PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Raya Ngawi-Solo Km.09 [Link] [Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas Gemarang Nomor.188.4/023/404.102.05/2011 tentang
Jarak Tempuh Mobil Pusling / Ambulance pada Puskesmas Gemarang Kab. Ngawi
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Lilik SBR
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 09751009 200604 2 017
Jabatan : Perawat
1. Nama : Eko Nurdianto
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19771217 199903 1 002
Jabatan :
Untuk : Nama Pasien an. . . . . . . . . . .
NO. BPJS :..............
Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal :
Dokter Jaga Kepala Puskesmas Gemarang
RSI AT-TIN HUSADA Ngawi Kabupaten Ngawi
. Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Raya Ngawi-Solo Km.09 [Link] [Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas Gemarang Nomor.188.4/023/404.102.05/2011 tentang
Jarak Tempuh Mobil Pusling / Ambulance pada Puskesmas Gemarang Kab. Ngawi
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Erna Tri R
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19810222 200801 2 019
Jabatan : Perawat
1. Nama : Suwato
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I /III d
NIP : 19640715 198602 1 004
Jabatan :
Untuk : Nama Pasien an. . . . . . . . . . .
NO. BPJS :..............
Ke RSUD dr. Soeroto Ngawi
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal :
Dokter Jaga Kepala Puskesmas Gemarang
RSUD dr. Soeroto Ngawi Kabupaten Ngawi
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Raya Ngawi-Solo Km.09 [Link] [Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas Gemarang Nomor.188.4/023/404.102.05/2011 tentang
Jarak Tempuh Mobil Pusling / Ambulance pada Puskesmas Gemarang Kab. Ngawi
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Dwi Ratnasari
Pangkat/Gol : Pengatur / II D
NIP : 19811215 200701 2 011
Jabatan : Perawat
1. Nama : Sudiharta
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I /III d
NIP : 19651208 198608 1 001
Jabatan :
Untuk : Nama Pasien an. . . . . . . . . . .
NO. BPJS :..............
Ke RS WIDODO Ngawi
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal :
Dokter Jaga Kepala Puskesmas Gemarang
Ke RS WIDODO Ngawi Kabupaten Ngawi
. Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Raya Ngawi-Solo Km.09 [Link] [Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas Gemarang Nomor.188.4/023/404.102.05/2011 tentang
Jarak Tempuh Mobil Pusling / Ambulance pada Puskesmas Gemarang Kab. Ngawi
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Warsini
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
NIP : 19810311 200701 2 005
Jabatan : Perawat
1. Nama : Ahmad Fanai A
Pangkat/Gol : Penata / III c
NIP : 19740723 199403 1 002
Jabatan :
Untuk : Nama Pasien an. . . . . . . . . . .
NO. BPJS :..............
Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal :
Dokter Jaga Kepala Puskesmas Gemarang
RSI AT-TIN HUSADA Ngawi Kabupaten Ngawi
.. Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Raya Ngawi-Solo Km.09 [Link] [Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas Gemarang Nomor.188.4/023/404.102.05/2011 tentang
Jarak Tempuh Mobil Pusling / Ambulance pada Puskesmas Gemarang Kab. Ngawi
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Yenika Agustina
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I /II d
NIP : 19850817 201101 2 026
Jabatan : Perawat
1. Nama : Yuwono Karsanto
Pangkat/Gol : Penata / III c
NIP : 19731021 199503 1 003
Jabatan :
Untuk : Nama Pasien an. . . . . . . . . . .
NO. BPJS :..............
Ke RS WIDODO Ngawi
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal :
Dokter Jaga Kepala Puskesmas Gemarang
RS WIDODO Ngawi Kabupaten Ngawi
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gemarang
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut ......... / ......
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien a/n. . . . . . . . . . .
No. BPJS : . . . . . . . . . .
Ke RSUD Soeroto Ngawi
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Gemarang
b. Tempat tujuan Ke RSUD Soeroto Ngawi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat ..........
c. Tanggal harus kembali ..........
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal : ...........
Kepala Puskesmas Gemarang
Kabupaten Ngawi
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gemarang
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut ......... / ......
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien a/n. . . . . . . . . . .
No. BPJS : . . . . . . . . . .
Ke RS WIDODO Ngawi
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Gemarang
b. Tempat tujuan Ke RS WIDODO Ngawi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat ..........
c. Tanggal harus kembali ..........
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal : ...........
Kepala Puskesmas Gemarang
Kabupaten Ngawi
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ . . . . ./ 404.102.05/2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gemarang
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut ......... / ......
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien a/n. . . . . . . . . . .
No. BPJS : . . . . . . . . . .
Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Gemarang
b. Tempat tujuan Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat ..........
c. Tanggal harus kembali ..........
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Pusk. Gemarang
Pada Tanggal : ...........
Kepala Puskesmas Gemarang
Kabupaten Ngawi
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
I. Berangkat dari : Puskesmas Gemarang
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke : Ke RS WIDODO Ngawi
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
II. Tiba di : Ke RS WIDODO Ngawi Berangkat dari : Ke RS WIDODO Ngawi
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Gemarang
an. Kepala : Ke RS WIDODO Ngawi Pada Tanggal :
an. Kepala : Ke RS WIDODO Ngawi
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Gemarang
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013 NIP.19700315 200501 2 013
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK /
I / 1974 )
I. Berangkat dari : Puskesmas Gemarang
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke : Ke RSUD Soeroto Ngawi
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
II. Tiba di : Ke RSUD Soeroto Ngawi Berangkat dari : Ke RSUD Soeroto Ngawi
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Gemarang
an. Kepala : Ke RSUD Soeroto Ngawi Pada Tanggal :
an. Kepala : Ke RSUD Soeroto Ngawi
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Gemarang
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013 NIP.19700315 200501 2 013
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK /
I / 1974 )
I. Berangkat dari : Puskesmas Gemarang
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke : Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013
II. Tiba di : Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi Berangkat dari : Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Gemarang
an. Kepala : Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi Pada Tanggal :
an. Kepala : Ke RSI AT-TIN HUSADA Ngawi
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
. 30 Desember 1899
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Gemarang
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
Dr. Esti Retno Setyowati
NIP.19700315 200501 2 013 NIP.19700315 200501 2 013
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK /
I / 1974 )
SURAT KUASA
Yang berdanta tangan di bawah ini
Nama : [Link] HONG BING
Umur : 42 Tahun
No. KTP : 3521096509710001
Alamat : Perum Permata Rahayu AA.2
RT.08 RW.01 Beran Ngawi
Pekerjaan : Dokter
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini menerangkan dan memberi Kuasa kepada :
Nama : SRI SETYO CADHIKA WAHYUNI
Umur : 46 Tahun
No. KTP : 3521096605670004
Alamat : Ngronggi RT.02 RW.01 Grudo, Ngawi
Pekerjaan : PNS
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dalam hal ini Pihak Pertama memberikan Kuasa Khusus kepada Pihak Kedua dalam hal
pengurusan atau pengecekan/pemeriksaan saldo rekening dari Pihak Pertama.
Ngawi, . . . . . . . . . . . .. .
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
dr. LIEM HONG BING SRI SETYO CADHIKA WAHYUNI
KLAIM RAWAT INAP KLAIM RUJUKAN
JAMKESMAS JAMKESMAS
PUSKESMAS GEMARANG PUSKESMAS GEMARANG
BULAN OKTOBER 2013 BULAN JULI 2013
KLAIM RAWAT JALAN KLAIM RAWAT INAP
JAMKESMAS JAMKESMAS
PUSKESMAS GEMARANG PUSKESMAS GEMARANG
BULAN SEPTEMBER 2013 BULAN JUNI 2013
KLAIM RUJUKAN KLAIM RAWAT JALAN
JAMKESMAS JAMKESMAS
PUSKESMAS GEMARANG PUSKESMAS GEMARANG
BULAN OKTOBER 2013 BULAN NOPEMBER 2013
KLAIM RAWAT INAP KLAIM RUJUKAN
JAMKESMAS JAMKESMAS
PUSKESMAS GEMARANG PUSKESMAS GEMARANG
BULAN NOPEMBER 2013 BULAN NOPEMBER 2013
KLAIM RAWAT JALAN KLAIM RAWAT INAP
JAMKESMAS JAMKESMAS
PUSKESMAS GEMARANG PUSKESMAS GEMARANG
BULAN JULI 2013 BULAN JULI 2013