Scribd
Unggah
89 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antar fasilitas kesehatan di Kabupaten Bandung. Formulir ini berisi data pasien seperti nama, alamat, diagnosa, dan permintaan konsultasi atau penatalaksanaan lebih lanjut. Formulir umpan balik digunakan untuk memberikan saran penatalaksanaan selanjutnya setelah konsultasi.

Diunggah oleh

lindaalvionitap
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
89 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antar fasilitas kesehatan di Kabupaten Bandung. Formulir ini berisi data pasien seperti nama, alamat, diagnosa, dan permintaan konsultasi atau penatalaksanaan lebih lanjut. Formulir umpan balik digunakan untuk memberikan saran penatalaksanaan selanjutnya setelah konsultasi.

Diunggah oleh

lindaalvionitap
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@[Link]

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Pengirim :
Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :


Nama :
Alamat :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : L / P*
No. Rekam Medis :
Jaminan : Umum / BPJS / KTP / KK *
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk pasien tersebut. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP.

FORMULIR UMPAN BALIK

Kepada :

Berikut pasien atas :


Nama :
Usia : tahun
Diagnosis Klinis :
Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan* lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran yang dapat kami
berikan adalah sebagai berikut :





Atas Perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP.

*coret yang yidak perlu


*coret yang yidak perlu

Anda mungkin juga menyukai