Contoh :
1) 445/PKM-BK/ADMEN/01

Kepala Puskesmas
Balai Karangan,

Nama Pemegang wewenang

NIP:
Contoh Format SOP :
 Nomor SOP 445/PKM-BK/ADMEN/01
Tanggal Pembuatan 02 Maret 2016
Tanggal Revisi -
Tanggal pengesahan 03 April 2016
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Balai Karangan

Nama SOP
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
Puskesmas Balai Karangan Audit Keuangan
Jl. Ai Gumis, No.4, Desa Balai Karangan, Kec. Sekayam , kode pos: 78556

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksana :

Perbub Sanggau No 3 Tahun 2015 Tentang 1. Mengerti, Memahami dan dapat bertanggung jawab dalam pengelolaan Keuangan
Pedoman Penyusunan Penyelenggaraan 2. Mengerti, Memahami manajemen Puskesmas terkait Program.
Pemerintah di Lingkungan Pemerintah Kab
Sanggau
SK NO 02/PMK-BK/II/2016 Tentang Penanggung
Jawab Program dan Uraian Tugas.
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
Sop Penilaian Kinerja Puskesmas 1. ATK
2. Komputer

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Audit keuangan ini harus dilakukan dengan teliti, hati-hati 1. BAP
dan transparan karena dapat mempengaruhi kinerja 2. Pengarsipan
petugas dan puskesmas dan dapat jatuh ketindakan pidana. 3. BKU
 Uraian Prosedur Pelaksana Mutu Baku
Bendahara
Persyaratan/ Kelengkapan Waktu Output Ket
Ka Pusk PKM
BKU 1 jam Berkas Keuangan
Buku Pajak siap
Buku Panjar
1. Menyiapkan berkas Keuangan

BKU 3 jam Hasil Audit

Buku Pajak
2. Melakukan Audit Keuangan Buku Panjar

BAP 20 menit Hasil BAP Audit

3. Membuat BAP hasil Audit

Hasil Audit, 2 hari Teranalisis dan

4. Menganalisis Hasil Audit Rencana Tindak Lanjut Rencana
Keuangan dan Membuat rencana Anggaran/Keuang
Tindak Lanjut. an

Kepala Puskesmas
Balai Karangan,

Nama Pemegang wewenang

NIP:
 BAB III
CONTOH FORMAT NASKAH DINAS

A. Surat Perintah Tugas

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR

Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................

NIP : .......................................................

Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................

NIP : .......................................................

Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

Ditetapkan di ..

pada tanggal ..

Kepala Puskesmas

NAMA
B. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Lembar ke : ..

Kode No : ...........................

Nomor : ...........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
 a. Instansi

b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :

pada tanggal :

Kepala Puskesmas,
 LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NAMA PEJABAT

SPPD No. : ..............................

Berangkat dari

(tempat kedudukan) : ..............................

Pada tanggal : ..............................

Ke : ..............................

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................

Kepala Pada tanggal : ..........................

Kepala

III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................

Kepala Pada tanggal : ........................

Kepala

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................

Kepala Pada tanggal : .........................

Kepala

V. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ..................................................

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS
 NAMA PEJABAT

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
C. SURAT KUASA

LAMBANG
KOP DINAS
DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT KUASA

Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................

b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ........................................................

b. Jabatan : ........................................................

c. NIP. : ........................................................|

Untuk :

............................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
D. Surat Panggilan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................ Yth. .....................................................

Sifat :............................. .....................................................

Lampiran : ............................

Hal : Panggilan. di -

........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..............................................., pada:

Hari : ....................................................................

Tanggal : ....................................................................

Pukul : ....................................................................

Tempat : ....................................................................

Menghadap

kepada : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

Untuk : ....................................................................

............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

E. Pengumuman

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NAMA

PENGUMUMAN

NOMOR :

TENTANG

..........................................................................

..........................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
...................................................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
...................................................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
...................................................................................................

Ditetapkan di .

pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
F. Surat Pengantar

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun.

Kepada,

Yth...............................................

..................................

di

..................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal .

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor telepon . . . . . . . . . .
G. Memo

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

MEMO

Dari : .........................................................................................

Kepada : ..........................................................................................

ISI : .........................................................................................
. ...............................................................................................
.......................................................

.................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.......................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS .

Tanda Tangan atau Paraf

H. Surat Edaran

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. .......................................
...........................

di -
.........................

SURAT EDARAN

NOMOR. .

TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................

.......................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

...........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................

Kepala Puskesmas Balai Karangan

NAMA
I. Surat Izin

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT IZIN ..

NOMOR ..

TENTANG

.................................................................
.................................................................

Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................

b. ....................................................................................
....................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ................................................................

Jabatan : ................................................................

Alamat : ................................................................

Untuk : ................................................................

Ditetapkan di
pada tanggal

Kepala Puskesmas Balai Karangan

NAMA
J. Nota Dinas

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NOTA DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................
__________________________________________________________________

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
.............................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
.............................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
.............................................................................

Kepala Puskesmas Balai Karangan,

NAMA PEJABAT

Pangkat

NIP.
K. Laporan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PERANGKAT DAERAH

LAPORAN

TENTANG

.............................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di
pada tanggal
Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
L. Berita Acara

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

BERITA ACARA
_______________

NOMOR :

Pada hari ini tanggal ........................................ kami masing-masing:

1. .......................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ............................................................. yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua......................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...................................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Balai Karangan

NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
M. Daftar hadir pertemuan rapat

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ...................................................................

Tanggal : ..........................................................................

Waktu : .......................................................................

Tempat : ................................................................

Acara : ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
N. Dafar hadir

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
O. Surat Keterangan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT KETERANGAN

NOMOR ..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................

b. Jabatan : ....................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
P. Surat Perintah

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT PERINTAH

NOMOR. .

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :

........................................................................................................
..................................................................................................................

........................................................................................................
..................................................................................................................

Ditetapkan di ..
pada tanggal ..

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Q. Surat Keterangan melaksanakan Tugas

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Yang diangkatberdasarkan Peraturan ............................. Nomor .........................

terhitung..............................................telah nyata menjalankan tugas sebagai
...........................................................di -..................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
R. Lembar Disposisi

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya .

Catatan :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan

Nama Pejabat
S. Notulen

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ..
2. Pembahasan : ...
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
T. Perbaikan Kinerja Pelayanan

KOP NASKAH DINAS

PUSKESMAS BALAI KARANGAN

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN

UKM : KIA

NO MASALAH ANALISIS SEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA TINDAK LANJUT KETERAN

MASALAH (PLAN) (DO) HASILNYA (ACTION GAN
(CHECK)
Cakupan K1 Kurang kesadaran 1. Sweeping Sweeping sudah Dari hasil sweeping Tiap tiga bulan sekali
dibawah 90 % bumil untuk dilakukan pada terjaring 10 bumil puskesmas
memeriksakan tanggaloleh menjadualkan kegiatan
Petugas tidak .... sweeping bumil. Susun
menepati SOP sweeping bumil
pelaksanaan untuk pemeriksaan
posyandu sesuai KIA
jadual

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NAMA NAMA
U. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat, Sasaran program/ kegiatan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

TANGGAPAN MENGENAI KELUHAN MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM/KEGIATAN

(UKM)

No Keluhan/Umpan Disampaikan Analisis masalah Rencana Tindak lanjut Hasil yang Monitoring dan Tanggapan
Balik melalui perbaikan keluhan dicapai evaluasi disampaikan
media melalui media

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NAMA NAMA
V. Undangan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................

Lampiran : .......................

Hal : Undangan di -

......................

...........................................................................................................
................................................................................................

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

...........................................................................................................
................................................................................................

Kepala Puskesmas ........

NAMA

Catatan :

1. .............................................
2. ..............................................
W. Rekomendasi

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PUSKESMAS BALAI KARANGAN

REKOMENDASI ...............................

NOMOR

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
...................................................................................................

a. .
.

b. .
.

.................................................................................................................................

............................................................................................................................................
...................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas ..

NAMA
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman tata naskah dinas Puskesmas Balai Karangan ini merupakan acuan bagi
Puskesmas BalaiKarangan dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas
sesuai dengan keperluan yang ada di puskesmas Balai Karangan