Scribd
Unggah
343 tayangan3 halaman

Analisis Kasus Koma Pasien Glikasid

Tim RCA melakukan analisis terhadap kasus pasien wanita 65 tahun yang mengalami koma selama 2 minggu setelah minum obat gliklazid yang salah. Faktor penyebabnya adalah kesalahan manusia dalam memberikan obat dan sistem pelayanan obat yang belum tertata dengan baik di puskesmas tersebut. Rencana solusinya adalah melengkapi dokumen SOP dan SK serta menambah petugas farmasi untuk mencegah terulangnya kasus

Diunggah oleh

sutiani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
343 tayangan3 halaman

Analisis Kasus Koma Pasien Glikasid

Tim RCA melakukan analisis terhadap kasus pasien wanita 65 tahun yang mengalami koma selama 2 minggu setelah minum obat gliklazid yang salah. Faktor penyebabnya adalah kesalahan manusia dalam memberikan obat dan sistem pelayanan obat yang belum tertata dengan baik di puskesmas tersebut. Rencana solusinya adalah melengkapi dokumen SOP dan SK serta menambah petugas farmasi untuk mencegah terulangnya kasus

Diunggah oleh

sutiani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SEVERITY ASSESMENT

IMPACT
PROBABILITY MINIMAL MINOR MAYOR MODERATE EKSTREM
1 2 3 4 5
FREQ 5
LIKELY 4 16
POSSIBLE 3
UNLIKELY 2
RARE 1 1

TUGAS ROOT CAUSE ANALYSIS (kelompok 1)

Analisis terhadap KTD: Ny. Ani Sutrisna 65 th koma setelah minum obat gliklasid 80 mg
3x1
Tim RCA:
Ketua : dr. Lukman
Anggota : dr. Hetty
dr. Sulasmi
dr. Renny
dr. Della

Diskripsi singkat kejadian:


Pasien Wanita Ny. Ani Sutrisna 65 th dg diagnosis Rinitis Alergi , mengalami koma
selama 2 minggu akibat minum obat gliklazid 80 mg sebanyak 3x sehari yang diberikan
oleh petugas CS yang membantu di tempat pelayan obat Puskesmas X pada tanggal 19
Mei 2016 pukul 12.15

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):


anak pasien terburu buru
Ada anak balita terpeleset di kamar mandi

Kronologi kejadian:
1. Kamis 19 Mei 2016 Ny. Ani Sutrisna, paisen rujukan balik dari THT dengan
diagnosis ke RA, berobat ke Puskesmas X dibuatkan resep prednisolon 5 mg 3x
sehari yang diresepkan dr. Slamet.
2. Pada hari yang sama ada 2 resep atas nama :
a. Ny. Ani. S 65 th dg diagnose RA: Prednisolon 5 mg 3x1
b. Ny. Ani S 70 th dg diagnose DM : Glikasid 80 mg 3x1
3. Di pelayanan obat, Retno (CS) menyiapkan dan keliru menyerahkan obat glikasid
80 mg (3x1) atas nama Ny Ani. S tanpa mengidentifikasi kembali resep yang
dibuatkan oleh dr. Slamet
4. Pasien pulang dengan membawa obat gliklasid 80 mg (3x1) , kemudian
mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU RSUD tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Human error :
1. Dokter tidak lengkap dalam menulis identitas pasien
2. Tidak dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan 5 B
(benar orang, obat, dosis, cara pemberian dan frekwensi)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:


Kondisi laten
1. Sistem tdk tertata :
a. SK dan SOP masih draft:
[Link] yang tidak kompeten menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian
obat.
[Link] lengkap pemberian identitas dalam penulisan resep
[Link] dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan
5 B (benar obat, orang, dosis, cara pemberian, dan frekwensi)
[Link] kerja yang tinggi (Pasien banyak, petugas pelayan obat terbatas)
[Link] waktu (Petugas pembantu pelayanan obat memberikan dan Anak
pasien terburu-buru).

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:
1. Melengkapi, menetapkan dan mensosialisasikan semua dokumen (SK dan SOP )
Puskesmas terkait pelayanan farmasi
2. Petugas kamar obat melakukan pengecekan minimal 2 identitas sebelum
pemberian obat
3. Analisa beban kerja dan uraian tugas petugas
4. Melakukan Monev secara rutin

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Melaporkan ke Kepala Puskesmas


2. Pembuatan SK dan SOP dalam pelayanan farmasi
3. Buat surat permohonn usulan penambahan tenaga farmasi

Pelaporan:

1. Membuat laporan ke Kepala Puskesmas


2. Membuat laporan ke Komisi Pengelola Resiko Kementerian Kesehatan RI

Anda mungkin juga menyukai