Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Salah pemberian obat kepada pasien Ny. Ani S dua minggu yang lalu

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Iwan Setiawan, SKM..(Ketua Tim Mutu)

Anggota 1..Didik (Ketua Tim Mutu)

(pastikan semua area 2..Nawang (PJ UKP)
terkait terwakili)
3. Reza .(Ketua Tim Audit Internal)
4 dr. Yuni.( Ka TU)
5.

Petugas pencatat Dyah

(notulis)
3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

1 juni 2016 20 Juni 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Kamis, 2 Juni 2016 :

Tumpukan resep lebih dari 230
Petugas di unit farmasi : apoteker, 2 AA, dan dibantu oleh cleaning service
Penumpukan obat tidak ada LASA : Look alike, Sounds alike

b. Dokumen:

Dokter tidak menuliskan nama pasien dengan lengkap (disingkat)

Identitas pasien tidak lengkap (alamat, usia)
Cek resep : antrian banyak, minta bantuan tenaga cleaning service retno dan sulastri
rekam medis : Dokumen rujukan dari dr. Slamet THT sama-sama ditulis Ny. Ani S
Cek daftar kompetensi dan pendidikan untuk seluruh petugas di unit farmasi : bahwa bukan tupoksi cleaning service untuk
memberikan pelayanan pemberian obat
SOP farmasi : belum ada SOP farmasi
c. Wawancara :
Kepada apoteker : antrian banyak, sehingga minta bantuan tenaga cleaning service retno dan sulastri

Kepada AA : tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat racikan yang banyak

SULASTRI (Cleaning service) : seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga diminta oleh salah
satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.

Retno : diminta membantu farmasi karena pasien banyak, belum mendapatkan pelatihan obat

Dr. Slamet THT : meresepkan metilpred 5 mg 3x1 sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh ny. Ani Sutrisna dan menulis identitas
pasien dengan [Link] S

Dr. Puskesmas : menyalin resep dr. Slamet THT dengan identitas ny. Ani S

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kamis, 19 mei 2016

Kejadian Jam10 : ny. Ani

Sutrisna datang
dan periksa
Di didiagnosa
rhinitis
Diterapi metilpred
5 mg 3x1
Ditulis ny. Ani S

JAM 10.07 : ny. Ani

selesai diperiksa,
resep diberikan ke
pasien
Pasien
diinforasikan untuk
ke kasir dan ke
apotik

Jam 12 : petugas
farmasi menerima
no resep urutan
211 a.n ny. Ani s
Obat terbaca :
metilpred 5 mg

Petugas
mengambilkan
sesuai resep

Petugas
menyiapkan obat
sesuai urutan
antrian

Karena banyak
antrian pasien ,
saya memanggil
retno & sulastri
(cleaning service)

Jam 12.05 : retno

dan sulastri
dipanggil untuk
membantu di
farmasi

Jam 12.09 : retno

ditanya oleh
keluarga ny. Ani
untuk yang
 kesekian kalinya
kapan obat selesai
karena harus
masuk kerja jam
13.

Jam 12.15 : sulastri

dipanggil ke UGD
karena ada balita
jatuh terpleset
karena lantai
kamar mandi licin

Jam 12.15 : Retno

menyerahkan obat
atas nama ny. Ani S
nomor urut 211

Informasi tambahan

Good Practice (kalau Sudah ada nomor

ada) antrian untuk
pengambilan obat.
Pelaksana apotek
adalah apoteker
dan asisten
apoteker
Masalah Pelayanan Salah pemanggilan
pasien
Salah pemberian
resep
Petugas tidak
kompeten
Keterbatasan
 jumlah tenaga
pelayanan di
apotek

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

10.00 10.07 11.00 12.00 12.05 12.08 12.09 12.15
Dokter Memeriksa Pemeriksaan
Ny. Ani selesai, resep
Sutrisna diberikan
Apoteker Menerima Membaca dan Memanggil
resep ny. Ani menyiapkan retno dan
S obat sulastri
Retno Mulai Menerima Memberikan
bekerja di komplain obat kepada
farmasi utk Ny. Ani S
kesekian
kalinya
karena
obat blm
juga
dberikan
Sulastri Membersihkan
kamar mandi
Petugas Memanggil
UGD sulastri untuk
membersihkan
kamar mandi
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah Penjelasan
1. Salah pemanggilan pasien Dokter tidak menuliskan identitas dengan lengkap
2. terbatasnya tenaga Tenaga pelayanan farmasi hanya 2 orang ( apoter n AA )
3. Petugas yang tidak kompeten Clening servis ikut dalam membantu pelayanan farmasi dan
belum terlatih
4. Tidak ada informasi Pelayanan Belum tersedianya inormasi di apotek, kamar mandi, ruang
tunggu, precaution sign

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Salah pemanggilan pasien

Mengapa Karena penulisan pada resep tidak lengkap

Mengapa Karena tidak dilakukan reidentifikasi pasien

Mengapa Karena tidak SOP

Masalah Keterbatasan Tenaga

Mengapa Karena tidak dilakukan ABK

Mengapa Tidak ada Monitoring Kinerja oleh Kepala Tata Usaha

Mengapa Belum ada uraian tugas yang jelas dari Kepala Puskesmas

Masalah Petugas yang tidak kompeten

Mengapa Karena Keterbatasan Tenaga

Mengapa Karena tidak dilakukan ABK

Mengapa Tidak ada Monitoring Kinerja oleh Kepala Tata Usaha

Belum ada uraian tugas yang jelas dari Kepala Puskesmas

Masalah Tidak ada informasi Pelayanan

Mengapa Karena tidak Tim yang bertugasa dalam hal PMKP

Mengapa Karena belum terbentuknya Tim PMKP

Belum ada Kebijakan

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN

MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN SEBELUM TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
MENYERAHKAN RESEP DENGAN BENAR KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
Melakukan identifikasi pasien
di setiap unit pelayanan Tidak dilakukan identifikasi dengan benar Terjadi kesalahan penyerahan obat

Menulis resep dengan benar Menyingkat nama pasien Terjadi kesalahan pemberian obat
c. Analisis pertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebuta Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini da/dilakukan apa dampaknya

Sudah ada petugas yang kompeten Belum Pemberian obat dilakukan oleh petugas
cleaning service)

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Resep tidak
(Man) ditulis dg baik
(Material )
Tenaga tebatas Precaution sign

Terjadi kesalahan
pemberian obat di Pkm X
tenaga tidak
kepada Ny. Ani sehingga
kompeten
menyebabkan koma

(Method) : SOP,

ceroboh
 Pedoman, Kebijakan

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Budaya antri

kesehatan
Hari pasaran pasien menumpuk
(regulasi/peraturan
Hari pasaran lokasi puskesmas dekat pasar dan pabrik
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Kebijakan

manajemen

b). Kebijakan internal Pedoman

c). Prosedur (SOP) Tidak ada (masih draft)

d). Administrasi Penulisan identitas pasien yang tidak lengkap

e). Budaya keselamatan Belum dilakukan (petugas cleaning service memberikan obat)

f). Sumber daya manusia Petugas terbatas, kelelahan, beban kerja tinggi

g). Pendidikan/pelatihan/ Petugas yang memberikan obat Tidak kompeten

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Ruang farmasi sempit

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan Cara penataan obat yang tidak disesuaikan abjad

Tidak ada peralatan blender untuk puyer
Membungkus puyer secara manual

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi Tidak di lakukan

b). Konsistensi pelaksanaan Tidak konsisiten

tugas

c). Kepemimpinan dan TIDAK ADA monitoring

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Tidak tanggap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf
a). Kompetensi Sesuai

b). Stressor fisik Pasien banyak

c). Stressor mental Terburu-buru, panik (karena stressor dari keluarga pasien yang terburu-buru)

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP Tidak ada

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas Tidak sesuai

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Tergesa-gesa

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

 Komunikasi

a). Komunikasi lisan Tidak baik

b). Komunikasi tertulis Identitas pasien tidak ditulis dengan lengkap

6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan

Tenaga Usulan [Link] Kepala Puskesmas 1 minggu Surat usulan Bukti kirim
terbatas penambahan ke Dinas
tenaga farmasi Kesehatan

Tenaga tidak Usulan [Link] Kepala Puskesmas 1 minggu Surat usulan Bukti kirim
kompeten penambahan ke Dinas
tenaga farmasi Kesehatan

Tenaga Pembuatan Kepala Kepala Puskesmas 2 minggu Dokumen Dibakukannya

ceroboh kebijakan dan Puskesmas eksternal kebijakan dan
prosedur tentang prosedur
pelayanan obat pelayanan pelayanan obat
obat untuk puskesmas
X

Resep tidak Pembuatan Kepala Kepala Puskesmas 2 minggu Dokumen Dibakukannya

ditulis dengan kebijakan dan Puskesmas eksternal kebijakan dan
 baik prosedur tentang prosedur
pelayanan obat pelayanan pelayanan obat
obat untuk puskesmas
X

Precaution Sign Pengadaan [Link] Kepala Puskesmas 1 minggu Dana Terpasangnya

: harap sabar precaution sign precaution sign
menunggu obat

Belum ada SOP Perumusan SOP Petugas farmasi Kepala puskesmas 2 minggu Dokumen SOP baku
pelayanan obat pelayanan obat eksternal dan tentang
internal pelayanan obat

Pedoman Penyusunan Apoteker Kepala puskesmas 1 minggu Dokumen Pedoman

tentang pedoman eksternal dan pelayanan
pelayanan tentang internal kefarmasian
kefarmasian pelayanan
kefarmasian

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota